内科学教学课件：IDA缺铁性贫血

缺铁性贫血

IronDeficientAnemia(IDA)ContentsDefinitionEpidemiologyIronmetabolismPathogenesisClinicalmanifestationLaboratoryexaminationDiagnosisTreatmentPreventionPrognosisDefinition当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮铁耗尽(ID)，继之缺铁性红细胞生成(IDE)，最终引起缺铁性贫血(IDA)。IDA是铁缺乏症的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血的一种。Epidemiology最常见的贫血，全球约6-7亿患者，发展中国家多见，发达国家也不少，婴幼儿、育龄妇女发病率高。中老年人的贫血以缺铁性贫血最为常见，发生率约达到17％。Epidemiology（2）上海地区年发病率（%）

铁缺乏症

IDA6个月~2岁婴幼儿75.0~82.533.8~45.710~17岁青少年13.29.8妊娠3个月以上妇女66.719.3育龄妇女43.311.4Ironmetabolism人体内铁分为两部分：一是功能状态铁，包括血红蛋白铁（67%）、肌红蛋白铁（15%）、转铁蛋白铁、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁二是贮存铁，包括铁蛋白和含铁血黄素（男性约1000mg，女性约300～400mg)Ironmetabolism（2）正常人体内铁的总量约为3～5g：男性约50～55mg/kg，女性约35～40mg/kg。正常人每天造血约需20～25mg铁，正常人造血所需的铁主要来自衰老的红细胞。Ironmetabolism（3）维持体内铁平衡正常人需每天从食物中摄铁1～1.5mg，孕、乳妇2～4mg。动物食品铁吸收率（20%）高于植物食品（1～7%）。铁吸收的主要部位在十二指肠和空肠上段。Ironmetabolism（4）

胃酸氧化（铜蓝蛋白）

食物铁Fe2+Fe2+Fe3++转铁蛋白[Fe3++转铁蛋白]贮存（铁蛋白还原物质制造血红蛋白含铁血黄素）

铁代谢示意图原卟啉Ironmetabolism（5）人体每天排铁不超过1mg；主要通过肠粘膜脱落细胞随粪便排出;少量通过尿、汗液，哺乳期妇女还可通过乳汁排出。缺铁性贫血常见原因任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血

铁丢失过多

铁吸收不良铁需要量增加和/或摄入不足缺铁性贫血常见原因任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血

铁丢失过多

铁吸收不良铁需要量增加和/或摄入不足Pathogenesis（3）婴幼儿的喂养不当青少年的偏食和鼻出血月经期妇女的月经量过多多次妊娠、哺乳、宫内节育器营养不良、摄入蛋白质量特别是动物蛋白质不够反复献血某些病理因素：胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎、钩虫感染等Pathogenesy缺铁对铁代谢的影响缺铁对造血系统的影响缺铁对组织细胞代谢的影响皮肤粘膜等各系统负铁平衡缺铁

发病机制缺铁对铁代谢的影响：

贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）

血清铁、转铁蛋白饱和度减低总铁结合力增高红细胞内缺铁组织缺铁小细胞低色素性贫血（铁依赖酶活性降低:过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶等）血红蛋白合成减少

（1）贫血的一般表现

（2）原发病表现

（3）组织缺铁的表现：

精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖（pica）体力下降、疫力下降、易感染儿童生长发育迟缓、智力低下皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩

缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson征）毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩指（趾）甲变平、反甲、匙状甲

ClinicalmanifestationDiagnosisofIDA一、缺铁性贫血的诊断二、病因诊断由缺铁性贫血的症状、体征和相应的实验室检查共同诊断

实验室检查症状体征缺铁性贫血诊断原则症状1.贫血一般表现：早期可无症状，常见有乏力、心悸、疲倦、头晕、头痛、耳鸣、眼花等。2.组织缺铁表现：异食癖、吞咽困难、儿童神经系统异常或智力发育迟缓等。3.原发病的表现：胃肠道出血--黑便、月经量增多等。贫血貌：结膜、皮肤黏膜苍白口角炎反甲严重时，二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，出现贫血性心衰体征实验室检查一、血常规中度贫血，呈小细胞低色素√红细胞镜下形态典型小细胞低色素性贫血，（MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜320g/L）。二、骨髓象增生活跃，红系明显增生，以中晚幼红为主，有“老核幼浆”现象，骨髓铁染色可见细胞内铁减少或消失，细胞外铁缺如。血清铁SI<8.95umol/L(500ug/L)转铁蛋白饱和度TS<15%总铁结合力（TIBC）：>64.44umol/L(3600ug/L)血清转铁蛋白受体(sTfR)>8mg/L血清铁蛋白（SF）<12ug/L含铁血黄素颗粒0铁粒幼细胞<15%红细胞内卟啉代谢：FEP>0.9umol/L,FEP/Hb>4.5ug/gHb三、生化检查Diagnosisofdeficiencydisease1．ID：（1）血清铁蛋白<12μg/L；（2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消失，铁粒幼细胞少于15%；2．IDE：（1）符合ID的诊断标准；（2）血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；（3）FEP/Hb>4.5μg/gHb；3．IDA：（1）IDE的（1）+（2）+（3）；（2）小细胞低色素性贫血。IDIDEIDA贮铁减少贮铁减少铁代谢指标异常贮铁减少铁代谢指标异常小细胞低色素性贫血DiagnosisofIDA（张之南第三版）（1）小细胞低色素性贫血：男性<120g/L，女性<110g/L，MCV<80fL，MCHC<320g/L；红细胞形态可有明显低色素表现（2）有明确缺铁病因和临床表现（3）血清铁蛋白<12μg/L（4）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%（5）血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44umol/L（6）转铁蛋白饱和度<15%

（7）红细胞内游离原卟啉（FEP）>0.9μmol/L（50ug/dl）或FEP/Hb>4.5μg/gHb

（8）血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度>26.5nmol/L

（9）铁剂治疗有效符合（1）和（2）~（9）中任何两条以上可诊断为缺铁贫需要积极筛查和治疗原发病，以达到彻底根治IDA；有时病因比贫血本身更为严重。病因诊断---擒贼先擒王只有明确病因，IDA才可能根治。Differentialdiagnosis1.铁粒幼细胞性贫血（遗传或不明原因导致的铁利用障碍性贫血）2.地中海贫血（有家族史、溶血表现，血片中可见较多的靶形红细胞，珠蛋白肽链合成数量异常）3.慢性病贫血（慢性炎症、感染或肿瘤引起的铁代谢异常性贫血）4.转铁蛋白缺乏症（常染色体隐性遗传或继发于严重肝病、肿瘤）疾病血清铁铁蛋白转铁蛋白饱和度TIBC骨髓可染铁缺铁性贫血减低减低减低增高减低铁粒幼细胞贫血正常或增高增高增高不低增多（环形铁粒幼细胞）地中海贫血不低且常增高不低且常增高不低且常增高不低不低且常增高慢性病贫血减低增高减低减低含铁血黄素增高转铁蛋白缺乏症明显减低明显减低明显减低明显减低鉴别要点Treatment治疗原则根除病因补足贮铁（一）病因治疗尽可能除去引起缺铁性贫血的原因。（二）补铁治疗补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，并补充体内铁的贮存量至正常水平口服铁剂：首选注射铁剂：

1.口服铁剂（1）有无机铁和有机铁两类无机铁：硫酸亚铁0.3gtid；有机铁：富马酸亚铁、右旋糖酐铁、多糖铁胶囊等（2）口服铁剂的注意事项铁剂宜在餐后服用，可减少胃肠道副作用；谷类、乳类、茶等抑制铁的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁的吸收；（3）铁剂治疗的反应口服铁剂有效的表现首先是外周血网织红细胞的升高；高峰在开始服药后5-10天；2周后血红蛋白值开始上升。（4）停药指征：铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4-6个月以补足贮存铁或在铁蛋白正常后停药。口服补铁后如无反应，应考虑诊断有误，所患贫血不是缺铁性贫血；患者未按医嘱服药；出血尚未得到纠正，因出血丢失的铁超过了补充的铁；同时伴发感染、炎症、恶性肿瘤、肝病或肾病等，干扰了骨髓对铁的利用；胃肠道疾病或所用的铁剂不能在胃肠道很好的溶解，影响了铁的吸收；腹泻、肠蠕动过速或胃肠道解剖部位异常影响了铁的吸收；假药或过期药品。

2.注射铁剂（1）适应证①胃肠道对铁的吸收有障碍②口服铁剂后使原有胃肠道疾病症状加重③口服铁剂虽经减量但仍有严重胃肠道反应④不易控制的慢性失血，估计失铁量超过了肠道能吸收的铁量⑤妊娠晚期伴有严重的缺铁贫，急需改善铁的供应情况者（2）用法补铁总量=【需达到的血红蛋白浓度—患者血红蛋白浓度】×体重（kg）×0.33最常用的铁注射剂为右旋糖酐铁，首次第一天肌注50mg，若无反应，以后每日或隔日可用100mg，直至总需量。深部肌肉注射（