全血细胞减少鉴诊

1全血细胞降低症

判别诊疗

全血细胞减少鉴诊第1页全血细胞降低（pancytopenia）并非特发于某一个单一疾病，而是各种疾病所造成一个周围血象改变。它是指外周血中血液有形成份——红细胞/血红蛋白、血小板、白细胞记数连续低于正常值。全血细胞降低疾病，可发生于血液系统疾病；也可发生于非造血系统疾病；而一些药品副作用及一些化学、生物毒素所造成全血细胞降低亦可见于文件报道。尽管引发全血细胞降低疾病种类繁多，但就其致病机理来说，还是有规律可循。2全血细胞减少鉴诊第2页3外周血：WBC＜4.0×109/LHb＜100g/LPlt＜100×109/L非一独立疾病而是一组高度异质性疾病，但有共同表现全血细胞降低症全血细胞减少鉴诊第3页4第一部分

全血细胞降低症病因分类全血细胞减少鉴诊第4页5分类按照病理生理不一样分为1.骨髓造血机能衰竭。2.骨髓无效造血。3.骨髓造血干细胞异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功效造成正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨髓，造成正常细胞增生受抑4.造血原料缺乏。5.血细胞破坏增多。全血细胞减少鉴诊第5页1、引发骨髓造血机能衰竭原因从大致上可分为因基因缺点所致造血干细胞诱导缺点及造血干细胞破坏、骨髓间质微环境衰竭、造血细胞生长因子生成或释放异常毒素及体内各种异常分泌激素和药品对骨髓造血直接抑制和骨髓结构破坏。6全血细胞减少鉴诊第6页表现为外周血三系降低，网织红细胞绝对值显著减低；骨髓增生低下，粒系、红系增生低下，淋巴细胞百分比相对增高，非造血细胞易见，巨核细胞显著降低，骨髓小粒造血细胞降低，骨髓活检以脂肪细胞为主，造血细胞降低。全血细胞减少鉴诊第7页①

干/祖细胞量或/和质异常再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包含范可尼贫血、家族性增生低下性贫血（Estren—Dameshek性）及胰腺功效不全性AA（Shwachman—Diamond综合征）。取得性AA。②骨髓基质细胞受损

：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎、射线均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，造成贫血及血细胞降低。8全血细胞减少鉴诊第8页③造血调控因子水平异常

：肾功效不全、垂体/或甲状腺功效低下、肝病等均可因产生Epo不足而造成贫血。肿瘤性疾病或一些病毒感染会诱导机体产生较多炎性因子等造血负调控因子也会造成贫血，在慢性肾功效衰竭性贫血中，即使EPO缺乏本身就能解释贫血发展，但人们认为尿毒症毒素也可损害红细胞生成过程，而且对贫血发展也起一定作用。尤其是精胺，当给予中毒剂量精胺时，人们发觉其不但仅抑制红细胞生成，而且抑制全部细胞成份，从而造成全血细胞降低。甲状旁腺激素，能够经过诱导骨髓纤维化而引发普通骨髓抑制，最终造成全血细胞降低。④而许多抗肿瘤药品亦可造成骨髓造血机能衰竭,9全血细胞减少鉴诊第9页在严重感染、本身免疫性溶血性贫血等患者中，部分患者会出现急性造血功效停滞，这种造血功效衰竭往往是一过性。另外，戈谢病和尼曼皮克病能够因为巨噬细胞内大量代谢物质（葡萄糖脑苷酯和鞘磷酯、胆固醇）异常储积，造成骨髓内这类异常巨噬细胞在骨髓内大量沉积，进而破坏骨髓结构，出现外周血全血细胞降低症状。10全血细胞减少鉴诊第10页2、骨髓无效造血:实际上,骨髓无效造血究其原因来说亦是骨髓造血干细胞异常克隆增生。只不过,它这种异常克隆增生程度较轻,未到达抑制了骨髓正常造血功效地步,它起源主要是一个异常克隆增生造血干细胞,这种异常克隆造血干细胞能够造成造血细胞及其前体细胞性质异常,所以,无效造血定义主要是指骨髓前体细胞成熟存在缺点，经典MDS。11全血细胞减少鉴诊第11页3、骨髓造血干细胞异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功效造成正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨髓，造成正常细胞增生受抑。12全血细胞减少鉴诊第12页良性克隆增殖性：PNH恶性克隆增殖性：AL淋巴瘤骨髓浸润毛细胞白血病（HCL）多发性骨髓瘤（MM）

恶性肿瘤骨髓转移恶性肿瘤骨髓转移引发13全血细胞减少鉴诊第13页4、造血原料缺乏所致全血细胞降低：通常在临床上，造血原料多指参加DNA合成叶酸，钴胺素（维生素B12），当缺乏铁或者叶酸，钴胺素时，会造成DNA合成障碍，而造成贫血。14全血细胞减少鉴诊第14页5.血细胞破坏：血细胞破坏，亦是造成全血细胞降低一个主要机制，其破坏场所可分为髓内和髓外。也可分为免疫性，因机体产生血细胞抗体而引发血细胞破坏出现全血细胞降低，有Evans综合征、SLE、TTP及其它免疫性全血细胞降低。非免疫性有脾亢。15全血细胞减少鉴诊第15页⑴发生于骨髓内血细胞被破坏，本身抗体能够直接激活补体引发原位溶解骨髓细胞。或可能由代谢、炎症或肿瘤引发，如噬血细胞综合征⑵发生于骨髓外血细胞被破坏：脾功效亢进。和全血细胞降低一样，脾功效亢进并不是一个疾病，而是各种疾病发生发展阶段中某一个症状：即脾肿大，脾功效亢进，原因可能为a.感染可见于败血症、EBV、HIV等；b.充血性脾肿大由门脉高压引发，也常合并脾功效亢进，如肝硬变、肝豆状核变性等；c.慢性溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等；d.本身免疫性疾病；e.溶酶体贮积病等16全血细胞减少鉴诊第16页6．其它非血液系统疾病所造成全血细胞降低：一些非血液系统疾病亦可造成类似症状：如各种急慢性肝病、感染、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病、药品等。这些病种类繁多、临床症状可轻可重、能够是一过性、或者为连续性、但都和上述五种机制相关。往往均伴有原发病，而血液系统改变相对来说，比之原发病，并不显得突出。他们或经过产生各种细胞因子或毒素直接抑制骨髓造血，或经过浸润骨髓破坏骨髓正常造血，或经过免疫机制抑制骨髓，或继发脾肿大、脾功效亢进而造成血细胞破坏。17全血细胞减少鉴诊第17页18全血细胞降低在不一样血液病中分布

再生障碍性贫血(AA)40.3

急性白血病(AL)13.6

骨髓增生异常综合症(MDS)13.1

骨髓纤维化（MF）12.0

巨幼细胞性贫血(MA)7.6

脾功效亢进7.2

缺铁性贫血(IDA)5.1

恶性组织细胞病(MH)5.0

特发性血小板降低性紫癜(ITP)4.3阵发性血红蛋白尿(PNH)2.5

疾病百分比%全血细胞减少鉴诊第18页19第二部分

诊疗

全血细胞减少鉴诊第19页20要想在如此多可能造成外周血全血细胞降低疾病中，给予患者正确诊疗和治疗，注意问询病史：患者既往史：肝病等，用药史，感染表现，还应注意免疫性疾病表现，消耗表现、尿色等详细体格检验：黄疸、淋巴结、肝脾等必要试验室检验亦是至关主要。全血细胞减少鉴诊第20页211、血细胞计数，网织红细胞计数，外周血涂片检验，注意红细胞MCV、MCH、MCHC。

2、血清EPO3、红细胞叶酸水平及血清维生素B12检测血清铁蛋白、血清铁，总铁结协力全血细胞减少鉴诊第21页224、骨髓穿刺：骨髓穿刺主要性，对于全血细胞病因诊疗是毋庸质疑。它意义在于：①明确骨髓增生情况②明确骨髓细胞形态有没有异常③明确有没有造血原料缺乏④明确骨髓结构有没有异常。5、骨髓活检：骨髓活检在多数情况下，可作为骨髓穿刺补充性检验，甚至能够优于骨髓穿刺，在一些点、灶性骨髓改变中，骨髓穿刺往往因穿刺细胞数量过少而未能正确反应出这种骨髓改变改变和程度，而骨髓活检则能够填补骨髓穿刺这一缺点。比如在各种肿瘤骨髓浸润、组织细胞增殖性疾病、浆细胞增生病、慢性再障中，骨髓活检正确率要高于骨髓活检。全血细胞减少鉴诊第22页236、免疫学检验：Coomb试验，抗核抗体，风湿三项，免2，24小时尿蛋白定量等7、感染相关检验，乙肝、丙肝，HIV等，注意布病、流出等8、肿瘤检验：肿瘤标识物9、影像学检验：胸部CT,肝胆脾情况。全血细胞减少鉴诊第23页全血细胞降低有明确提醒（脾亢、SLE、肿瘤、感染等）无明确疾病提醒外周血涂片检验病史、体检、相关检验诊疗不明确明确诊疗有幼稚细胞无幼稚细胞骨髓涂片及活检骨髓涂片及活检诊疗明确（AL、HCL、MF等）诊疗不明确怀疑（PNH\）诊疗明确（AL、MDS、AA、HCL、急性造血功效停滞）相关特殊检验CD55/CD59/铁蛋白/叶酸/vitB12诊疗明确（PNH、巨幼贫）诊疗不明确重复骨髓涂片及活检，进行遗传学、分子生物学、免疫学检验诊疗明确（AL、MDS、AA等）诊疗不明确诊疗性治疗（CSA观察2-3个月）全血细胞减少鉴诊第24页全血细胞降低骨髓增生减低骨髓增生活跃AA、MF、肿瘤胸骨穿刺、活检血液肿瘤溶血检验Ham试验CD55、CD59病态造血或巨幼样变MDSAIHA染色体感染性疾病肿瘤筛选Coombs’试验AA-PNH观察８周本身抗体肿瘤筛选骨髓干细胞疾病病毒、药品CTD肿瘤性疾病AA、MDS本身抗体CTD叶酸B12MA肿瘤性疾病病原学检验全血细胞减少鉴诊第25页注意：①全方面评价造血功效

不要单纯地看到血小板、血红蛋白、白细胞数量降低和髂骨增生减低，同时注意Ret、ANC百分比和胸骨造血功效情况。②全方面分析患者临床