水电解质紊乱基础知识专家讲座

主要内容第一节水、钠代谢生理学基础第二节水、钠代谢紊乱第三节钾代谢紊乱水电解质紊乱基础知识专家讲座第1页(physiologicbasisof

waterandsodiumbalance)

第一节水、钠代谢生理学基础

水电解质紊乱基础知识专家讲座第2页一、体液容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液（bodyfluid）是由水和溶解于其中电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。水电解质紊乱基础知识专家讲座第3页Totalbodywater(TBW)60%细胞内液40％细胞外液组织间隙15％组织液血浆5%Transcellularfluid(thirdspace)2％水电解质紊乱基础知识专家讲座第4页

年纪体液新生儿1岁2-14岁成人体液总量80706560细胞内液35404040细胞外液45302520细胞间液40252015血浆5555影响体液容量原因水电解质紊乱基础知识专家讲座第5页胖瘦、性别BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean(瘦)706080Obese(肥胖)504260水电解质紊乱基础知识专家讲座第6页小儿体液特点按单位体重计算，年纪愈小，体液越多总量中，细胞外液，尤其是组织间液占比率大代谢旺盛，水交换率高调整能力差，易发生水电解质紊乱

水电解质紊乱基础知识专家讲座第7页二、水功效与平衡1、水生理功效促进物质代谢调整体温润滑作用结合水水电解质紊乱基础知识专家讲座第8页2、水平衡摄入（ml）排出(ml)饮水（Drinking)1000~1500食物水700代谢水300尿量(Urine)1000~1500皮肤蒸发(skin)500呼吸蒸发(lung)350粪便水(stool)150累计~2500~2500（1)正常人每日水摄入和排出量

(体内、外水交换)水电解质紊乱基础知识专家讲座第9页每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不感蒸发生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日

最大浓度6～8g％）水电解质紊乱基础知识专家讲座第10页水自由经过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由经过蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换细胞内外、血管内外水交换(2)各体液间水交换水电解质紊乱基础知识专家讲座第11页三、电解质分布、功效及钠平衡电解质(Electrolyte)：以离子状态溶于体液中各种无机盐或有机物。水电解质紊乱基础知识专家讲座第12页1.电解质在体内分布特点：1)细胞内外阴、阳离子组成不一样;3)电中性法则；2)各体液中阴、阳离子数不一致;4)渗透平衡法则.水电解质紊乱基础知识专家讲座第13页细胞内液(mmol/L)组织间液(mmol/L)血浆(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271表2－1细胞内、外液主要电解质成份水电解质紊乱基础知识专家讲座第14页渗透压(osmoticpressure)概念：它是由溶液中溶质微粒所产生渗透效应形成，取决于溶质微粒数，与微粒大小无关。体液渗透压水电解质紊乱基础知识专家讲座第15页1mol/L非电解质溶液→1Osm/L渗透压1mol/L电解质溶液：1mol/LNaCl溶液→2Osm/L渗透压1mol/LCaCl2溶液→3Osm/L渗透压血浆总渗透压：指血浆中阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生渗透压总和。正常范围是：280～310mOsm/L。水电解质紊乱基础知识专家讲座第16页血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生渗透压。特点：1.产生渗透压是1.5mOsm/L。2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起主要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生渗透压。特点：1.占血浆渗透压绝大部分2.在维持细胞内外体液交换方面起主要作用。水电解质紊乱基础知识专家讲座第17页渗透压平衡本身调整：

正常时：血管内外、细胞内外渗透压是相等。失衡时→再平衡：低渗溶液中水向高渗溶液流动。

水电解质紊乱基础知识专家讲座第18页2.电解质功效

维持体液渗透压和酸碱平衡。维持细胞静息电位、参加动作电位形成。参加新陈代谢和生理功效活动。水电解质紊乱基础知识专家讲座第19页摄入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:肾、皮肤等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨质40%3.钠平衡水电解质紊乱基础知识专家讲座第20页粗调整:渴感血浆晶体渗透压升高

有效血容量降低血管担心素II增多四、水、钠平衡调整水电解质紊乱基础知识专家讲座第21页

细调整:抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)

醛固酮(aldosterone，ADS)水电解质紊乱基础知识专家讲座第22页抗利尿激素调整作用水电解质紊乱基础知识专家讲座第23页图2-2ADH作用机制基底膜侧管腔侧水电解质紊乱基础知识专家讲座第24页醛固酮调整保钠，保水，排钾，排氢水电解质紊乱基础知识专家讲座第25页1.强大利钠利尿作用2.阻断肾素-醛固酮系统作用3.减轻失水或失血后ADH水平增高程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房肌细胞产生多肽，约由21~33个氨基酸组成。有利钠利尿作用。心房利钠肽水电解质紊乱基础知识专家讲座第26页水通道蛋白一组组成水通道，并与水通透相关细胞膜转运蛋白。水电解质紊乱基础知识专家讲座第27页

第二节水、钠代谢紊乱(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)水电解质紊乱基础知识专家讲座第28页Bodyfluid↓Bodyfluid↑血清钠↓低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）血清钠↑低容量性高钠血症（高渗性脱水）血清钠正常等渗性脱水正常血钠性水过多(水肿)水电解质紊乱基础知识专家讲座第29页一、脱水(Dehydration)

体液容量降低(>2%)。

bodywaterdeficit

低渗性高渗性

等渗性水电解质紊乱基础知识专家讲座第30页1、概念失钠>失水血清钠<130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有显著细胞外液↓(一）低血钠性体液容量降低

hypovolemichyponatremia

(低渗性脱水,hypotonicdehydration)水电解质紊乱基础知识专家讲座第31页低渗性脱水水电解质紊乱基础知识专家讲座第32页长久利尿Addison病急性肾衰竭多尿期消化道皮肤体腔经肾丢失肾外丢失钠平衡调整：多吃多排，少吃少排，不吃不排2、原因(前提：大量体液丢失后，只补水)水电解质紊乱基础知识专家讲座第33页

3、低渗性脱水对机体影响水电解质紊乱基础知识专家讲座第34页ECF循环衰竭1.低渗性脱水主要脱水部位

2.对病人主要威胁水电解质紊乱基础知识专家讲座第35页轻度中度重度缺钠0.5g/kg0.5~0.75g/kg0.75~1.25g/kg4、低渗性脱水分型水电解质紊乱基础知识专家讲座第36页5、低渗性脱水防治标准(1)去除病因(2)补液:纠正不适当补液种类，普通用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水（减轻细胞水肿）(3)抢救休克水电解质紊乱基础知识专家讲座第37页（二）高血钠性体液容量降低

hypovolemichypernatremia

(高渗性脱水,hypertonicdehydration)1、概念失水>失钠血清Na+>150mmol/L,血浆渗透压>310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均↓水电解质紊乱基础知识专家讲座第38页高渗性脱水水电解质紊乱基础知识专家讲座第39页水摄入↓水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过分通气经皮肤：发烧、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失↑高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水2、原因水电解质紊乱基础知识专家讲座第40页3、高渗性脱水对机体影响失水>失钠ECF高渗口渴ADH

少尿，尿比重ECF降低不显著早期无休克ADS不增多尿钠晚期显著↓ADS

尿钠↓口干

CNS功效障碍脱水热自我输液细胞内脱水因皮肤蒸发水降低引发体温上升。水电解质紊乱基础知识专家讲座第41页1.高渗性脱水主要发病步骤

ECF高渗

2.主要脱水部位

ICF降低水电解质紊乱基础知识专家讲座第42页轻度中度重度缺水量占体重2~5%5~10%10%以上4、高渗性脱水分型水电解质紊乱基础知识专家讲座第43页5、高渗性脱水防治标准去除病因单纯失水：补水或输注5%G.S高血钠严重者可用2.5-3%G.S失水>失钠：补水+补钠，普通用1/3张水电解质紊乱基础知识专家讲座第44页1、概念失水≈失钠血清钠130~150mmol/L血浆渗透压280~310mOsm/L细胞外液降低(三)正常血钠性体液容量降低

(等渗性脱水,isotonicdehydration)水电解质紊乱基础知识专家讲座第45页等渗性脱水水电解质紊乱基础知识专家讲座第46页丢失等渗液(lostisotonicfluid)胃肠道丢失(gastrointestinallosses)皮肤丢失(skinlosses)液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)2、原因水电解质紊乱基础知识专家讲座第47页

3、等渗性脱水对机体影响ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF降低血容量↓组织液量↓

ICF改变不显著(1)血浆渗透压和血钠改变？(2)容量改变？脱水主要部位？(3)激素水平改变？水电解质紊乱基础知识专家讲座第48页1)去掉病因2)补渗透压偏低NaCl液（1/2~2/3张）4、等渗性脱水防治标准水电解质紊乱基础知识专家讲座第49页高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠(mmol/L)尿氯化钠治疗水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有补充水分为主体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脑细胞水肿130以下降低或无补充生理盐水或3％氯化钠溶液水和钠等百分比丢失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液丢失尿少、脱水体征，休克130～150降低补充低渗盐水表2-3三型脱水比较

水电解质紊乱基础知识专家讲座第50页水中毒水肿二、体液容量增多（Excessofbodywater）水电解质紊乱基础知识专家讲座第51页当给ADH分泌过多或肾脏排水功效低下患者输入过多水分时，则可引发水在体内潴留，并伴有包含低钠血症在内一系列症状和体征，即水中毒。

1、概念(一)低血钠性体液容量增多

hypervolemichyponatremia

(水中毒,Waterintoxication)水电解质紊乱基础知识专家讲座第52页

低渗性液体在体内潴留病理过程

血清Na+<130mmol/L，总钠量不降低血浆渗透压小于280mOsm/L

体液(细胞内、外液)显著↑特点水电解质紊乱基础知识专家讲座第53页(1)ADH分泌过多:ADH分泌失调综合征药品应激有效循环血容量降低(2)水排出降低：急慢性肾衰(3)水摄入过多：无盐水灌肠连续大量饮水低渗性脱水加大量G.S.……2、水中毒原因水电解质紊乱基础知识专家讲座第54页水电解质紊乱基础知识专家讲座第55页4．防治标准预防

限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水

(减轻细胞水肿)水电解质紊乱基础知识专家讲座第56页1、定义过多液体在组织间隙或体腔内积聚。水肿发生在体腔内，称为积水(Hydrops)。(二)水肿（edema）水电解质紊乱基础知识专家讲座第57页部位：皮下水肿脑水肿肺水肿原因：肾性水肿肝性水肿心性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿范围：全身性水肿（anasarca)局部性水肿(localedema)水肿液存在状态：凹陷性水肿隐性水肿2、水肿分类水电解质紊乱基础知识专家讲座第58页两个平衡→失平衡（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）（2)体内外液体失平衡(钠水潴留)3、水肿发病机制水电解质紊乱基础知识专家讲座第59页毛细血管平均压：17mmHg组织间隙流体静压：-6.5mmHg血浆胶渗压：28mmHg组织间隙胶渗压：5.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg①正常血管内、外液体交换水电解质紊乱基础知识专家讲座第60页血浆胶体渗透压降低

(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)合成↓：肝硬化、营养不良丧失↑：肾病综合症、烧伤分解↑：慢性感染、恶性肿瘤②血管内外液体交换失衡原因

V压↑：充血性心衰、血栓内塞、肿瘤外压A充血：炎性水肿

组织液生成>回流毛细血管流体静压增高

(increasedcapillaryhydrostaticpressure)水电解质紊乱基础知识专家讲座第61页微血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

渗出液漏出液（transudate）（exudate）发病步骤

Cap通透性↑无Cap通透性↑蛋白含量高(可达3-5g%)较低(<2.5g%)有形成份

多(>500个/ul)少(<100个/ul)液体比重大(>1.018)小(<1.015)水电解质紊乱基础知识专家讲座第62页淋巴回流障碍(lymphaticobstruction)水电解质紊乱基础知识专家讲座第63页3、水肿发病机制两个平衡→失平衡(1）血管内外液体交换失衡（分布异常）(2)体内外液体失平衡(钠水潴留)水电解质紊乱基础知识专家讲座第64页①球—管失平衡0.5％～1％99％～99.5％水电解质紊乱基础知识专家讲座第65页肾小球滤过率下降

（decreasedglomerularfiltrationrate）原发性:肾小球病变继发性:有效循环血量降低肾血流重分布

皮质肾单位血流↓近髓肾单位血流相对↑②影响球-管失衡原因水电解质紊乱基础知识专家讲座第66页(占85%)(占15%)水电解质紊乱基础知识专家讲座第67页近端小管重吸收钠水增多

肾小球滤过分数（filtrationfraction）增加心房利钠肽（ANP）分泌降低滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量水电解质紊乱基础知识专家讲座第68页肾小球有效滤过压(netfiltrationpressure)Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in水电解质紊乱基础知识专家讲座第69页循环血量降低:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩

肾小球滤过率/肾血浆流量

滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量降低，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多水电解质紊乱基础知识专家讲座第70页远端小管和集合管重吸收钠水增加

ADS分泌增多ADH分泌增加水电解质紊乱基础知识专家讲座第71页

心性水肿(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水肿呼吸困难端坐呼吸③全身性水肿分布特点水电解质紊乱基础知识专家讲座第72页下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢显著水肿右心衰→心性水肿水电解质紊乱基础知识专家讲座第73页肾性水肿(renaledema)

肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿肾病性水肿：三高一低肝性水肿特点:腹水

水电解质紊乱基础知识专家讲座第74页炎性水肿稀释毒素细胞营养障碍水肿对器官组织功效活动影响4、水肿对机体影响水电解质紊乱基础知识专家讲座第75页第三节钾代谢紊乱(DisturbancesofPotassiumbalance)水电解质紊乱基础知识专家讲座第76页一、钾生理功效、钾平衡及其调整

(一)钾生理功效

维持细胞新陈代谢，参加糖原、蛋白质合成保持细胞静息膜电位，参加动作电位形成调整渗透压、酸碱平衡水电解质紊乱基础知识专家讲座第77页摄入(intake)：食物吸收(absorption):

肠道分布(distribution)

体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5~5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)（二）钾平衡水电解质紊乱基础知识专家讲座第78页4.排泄(excretion):

肾（80%～90％）

肠(10％)

皮肤（sweat)肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排水电解质紊乱基础知识专家讲座第79页跨细胞转移肾调整摄入：70-100mmol细胞外液钾量50mmol（三）钾平衡调整水电解质紊乱基础知识专家讲座第80页1.钾跨细胞转移经过钾跨细胞转移能够快速、准确地维持细胞外液钾浓度。调整钾跨细胞转移机制被称为泵-漏机制(pump-leakmechanism)。泵：指钠-钾泵，即Na+-K+-ATP酶,将K+泵入细胞内漏：指钾离子顺浓度差经过各种K+通道进入细胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM水电解质紊乱基础知识专家讲座第81页影响钾在细胞内外转移原因

激素：胰岛素，儿茶酚胺细胞外液K+浓度酸碱平衡水电解质紊乱基础知识专家讲座第82页肾排钾过程肾小球滤过(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

远曲小管和集合管对钾排泄调整2.肾对钾排泄调整水电解质紊乱基础知识专家讲座第83页1)基膜Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜对K+通透性3)从血液到小管腔钾电化学梯度Na+K+K+H+主细胞闰细胞K+血管肾小管腔影响主细胞分泌钾原因远曲小管和集合管对钾调整水电解质紊乱基础知识专家讲座第84页影响远曲、集合管排钾原因

醛固酮细胞外液钾浓度远端原尿流速酸碱平衡状态Na+K+K+H+主细胞闰细胞K+血管小管腔水电解质紊乱基础知识专家讲座第85页3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾类似主细胞泌K+，约占10%（肾衰时起作用）汗液排钾量少，平均9mmol/L(高热大汗时)水电解质紊乱基础知识专家讲座第86页概念(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺钾(potassiumdeficit)：体内钾缺失二、低钾血症(Hypokalemia)水电解质紊乱基础知识专家讲座第87页肾消化道食物体钾ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾150mmol/LK+体钾90%多摄多排少摄少排不摄也排（－）原因和机制水电解质紊乱基础知识专家讲座第88页肾消化道体钾↓ECFICF血钾<3.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%食物①水电解质紊乱基础知识专家讲座第89页②皮肤消化道肾体钾↓ECFICF血钾<3.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%食物①水电解质紊乱基础知识专家讲座第90页②皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾<3.5mmol/L食物①K+③水电解质紊乱基础知识专家讲座第91页1.摄入不足:长久不能进食钾起源降低不吃也排(10mmol)Hypokalemia水电解质紊乱基础知识专家讲座第92页经胃肠道失钾腹泻呕吐肠道失钾低钾血症ECF↓

醛固酮↑钾重吸↓2．钾丢失过多水电解质紊乱基础知识专家讲座第93页经肾脏失钾排钾性利尿剂皮质激素、醛固酮↑

Cushingsyndrome远曲小管原尿流速↑镁缺失远端肾小管性酸中毒远曲小管腔内阴离子↑

Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg2+↓利尿剂2．钾丢失过多水电解质紊乱基础知识专家讲座第94页低钾血症型周期性麻痹糖原合成增强β-肾上腺素受体活性增强钡中毒急性碱中毒3．钾进入细胞内过多水电解质紊乱基础知识专家讲座第95页碱中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]肾小管K+Na+Na+[H+]水电解质紊乱基础知识专家讲座第96页1.对肌肉组织影响肌肉组织兴奋性降低

(decreasedmuscularexcitability)横纹肌溶解（二）对机体影响水电解质紊乱基础知识专家讲座第97页兴奋性由静息电位与阈电位间距离决定

Ek+=59.5lg[K+]e/[K+]i静息电位负值，兴奋性静息电位负值，兴奋性水电解质紊乱基础知识专家讲座第98页超极化阻滞水电解质紊乱基础知识专家讲座第99页

因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低现象。表现骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻

CNS：萎靡、倦怠、嗜睡超极化阻滞(hyperpolarizedblocking)水电解质紊乱基础知识专家讲座第100页2.对心脏影响膜内外离子浓度差增大*水电解质紊乱基础知识专家讲座第101页心电图改变+300-30-60-9001234PQRSTQRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：显著增高。水电解质紊乱基础知识专家讲座第102页心电图改变及机制

正常低钾血症ECG相当动作电位ECG改变机制P波心房肌0期除极增宽除极速度减慢QRS波心室肌0期除极增宽,幅小0期除极速度↓幅度↓ST段复极2期(平台期)压低,缩短Ca++内流↑,2期缩短全部去极化(有效不应期缩短)T波复极3期低平,增宽K+外流↓,3期延长U波3期末(超常期)显著增高3期延长,超常期延长水电解质紊乱基础知识专家讲座第103页低血钾与病理性U波关系水电解质紊乱基础知识专家讲座第104页3.对肾脏影响多尿、低比重尿4.代谢性碱中毒(低钾性碱中毒)反常性酸性尿水电解质紊乱基础知识专家讲座第105页血浆上皮管腔尿K+↓K+H