血液透析SOP专题知识专家讲座

卫生部血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会规范血液净化治疗开展血液净化登记血液透析操作规程血液透析SOP专题知识专家讲座第1页弥散对流

最惯用血液净化治疗方法之一当前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水去除原理血液透析SOP专题知识专家讲座第2页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第3页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第4页血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提升长久预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评定提议每3月一次血液透析SOP专题知识专家讲座第5页血液透析患者治疗前准备主动处理并发症和合并症贫血提议血Hb<100g/L开始EPO治疗

维持Hb110-120g/L，不超出130g/L骨盐代谢障碍提议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压提议控制血压<130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等

血液透析SOP专题知识专家讲座第6页加强患者教育，为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或预计6月内接收HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检验及评定，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备血液透析SOP专题知识专家讲座第7页择期建立血管通路上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR<30ml/min/1.73m2

内瘘血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前最少3周建立血液透析患者治疗前准备血液透析SOP专题知识专家讲座第8页eGFR<15ml/min/1.73m2时，更亲密随访身体全方面评定每2-4周1次症状、体征、肾功效、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功效评定签署知情同意书血液透析患者治疗前准备血液透析SOP专题知识专家讲座第9页内容血液透析患者治疗前准备

治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第10页适应证终末期肾病

普通指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD

严重并发症，经药品治疗等不能有效控制者容量过多，包含急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重显著下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等血液透析SOP专题知识专家讲座第11页来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT；24:3175回顾性欧洲9个国家或地域11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关透析开始时机血液透析SOP专题知识专家讲座第12页透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.AJKDJan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改进患者短期（六个月）生活质量，但对长久（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好血液透析SOP专题知识专家讲座第13页SawhneySetal.NephrolDialTransplant()24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者回顾性分析透始eGFR越高，生存率越低血液透析SOP专题知识专家讲座第14页透析时机（透始eGRF）与预后关系与以下原因相关基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析年纪年纪大者常提早透析合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机决定肾功效基础病因、合并症、年纪等血液透析SOP专题知识专家讲座第15页适应证急性肾损伤药品或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等血液透析SOP专题知识专家讲座第16页禁忌证

无绝对禁忌证以下情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药品难以纠正严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗血液透析SOP专题知识专家讲座第17页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第18页透析处方确定及调整诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标

透前应有凝血功效指标治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成份常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC

血液透析SOP专题知识专家讲座第19页超滤总量

不超出2L/次速度每次不超出10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析频率开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周血液透析SOP专题知识专家讲座第20页维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定

干体重每2周评定一次设定超滤量依据干体重、透析间期体重增加确定设定超滤速度依据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)血液透析SOP专题知识专家讲座第21页治疗时间每七天2次5.0～5.5h/次每七天3次4.0～4.5h/次每七天总时间10小时以上血液透析SOP专题知识专家讲座第22页时间调整

延长时间

-理论超滤速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但重复发

生透析低血压

-降低每七天透析频率

缩短时间

-透析失衡综合症

血液透析SOP专题知识专家讲座第23页透析治疗频率普通每七天3次每七天2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析间期体重增加<3%~5%心功效很好不作为常规方案血液透析SOP专题知识专家讲座第24页血流速度

开始150ml/min(15min左右)

逐步升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在严重心律失常者，可酌情减慢速度

血液透析SOP专题知识专家讲座第25页透析液流速普通500ml/min高通量透析可提升至800ml/min溶质浓度钠浓度常为135-140mmol/L钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L钙浓度1.25-1.75mmol/L，惯用1.25mmol/L温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC血液透析SOP专题知识专家讲座第26页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第27页血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血血液透析SOP专题知识专家讲座第28页体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗统计透析机参数测量生命体征血液透析SOP专题知识专家讲座第29页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第30页透析患者管理及监测建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制水盐体重增加<5％或<1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质1.0~1.2g/kg

要求患者自己统计每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路血液透析SOP专题知识专家讲座第31页定时评定并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功效、血电解质（包含血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每个月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评定3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评定3个月1次Kt/V和URR评定3个月1次传染病学指标(包含乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)必须检验开始透析6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功效6~12个月1次内瘘血管检验评定参考《血管通路章》血液透析SOP专题知识专家讲座第32页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第33页并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反应心律失常溶血空气栓塞发烧透析器破膜体外循环凝血血液透析SOP专题知识专家讲座第34页透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率25~60%紧急处理采取头低位停顿超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式血液透析SOP专题知识专家讲座第35页P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组TislerA,etal.NDT;18:2601死亡率（/100病人年）

常发组37(vs对照组p=0.013)

偶发组26

对照组21血液透析SOP专题知识专家讲座第36页IDH原因——容量原因透析中血容量快速或过分降低透析间期体重增加过大设定干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等血液透析SOP专题知识专家讲座第37页心肌收缩功效障碍心肌肥厚心梗等心脏舒张功效障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因——心输出量下降血液透析SOP专题知识专家讲座第38页IDH原因——血管阻力血管舒缩功效障碍透析液温度较高透前应用降压药品透析中进食中、重度贫血自主神经功效障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析等血液透析SOP专题知识专家讲座第39页IDH原因——其它出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症血液透析SOP专题知识专家讲座第40页透析中低血压（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理采取头低位停顿超滤明确病因容量原因？血管收缩障碍？心脏原因？其它：空气栓塞、溶血、过敏等

预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转血液透析SOP专题知识专家讲座第41页预防及对因处理容量原因控制透析间期体重增加<5%重新评定干体重适当延长每次透析时间血管原因调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏原因主动治疗原发病其它原因透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH处理示意图血液透析SOP专题知识专家讲座第42页IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转连续无好转观察20-30min血压降低血液透析SOP专题知识专家讲座第43页预防应用带超滤控制系统血透机进行透析容量相关原因者控制透析间期体重增加不超出5%重新评定干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度血液透析SOP专题知识专家讲座第44页血管功效障碍低血压者调整降压药品剂量和给药时间防止透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采取碳酸氢盐透析液透析血液透析SOP专题知识专家讲座第45页心脏原因者主动治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测防止超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析血液透析SOP专题知识专家讲座第46页肌肉痉挛多出现在每次透析中后期

发生率5%~25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等血液透析SOP专题知识专家讲座第47页治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防预防透析低血压发生控制透析间期体重增加<5%适当提升透析液钠浓度主动纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼肌肉痉挛血液透析SOP专题知识专家讲座第48页恶心和呕吐发生率5~15%寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病造成胃轻瘫透析液受污染或成份异常（如高钠、高钙）等血液透析SOP专题知识专家讲座第49页处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，防止发生误吸事件预防预防针对诱因采取办法是关键恶心和呕吐血液透析SOP专题知识专家讲座第50页头

痛发生率5~10%寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防

针对诱因采取办法是关键血液透析SOP专题知识专家讲座第51页胸痛和背痛发生率2~5%寻找病因

包含心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗

依据病因进行处理预防

针对诱因采取办法是关键血液透析SOP专题知识专家讲座第52页皮肤搔痒常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗

对症处理，包含应用抗组胺药品、外用含镇痛剂皮肤润滑油等血液透析SOP专题知识专家讲座第53页预防控制患者血清钙、磷和iPTH防止应用引发瘙痒药品使用生物相容性好透析器和管路防止应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等皮肤搔痒血液透析SOP专题知识专家讲座第54页失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷病因溶质快速去除是主因危险原因首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等血液透析SOP专题知识专家讲座第55页轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者马上终止透析判别诊疗，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引发昏迷普通于24小时内好转失衡综合症血液透析SOP专题知识专家讲座第56页首次透析者要求尿素下降30%-40%方法减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采取序贯钠浓度透析失衡综合症---预防血液透析SOP专题知识专家讲座第57页透析器反应又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者分型A型B型血液透析SOP专题知识专家讲座第58页A型透析器反应常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率<5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发血液透析SOP专题知识专家讲座第59页紧急处理马上停顿透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药品如出现呼吸循环障碍，马上予心脏呼吸支持寻找原因可能致病原因包含透析膜材料管路和透析器消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用消毒液透析液受污染肝素过敏等

血液透析SOP专题知识专家讲座第60页高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜）预防透前充分冲洗透析器和管路选取蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药品，并停用ACEI血液透析SOP专题知识专家讲座第61页B型透析器反应常出现于透析开始后20～60min发病率

3~5/100透析例次表现常较轻，多表现为胸痛和背痛诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新或生物相容性差透析器相关血液透析SOP专题知识专家讲座第62页处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采取透析器复用选择生物相容性好透析器血液透析SOP专题知识专家讲座第63页透析器反应A型透析器反应B型透析器反应发生率较低，<5/10000例次3-5/100例次发生时间多于透析开始后5min内，部分迟至30min透析开始20-60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛血液透析SOP专题知识专家讲座第64页透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等原因不清，可能与补体激活相关处理马上终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药品治疗需要时予心肺支持治疗排除其它引发胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析血液透析SOP专题知识专家讲座第65页透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应预后与原因相关，重者死亡常于30-60min后缓解预防防止应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药品换用其它类型透析器采取无肝素透析等换用合成膜透析器（生物相容性好透析器）复用透析器血液透析SOP专题知识专家讲座第66页心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发原因血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药品及电复律必要时在有经验心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者血液透析SOP专题知识专家讲座第67页溶

血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发烧、畏寒等

诊疗程序紧急处理明确病因预防再发紧急处理

重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液

纠正贫血至许可范围血液透析SOP专题知识专家讲座第68页血路管相关原因如狭窄或梗阻等引发对红细胞机械性损伤透析液相关原因透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血

溶

血---病因判别血液透析SOP专题知识专家讲座第69页严密监测血路管压力防止过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作防止透析液污染溶

血---预防血液透析SOP专题知识专家讲座第70页空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救马上夹闭静脉血路管，停顿血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持-吸纯氧，采取面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气明确病因管路连接松开、脱落管路或透析器破损开裂血液透析SOP专题知识专家讲座第71页上机前严格检验管路和透析器有没有破损做好内瘘针或深静脉插管固定，透析管路之间、管路与透析器之间连接透析过程中亲密观察和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置维护

空气栓塞---预防血液透析SOP专题知识专家讲座第72页发热

多于透析开始后1~2h出现，也可出现在透析结束后寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析血液透析SOP专题知识专家讲座第73页高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引发者能够应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热---处理

血液透析SOP专题知识专家讲座第74页严格规范操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，防止使用受污染透析液发热---预防

血液透析SOP专题知识专家讲座第75页透析器破膜

需紧急处理并发症

马上夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发烧、溶血等应采取对应处理办法血液透析SOP专题知识专家讲座第76页原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤造成压力过高透析器复用或储存不妥预防透析前应仔细检验透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用时应严格进行破膜试验透析器破膜血液透析SOP专题知识专家讲座第77页体外循环凝血---寻找原因抗凝剂使用方法用量不妥血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引发血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）

血液透析SOP专题知识专家讲座第78页轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血常需马上回血

体外循环凝血---处理血液透析SOP专题知识专家讲座第79页透前全方面评定患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂加强透析中凝血情况监测防止透析中输注血液、血制品和脂肪乳定时监测血管通路血流量，防止透析中再循环过大防止采取低血流速度透析体外循环凝血---预防血液透析SOP专题知识专家讲座第80页内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路建立（见血管通路）抗凝方法选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评定

血液透析SOP专题知识专家讲座第81页血液透析充分性评定

充分血液透析治疗，是提升患者生活质量，降低并发症，改进预后主要确保血液透析SOP专题知识专家讲座第82页透析充分性评价指标临床综合指标

临床症状、体征干体重准确评价血液生化指标影像学检验如心脏超声波检验等尿素去除指标

URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

血液透析SOP专题知识专家讲座第83页患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制很好透析间期体重增加不超出干体重<5％透前血压<140/90mmHg透后血压<130/80mmHg血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养情况良好充分性评定及其标准血液透析SOP专题知识专家讲座第84页血液透析溶质去除很好最低要求URR到达65％，spKt/V到达1.2目标值URR70%，spKt/V1.4

充分性评定及其标准血液透析SOP专题知识专家讲座第85页不一样残肾功效和透析频率Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每七天3次透析spKt/V

1.2每七天4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2时每七天2次透析spKt/V

2.0每七天3次透析spKt/V

0.9每七天4次透析spKt/V

0.6普通不推荐每七天2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

血液透析SOP专题知识专家讲座第86页不一样残肾功效和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru<2Kru>2