心律失常专题知识专家讲座

内容实在太多

全貌、关键点尽力而为！

心律失常专题知识专家讲座第1页基本概念定义：心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序异常。常见种类：（略）发生原理：

冲动形成异常，自律性增高、减慢，触发活动；冲动传导异常，折返，阻滞；心律失常专题知识专家讲座第2页诊疗与病史诊疗：

心电图、动态心电图、运动心电图、食管心电图、电生理检验等基础疾病：

病史、体检心室晚电位、心脏超声心律失常专题知识专家讲座第3页分类迟缓心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等快速心律失常（包含早搏）：窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室交界区期前收缩、与房室交界区相关折返性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等心律失常专题知识专家讲座第4页迟缓心律失常治疗对策心律失常专题知识专家讲座第5页迟缓心律失常处理步骤（一）停用相关药品

抗心律失常药品、洋地黄类药品（二）药品

阿托品、异丙肾上腺素等（只适合短期使用）（三）起搏器

症状性心动过缓长久治疗（排除/治疗基础心脏病以及其它系统疾病，如甲状腺功效减退、阻塞性黄胆、颅内疾病等）

心律失常专题知识专家讲座第6页起搏器发展过程电刺激使尸体心脏复跳18电脉冲发生器1932年体外起搏1952年食管内起搏1957年经静脉心内膜起搏1958年心房（P波）同时起搏1963年心室（R波）同时起搏1966年房室次序（双腔生理）起搏1969年房室全能（DDD）起搏1977年频率适应型（体动、加速度、通气量）起搏1980年植入式自动复律除颤器（ICD）

1980年心律失常专题知识专家讲座第7页起搏器植入步骤局部麻醉锁骨下静脉穿刺，留置导引钢丝切开皮肤和皮下组织，作皮下囊袋透视下放置电极至对应心腔测试电极起搏阈值、R/P波幅度等连接起搏器，并置入囊袋缝合皮肤心律失常专题知识专家讲座第8页快速心律失常治疗对策心律失常专题知识专家讲座第9页快速心律失常治疗方法药品电复律经导管射频消融经胸手术植入式自动复律除颤器（ICD）方法越多，良策越少！心律失常专题知识专家讲座第10页抗心律失常药品分类与作用分类：

I类（快钠通道阻断）；II类（β受体阻滞剂）；III类（钾通道阻断、复极延长、β阻断）；IV类（钙通道拮抗剂）；洋地黄；其它。作用部位：心房肌（Ic、III、IV）心室肌（Ia、Ib、Ic、III、IV）窦房结（II、洋地黄）房室结（II、IV、洋地黄）心律失常专题知识专家讲座第11页抗心律失常药品副作用负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用

胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功效异常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I类抗心律失常药品（奎尼丁）心律失常专题知识专家讲座第12页快速心律失常治疗对策

—抗心律失常药品适应症心律失常造成与心律失常直接相关临床症状，影响病人生活质量（qualityoflife,QOL)和工作能力心律失常存在直接或潜在造成或增加猝死(suddencardiacdeath,SCD)风险心律失常专题知识专家讲座第13页快速心律失常治疗对策

—经导管射频消融适应证药品治疗无效或不愿接收长久药品治疗预激综合症，房室折返性心动过速房室结双径路，房室结折返性心动过速心房扑动（除外真不经典心房扑动）特发性室性心动过速部分：房性心动过速、继发性室性心动过速、心房颤动心律失常专题知识专家讲座第14页快速心律失常治疗对策

—手术适应证瓣膜置换术同时进行房颤迷宫术先天性心脏病手术同时进行旁道阻断术（如Ebstein畸形合并右侧旁道）心律失常专题知识专家讲座第15页快速心律失常治疗对策

—ICD适应证恶性或致命性室性心律失常有猝死病史快速室性心动过速伴有晕厥史Brugada综合征等心律失常专题知识专家讲座第16页室性心律失常治疗对策心律失常专题知识专家讲座第17页室性心律失常危险度分层（1）

Lown分级依据室性早搏（室性心动过速）频度（频发、偶发）及复杂程度（多形、多源、RonT等），对室性心律失常进行危险度分层、预后判断和治疗指导。室性早搏是心室颤动前兆；室性早搏越多越复杂，后果越严重；室性早搏得到有效控制，预后就会改进。心律失常专题知识专家讲座第18页CAST与致心律失常作用心律失常抑制试验（CAST）1989年，美国I类抗心律失常药品心肌梗死后室性早搏和非连续性室速显著增加病人猝死和死亡率评定药品获益与风险比率心律失常专题知识专家讲座第19页室性心律失常危险度分层（2）偶发、频发、“复杂”室性早搏和无症状非连续性室速，普通随年纪增加而增多，随心脏病严重程度加重而增多。这些病例多没有独立预后意义，但可能是心脏病早期表现；有症状连续性室速，通常为严重心脏病标识，而并非是早先存在“复杂性”室性心律失常后果；室颤，多为与先前存在室性心律失常无关电意外事件，但可由一次连续性室速恶化而来。心律失常专题知识专家讲座第20页室性心律失常危险度分层（3）良性室性心律失常主要指是无器质性心脏病室性早搏或非连续性室速。有预后意义室性心律失常主要是指器质性心脏病患者室性早搏或非连续性室速。恶性或致命性室性心律失常主要是指有血流动力学改变连续性室速和室颤，病人多有明确器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。心律失常专题知识专家讲座第21页室性心律失常治疗对策（1）良性室性心律失常这类病人多无心律失常直接相关症状，无须使用抗心律失常药品，更不应行射频导管消融，而应充分向病人说明预后良好，解除其心理担心。如确有与心律失常直接相关症状，也应在对病人做解释工作基础上首选β阻滞剂，也可专心律平、慢心律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应药品，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜重复作动态心电图。心律失常专题知识专家讲座第22页室性心律失常治疗对策（2）有预后意义室性心律失常

主动治疗基础心脏病防止使用I类抗心律失常药品急性左心衰竭病人，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因；慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管担心素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和β阻滞剂；心律失常专题知识专家讲座第23页室性心律失常治疗对策（2）有预后意义室性心律失常急性心肌梗死病人，a）早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；

b）对于造成血流动力学不稳定频发室早或非连续性室速，可暂时静脉应用利多卡因；c）溶栓和直接PTCA使梗死相关血管开通时出现室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，普通无须使用抗心律失常药品；陈旧性心肌梗死病人，主要使用阿司匹林、β阻滞剂、“他汀类”降脂药，有左心功效不全者使用血管担心素转换酶抑制剂，对左室射血分数显著降低，或严重心力衰竭频发非连续性室速病人能够使用胺碘酮。心律失常专题知识专家讲座第24页室性心律失常治疗对策（3）恶性室性心律失常一级预防：主要寻找和确定预测恶性心律失常临床指标（二十四小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等）。抗心律失常药品在一级预防中地位不明确。二级预防：主要针对发生于无急性冠心病事件时室颤，或血流动力学不稳定室速/室颤生存者。大量临床试验表明，治疗恶性室性心律失常病人首选ICD，抗心律失常药品疗效总来说不可靠。心律失常专题知识专家讲座第25页室性心律失常治疗对策（3）恶性室性心律失常I类抗心律失常药品，不改进病人预后，且显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险。II类抗心律失常药品，即β阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和总死亡率唯一抗心律失常药品，为恶性室性心律失常一级预防首选药品。用于先天性长QT间期综合征病人尖端扭转性室速或室颤，或与起搏联合使用。IV类抗心律失常药品，维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期短室性早搏起始多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道室速。心律失常专题知识专家讲座第26页室性心律失常治疗对策（3）恶性室性心律失常III类抗心律失常药品，胺碘酮可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险，但对全部原因死亡降低不显著，临床试验结果表明，胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够降低心肌梗死后（不论是否有室性早搏或左心功效不全）和慢性心力衰竭病人猝死风险抗心律失常药品。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接收ICD恶性室性心律失常二级预防药品，或与ICD联合使用。普通多考虑以胺碘酮为根本，索他洛尔为辅助选药标准。对心功效差老年病人首选胺碘酮，心功效好年轻病人可用索他洛尔。心律失常专题知识专家讲座第27页室性心律失常治疗对策（3）恶性室性心律失常室性心动过速复律特发性室速：异搏定、心律平、利多卡因、胺碘酮等；急性心肌梗死伴室速：利多卡因、胺碘酮；急性左心衰伴室速：胺碘酮、电复律；室速伴血流动力学不稳定或药品无效：电复律。心律失常专题知识专家讲座第28页快速心律失常治疗对策（4）小结无基础心脏疾病；有基础心脏疾病血流动力学稳定；血流动力学不稳定药品治疗；非药品治疗能够根治；不能根治心律失常专题知识专家讲座第29页室上性心动过速终止刺激迷走神经药品

异搏定（首选，尤其老年人、合并高血压）

ATP西地兰（合并心功效不全）心律平电复律（合并血流动力学不稳定）心律失常专题知识专家讲座第30页房性心动过速处理病因治疗

基础心脏病、电解质紊乱减慢心室率

β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（非常二氢吡啶类）、洋地黄复律心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）

心律失常专题知识专家讲座第31页心房扑动处理复律

药品：心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）电复律（血流动力学不稳定）：最安全减慢心室率

洋地黄、钙通道拮抗剂（非二氢吡啶类）、β受体阻滞剂心律失常专题知识专家讲座第32页惯用方法特点美托洛尔——改进预后心律平——“万能药”胺碘酮——不影响心功效电复律——最安全有效心律失常专题知识专家讲座第33页心房颤动治疗对策心律失常专题知识专家讲座第34页房颤病因衰老现象：高龄后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏术后综合征、心房侵润性疾病、酒精性心脏病、心包炎、心肌炎、心房肿瘤、心脏外伤先天疾病：房间隔缺损、Ebstein’畸形、原发性右房扩张症其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱房颤对策心律失常专题知识专家讲座第35页房颤发病机制确切机制不明多子波折返（multiplewaveletsreentry）机制：≥4~6个子波→房颤维持（心房面积/子波波长）1、心房肌有效不应期（EPR）缩短→子波波长（传导速度×EPR）缩短2、心房肌不应期频率适应性降低3、心房扩大

房颤心房肌电重构（electricremodeling）：

房颤→Ito和ICa-L降低→动作电位时程缩短→EPR缩短→（begets）房颤：阵发性→连续性→永久性

房颤对策心律失常专题知识专家讲座第36页房颤分类（一）按发生机制：原发性房颤—单个房早触发（多为阵发性）继发性房颤—继发于其它房性心律失常按自主神经影响：迷走型房颤—好发于迷走神经兴奋时肾上腺素型房颤—好发于交感神经兴奋时按基础心脏病：

特发性（孤立性）房颤—未发觉基础心脏病病理性房颤—证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）房颤对策心律失常专题知识专家讲座第37页房颤分类（二）按临床发作特点（3P分类）：阵发性（paroxysmal）：＜2~7天，常可自行转复连续性（

persistent）：≥2~7天，需药品或电转复永久性（

permanent）：无法恢复窦性心律房颤对策心律失常专题知识专家讲座第38页房颤治疗必要性房颤引发：1、症状（疲劳、心悸、气短、焦虑等）2、心功效下降（约30%）→运动耐量下降、心衰3、心动过速性心肌病4、恶性心律失常5、心肌供血不足6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中19%）

生活质量↓死亡率↑房颤对策心律失常专题知识专家讲座第39页房颤治疗关键点治疗病因和祛除诱因

酒精、药品老年人房颤—甲亢高血压—常见原因；控制血压→预防发作转复和维持窦律控制心室率预防血栓栓塞房颤对策心律失常专题知识专家讲座第40页临床处理对策（一）阵发性房颤发作期：控制心室率/复律？发作频率、连续时间、症状非发作期：药品预防复发？发作频度、连续时间、症状、药品副作用、窦房结功效。连续性房颤复律+AAD；不复律：控制心室率+抗凝？永久性房颤控制心室率+抗凝房颤对策心律失常专题知识专家讲座第41页临床处理对策（二）1、获取信息：症状、体征（血流动力学）、心功效（运动耐量）；

ECG、Holter、UCG、血钾；房颤史：病程、发作频度、连续时间、用药（抗凝）；病史：基础心脏病史、高血压、糖尿病、脑卒中史；2、分类（3P）3、对策：a）住院？（症状重、需抗凝、高危）

b）转复？预防复发？

c）维持心室率？

d）抗凝？

e）非药品伎俩？房颤对策心律失常专题知识专家讲座第42页房颤转复（复律）必要性：1、改进症状、纠正血流动力学紊乱；2、防止永久性房颤。适应证：（a）病程＜1年；（b）祛除病因后仍有房颤；（c）瓣膜手术后6周仍有房颤；（d）不能控制心室率过快（＞120bpm）；（e）伴有显性旁道房颤；（f）伴有栓塞表现。房颤对策心律失常专题知识专家讲座第43页房颤转复禁忌证相对禁忌证：（a）无症状、心室率控制良好；（b）病程≥1年；（c）房颤连续≥48小时[须食道超声排除血栓或华法林抗凝：转复前3周+转复后4周]；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢综合征）。禁忌证：心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。房颤对策心律失常专题知识专家讲座第44页房颤药品转复药品转复率特点、使用方法.奎尼丁(Ia)80%/24小时副作用大、淘汰普鲁卡因酰胺(Ia)65%/1小时伴WPW、缺货i.v.普罗帕酮(Ic)90%/1小时首选、1.5-2mg/Kgp.o.普罗帕酮(Ic）70%/8小时方便、450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1小时缺货p.o.氟卡尼（Ic）70%/8小时缺货i.v.胺碘酮（III）80%/24小时伴血流动力学受损

5mg/Kg.注：洋地黄、β阻滞剂和钙拮抗剂对房颤转复无效。房颤对策心律失常专题知识专家讲座第45页房颤电转复体外电转复：转复率：65.9-90%；能量选择：50-100J（Brounwald）

200-360J（胡大一）使用洋地黄患者：①停48小时；②IaAAD；③低能量（25、50J）。体内电转复：低能量经静脉心房除颤（TADF）

能量：1-6J；

转复率：80-90%？

房颤对策心律失常专题知识专家讲座第46页转复后药品维持窦律

—复发率阵发性房颤：不用药—近100%复发；用药—超出90%复发；药品无效或副作用—50%；连续性房颤：不用药复发率—1月8-61%；6月44-84%；用药后复发率—1月10-40%；6月17-87%；高复发率临床原因：1、房颤病程长（＞1-3年）；2、高龄（＞60-75岁）；3、左房增大（＞55毫米）；4、瓣膜病（二尖瓣病变）。房颤对策心律失常专题知识专家讲座第47页转复后药品维持窦律

——阵发性房颤用药氟卡尼（300mg/天）：首次复发时间延长（15vs3天）；发作间期延长（27vs6天）；普罗帕酮（600mg/天）：有效；莫雷西嗪（450mg/天）：有效；索他洛尔：有效；1年复发率63%（阵发性和连续性房颤混合资料）胺碘酮:有效；1年复发率70%（阵发性和连续性房颤混合资料）迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黄、β阻滞剂诱发；肾上腺素型：β阻滞剂有效；Ia、IcAAD无效。房颤对策心律失常专题知识专家讲座第48页转复后药品维持窦律

——连续性房颤用药药品用量6个月复发率

奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普罗帕酮900mg

45%450-900mg70%普萘洛尔60mg87%索他洛尔160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮mg/周17%

莫雷西嗪450mg？房颤对策心律失常专题知识专家讲座第49页药品控制房颤心室率心室率减慢获益：增强左室功效；抑制心动过速性心肌病；降低血栓栓塞机会。影响心室率原因：隐匿性传导；交感、副交感张力；前向旁路传导；基础心脏病和心功效。控制心室率目标：休息时：＜90bpm；中度活动：110bpm

最快心室率：男（227-年纪）bpm；

女（206-0.6×年纪）bpm；心室率评价方法：Holter；运动试验房颤对策心律失常专题知识专家讲座第50页药品控制心室率

—洋地黄机制：拟似迷走神经作用、交感神经抑制→延长房室结有效不应期→延缓房室传导→减慢心室率；缩短心房有效不应期→增快心房率→增加隐匿性传导→减慢心室率特点：1、正性肌力作用，适合用于心衰病人；2、对休息时心室率控制很好、但对活动后心室率不满意；较适合用于活动较少老年人；3、对重症、交感兴奋病人疗效差；

房颤对策心律失常专题知识专家讲座第51页药品控制心室率

—β阻滞剂机制：延长房室结有效不应期、减慢传导。特点：1、口服用药（倍他乐克25-50mgBid，康可5-10mgQd）减慢休息时心室率；减慢运动后心室率，提升运动耐量；对峰值心率降低太多，可限制运动耐量；

2、静脉用药（美托洛尔5mg）快速减慢心室率，负性肌力作用显著，宜用短效制剂（艾司洛尔2.5-300μg/Kg/min）；

3、适合用于冠心病病人；4、适合用于慢性心衰病人（重症除外）；

房颤对策心律失常专题知识专家讲座第52页药品控制心室率

—钙拮抗剂机制：1、p.o.或i.v.维拉帕米（1c）、地尔硫卓（1b）

延长房室结有效不应期、减慢传导；2、二氢吡啶类（1a）无此作用；特点：1、负性肌力作用；血管扩张作用；2、对休息时心室率和运动后心室率有效；3、对峰值心率降低过多，可限制运动耐量；4、适合用于COPD、肺心病病人；5、适合用于高血压合并房颤；6、i.v.合心爽（5-20mg+维持量），安全、快速、有效房颤对策心律失常专题知识专家讲座第53页控制室率非药品方法

—姑息性导管消融房室结消融+永久起搏（goldentherapy）外科消融：早期，手术室；导管消融：直流电65%III°AVB；射频95%III°AVB；

提升（基础LVEF＜45%）病人LVEF；

提升生活质量、运动耐量；起搏器选择：通常—VVIR；

阵发性—模式转换（AMS）功效DDDR；房室结改良

Koch氏三角基底部；长久效果不确定（31%和73%得到满意控制）；房颤对策心律失常专题知识专家讲座第54页房颤血栓栓塞预防抗凝治疗理由：1、房颤病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性脑卒中19%；2、非风湿性房颤和风湿性房颤每年脑卒中发生率相同；3、阵发性房颤也有危险；4、正规抗凝治疗：血栓栓塞发生率降低；*高危人群抗凝结果：

华法林组降低37-86%，阿司匹林组降低16-42%；*荟萃分析每治疗1000人华法林：降低缺血性脑卒中31次，大出血3次（颅内2次）；

抗凝治疗现实状况：1、国内认识不足，大多用小剂