心肌损伤标志物检测和临床意义

心肌损伤标志物检测与临床意义心肌损伤标志物检测和临床意义第1页心脏结构心脏主要由心肌纤维/细胞组成，包含大量肌原纤维；肌小节：是肌肉收缩和舒张最基本单位，肌原纤维上每一段仅位于两条Z线之间区域；心脏富含蛋白和利用能量酶：如肌钙蛋白、肌红蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH,LD)，这些都成为心肌损伤标志物。心肌损伤标志物检测和临床意义第2页理想心肌损伤标志物条件敏感性和特异性高；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；轻易检测很快得到检测结果诊疗价值已经临床证实能预计梗死范围大小，判断预后；能评定溶栓效果。窗口期：被观察、升高连续时间。窗口期短，可被用于观察有没有再梗死。心肌损伤标志物检测和临床意义第3页1979年WHO心梗诊疗标准经典连续胸痛史经典心电图改变心肌酶学改变心肌损伤标志物检测和临床意义第4页酶类标志物二十世纪五十年代

LDH,AST,HBDH诊疗急性心肌梗死（AMI）

二十世纪六十年代

CK

二十世纪七十年代

CK-MB（金标准）,LDH1心肌损伤标志物检测和临床意义第5页LDH及同工酶LDH催化反应是无氧糖酵解最终反应，广泛存在于人体各组织中，特异性不高，测总酶临床意义不大。LDH是由两个亚基（H和M）组成四聚体，形成5种结构不一样同工酶，按电泳速度快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5心肌细胞中主要LDH为LDH1出现较迟，胸痛发作24小时后测定心肌损伤标志物检测和临床意义第6页LDH及同工酶应用标准在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充：连续测定LDH，对于就诊较迟CK已恢复正常AMI病人有一定参考价值；LDH1/LDH2百分比（＞0.76%）更敏感和特异，但不用于评定溶栓疗法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI诊疗明确，就不需检测LDH和LDH同工酶。心肌损伤标志物检测和临床意义第7页天冬氨酸氨基转移酶（AST）测定对诊疗AMI毫无优点，当AST升高时几乎无一例外都伴有CK/或LDH升高，假如考虑到AST还大量存在于其它器官，如肝、肌肉内，其测定特异性显著低于CK。羟丁酸脱氢酶（HBDH）实际上并不存在此种酶，HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大活性，所以HBDH活性相当于LDH1和LDH2。伴随有更加好方法测LDH同工酶，已无必要再测定此酶以诊疗AMI。心肌损伤标志物检测和临床意义第8页CK及同工酶以前临床常习惯将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPK），此名称不确切，当前已摒弃不用。CK作用生成磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量直接起源，在肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不一样亚基（M和B）组成二聚体，这么正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢次序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。心肌损伤标志物检测和临床意义第9页

CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中；

CK-MB占心肌总CKl5%～25%（骨骼肌中为1~2%）。CK半寿期：10～12hCK分布心肌损伤标志物检测和临床意义第10页CK测定方法从测定原理来分，CK-MB测定方法可分为测酶活性与酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学和免疫等各种伎俩将CK-MB和其它同工酶分开，然后依据酶催化活性测CK-MB浓度。测酶质量方法则是利用CK-MB抗原性，依据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度。二者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性方法结果不高，但用测质量方法能够增高。心肌损伤标志物检测和临床意义第11页免疫抑制法：

抗CK-M抗体抑制CK-M亚单位,测定剩下非M-CK活力,包含CK-BB、CK-MB中B亚基、巨CK、CK-Mt,因为心脏疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt含量可忽略不计,非M-CK活力代表CK-MB中B亚基活力,乘以2即为CK-MB活力。

参考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/总CK<5%

诊疗AMI决定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/总CK>6～25%

心肌损伤标志物检测和临床意义第12页CK测定临床意义CK及其同工酶是当前世界上临床测定次数最多酶，80年代统计分别达一亿次和一千万次。CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常显著升高，同时测定同工酶还有利于疾病判别诊疗。CK测定主要用于早期诊疗AMI和判断溶栓治疗疗效以及预后判断。尤其在NSTEMI，此时心电图无Q波改变，常需其它检验来帮助临床医师诊疗和判别诊疗AMI。心肌损伤标志物检测和临床意义第13页CK测定优点快速、经济、有效浓度与梗塞面积有一定相关，可大致判断梗死范围测定心肌再梗死用于判断再灌注心肌损伤标志物检测和临床意义第14页CK测定缺点CK总酶特异性较差，尤其难以和骨骼肌疾病、损伤判别；在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗早期诊疗。对心肌微小损伤不敏感心肌损伤标志物检测和临床意义第15页在心肌细胞中浓度很高；而在其它组织中浓度很低。特异性强

在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高

在多日内保持异常。窗口期长检测所需时间短。

肌钙蛋白是迄今为止，基本符合标准标志物。

心肌损伤标志物检测和临床意义第16页ESC/ACC心梗诊疗标准心肌肌钙蛋白升高随即迟缓降低/CK-MB快速升高后降低，并伴有以下条件之一可诊疗为AMI:①缺血症状②ECG出现病理Q波。③ECG呈缺血改变（ST段抬高或降低）④冠状动脉检验有异常心肌损伤标志物检测和临床意义第17页肌动蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌钙蛋白TnC:与钙离子结合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:与原肌球蛋白结合部分粗肌丝：由肌球蛋白(myosin)组成细肌丝肌原纤维心肌损伤标志物检测和临床意义第18页心肌损伤标志物检测和临床意义第19页肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发觉，随即被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功效1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely依据其功效，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT心肌损伤标志物检测和临床意义第20页肌钙蛋白（

troponin）钙结合亚基(TnC)结合亚基(TnT)抑制亚基(TnI)亚型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控心肌损伤标志物检测和临床意义第21页肌钙蛋白基因位于染色体位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI19q13.31q12TnT1q3211q15.519q13.4cTn(cardiactroponin)：为心肌细胞所特有。心肌损伤标志物检测和临床意义第22页外周血中

cTn心肌损伤后6～8h后即可在外周血测得增高连续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn释放以TnC-cTnI-cTnT复合物形式，随即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离cTnI较少；cTnT游离形式较多心肌损伤标志物检测和临床意义第23页cTnT检测1992年推出cTnT1临床应用中存在和TnT骨骼肌亚型交叉现象，在部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”现象1997年cTnT2诊疗敏感性与cTnT1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”问题研究也有了新进展心肌损伤标志物检测和临床意义第24页cTnT检测1999年cTnT3利用重组人基因技术代替cTnT2牛血清，在增加特异性和灵敏度同时，线性范围更大，分析时间缩短到＜20min，诊疗MI临界值从0.50mg/L减低到0.20mg/L以下快速定量检测cTnT分析仪测定结果与cTnT2之间相关性良好心肌损伤标志物检测和临床意义第25页cTnI检测1987年报道检测方法（放免法）当前检测cTnI试剂、方法很多，并得到广泛应用各种cTnI分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差36倍心肌损伤标志物检测和临床意义第26页cTnI检测(抗体)各种检测方法采取不一样抗体；各种抗体针对不一样抗原决定簇cTnI分子内不一样片段和不一样抗原决定簇受氧化-还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解影响各不相同不一样形式（游离或复合物形式）cTnI对不一样抗体免疫反应性也各不相同心肌损伤标志物检测和临床意义第27页cTnI检测(校准品)各生产厂商cTnI校准品各不相同（包含cTnI标定值和cTnI复合物形式不一样）使用同一份标定cTnI值人血清进行校准也未能完全消除不一样测定系统之间测定值差异心肌损伤标志物检测和临床意义第28页cTnI检测用于检测cTnI快速诊疗试剂盒也有各种，一样存在缺乏标准化问题心肌损伤标志物检测和临床意义第29页cTnT或cTnI临床应用选择cTnT或cTnI在检测心肌损伤时临床价值相同cTnT只有一家厂商生产，其结果含有可比性，所以临床研究和应用评价规模多比较大，文章较多cTnI因多家厂商生产，标准化问题还未得以处理，各测定系统间测定结果难以相互比较，因而临床研究和应用评价规模相对较小心肌损伤标志物检测和临床意义第30页cTn测定临床意义急性心肌梗死。诊疗或除外AMI，这种试验诊疗指标并可作为心肌损伤，心肌坏死主要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中高浓度可保持6天-2周，有较长诊疗时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果监测指标。是判断各种心肌保护办法有效指标。心肌损伤标志物检测和临床意义第31页在出现再灌注时cTnT往往有双峰改变：第1天因为梗塞开通后，血流进入病变部位，将游离cTnT冲洗入血液而出现第1个峰；在第4天可观察到第2个较小峰(主要来自cTn复合物中cTnT)。这两个峰值比率有利于判断是否出现再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往说明出现再灌注。心肌损伤标志物检测和临床意义第32页未再灌注灌注成功心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT改变心肌损伤标志物检测和临床意义第33页

危险分层是cTn主要应用医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须依据入院时病史,症状,物理检验,ECG和心脏标志物检验结果判断病人有没有危险有没有猝死,或其它非致死性心脏事件可能性心肌损伤标志物检测和临床意义第34页依据TnI和ECG危险分层TnI比ECG更能预测病人危险性心肌损伤标志物检测和临床意义第35页

危险分层

用于下述患者:不稳定心绞痛无ST升高ACS病人预测下述问题:死亡危险性再发AMI需要血管成形术可能性心肌损伤标志物检测和临床意义第36页cTn测定优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功是否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有很好相关性心肌损伤标志物检测和临床意义第37页cTn测定缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊疗效果差心肌损伤标志物检测和临床意义第38页肌红蛋白肌红蛋白是肌肉组织中特有一个蛋白质，呈红色，约占肌肉总量0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌组织肌细胞浆中。正常人血清参考范围2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI诊疗临界值。主要生理功效是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供氧给能生成系统。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不经过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。心肌损伤标志物检测和临床意义第39页Mb是AMI早期指标，敏感性较高，升高时间早。发病后1-2hMb浓度快速增加。有急性症状病人，假如4h内Mb水平不升高，AMI可能性是极低。（Mb阴性预测）AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗死指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗死时Mb则又快速上升，形成“多峰”现象，这种情况反应了心肌缺血和冠脉再梗死以及得到再灌注一个指标。Mb测定临床意义心肌损伤标志物检测和临床意义第40页

Mb与碳酸酐酶Ⅲ联用可提升早期诊疗AMI特异性。心肌损伤标志物检测和临床意义第41页正在探索中新标志物（一）肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白（四聚体）重链：2条，220kDmyosinheavychains，MHC轻链：2条，20～27kDmyosinlightchains，MLC粗肌丝

MHC由两个同种异构体α和β组成，心脏β–MHC和慢形骨骼肌MHC共同表示，α–MHC是心肌所特有，骨骼肌和心肌MLC氨基酸序列有20％不一致。心肌损伤标志物检测和临床意义第42页窗口期是至今为止发觉心脏标志物中最长，检测MHC有利于AMI回顾性诊疗。MHC改变极少受再灌注影响。其方法学存在问题限制了MHC临床应用。MHC特点心肌损伤标志物检测和临床意义第43页血清MLC升高幅度对诊疗AMI和预计其预后很有价值，是评定急性心肌梗死病人预后理想指标。约有二分之一不稳定心绞痛病人MLC可升高，其敏感性超出cTnT和CK-MB质量MLC可早至3小时即出现，但不能作为判断AMI溶栓后血管是否再通指标。MLC特点心肌损伤标志物检测和临床意义第44页（二）糖原磷酸化酶（GP）三种同工酶：脑和心脏GPBB，骨骼肌GPMM和肝脏GPLL。心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBB随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。GPBB被认为是诊疗心肌缺血最为敏感指标之一。

在急性心肌梗死时，GPBB在胸痛2～4h开始升高，它特异性与CK-MB相同。心肌损伤标志物检测和临床意义第45页（三）脂肪酸结合蛋白质fattyacidbindingprotein,FABP

FABP是小分子量(14～l5kD)胞浆蛋白，心肌内FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌组织内丰富许多。

FABP诊疗早期AMI敏感性和特异性和Mb相近，比CK-MB高。心肌损伤标志物检测和临床意义第46页心肌梗死诊疗试验室指标特征－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－试验室分子量生理半衰期升高时间峰值时间恢复正常时间指标(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB质量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心肌损伤标志物检测和临床意义第47页急性时相蛋白急性时相反应蛋白(acutephasereactants,APR)：在急性炎症或一些组织损伤时，有些血浆蛋白质含量会增高，有些会降低，这种现象称为急性时相反应。而这些血浆蛋白质被称为急性时相反应蛋白。C--反应蛋白、α1--抗胰蛋白酶，α1-酸性糖蛋白，结合珠蛋白，转铁蛋白、纤维蛋白原等各种蛋白质。心肌损伤标志物检测和临床意义第48页炎症与冠心病炎性细胞是早期动脉硬化形成开启步骤：糖蛋白CD11／CD18，这是炎症诱导白细胞活化标志物。炎症产物促进了动脉硬化进程；慢性炎症造成平滑肌增生：是动脉硬化关键步骤。心肌损伤标志物检测和临床意义第49页C--反应蛋白(C-reactiveproteinCRP)起源：肝细胞。理化性质MW11.5-14万，5个多肽链亚单位非共价结合为盘形多聚体，电泳位于慢Υ带，有时可延伸至β区带。功效：能够和肺炎链球菌Ｃ－多糖结合，结合各种细菌，真菌等体内多糖物质及卵磷脂、核酸等，激活补体系统，是第一个被认定APR.临床意义：作为急性时相反应一个极灵敏指标。心肌损伤标志物检测和临床意义第50页CRP与冠心病CRP和冠心病亲密相关，被看做独立危险原因；CRP升高反应了动脉硬化存在低度炎症过程和粥样斑块脱落；超敏C反应蛋白(hsCRP)，是冠心病一个长久或短期危险原因，<2mg/L。

hsCRP和TC：HDL-C联合分析，大大提升了预测冠心病准确性。highsensitivityCRP心肌损伤标志物检测和临床意义第51页心肌损伤部分早期标志物

标志物名称 MW半衰期(h) 临界值(L)增高(h)高峰(h)回复(d)

C反应蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉样蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前体蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-选择素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纤维蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸结合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白轻链(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌动蛋白(a-actin)43000 1 7肌红蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心肌损伤标志物检测和临床意义第52页心力衰竭生物化学改变B钠尿肽：又称脑钠肽，由脑和心室合成，32aa，10kD。

B–typenatriureticpeptidesbrainnatriureticpeptides,BNP)，心钠肽：又称心钠素，由心房分泌，28aa，4kD。（atrialnatriureticpeptides,ANP），B钠尿肽心肌损伤标志物检测和临床意义第53页均促进尿和尿钠排泄和血管扩张。是调整体液、体内钠平衡、血压主要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。在心衰因为合成增加，ANP和BNP显著异常，而且其增加程度和心衰严重度成正比，和射血分数成反比，并随治疗有效而下降。在心衰中BNP作用强于ANP。ANP和BNP作用心肌损伤标志物检测和临床意义第54页1）心室张力增加，心脏超负荷可促进BNP分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管生理作用。2）BNP是一个较可靠CHF诊疗指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。怀疑心衰者首选检验BNP，BNP阳性者，再作超声和其它检验。3）BNP有很高阴性预测价值，BNP正常可排除心衰存在。4）在呼吸困难病人，BNP是一个未来发生CHF较强预示因子。BNP有以下特征心肌损伤标志物检测和临床意义第55页伴随敏感性和特异性更高心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白（cTn）推广和应用，以及愈加准确无创性影像学技术发展，人们对心肌梗死有了新认识。年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗诊疗标准心肌损伤标志物检测和临床意义第56页（1）检测到心肌坏死生化标志物（最好是cTn）升高超出参考值上限（URL）99百分位值并有动态改变，同时伴有以下一项心肌缺血证据：缺血性症状、ECG提醒新发缺血性改变（新发ST段改变或左束支传导阻滞[LBBB]）、心电图提醒病理性Q波形成或影像学证据提醒新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；（2）突发心源性死亡（包含心脏停搏），通常伴有心肌缺血症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实新发血栓证据，但死亡经常发生在获取血标本或发觉心肌损伤标志物升高之前；年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗诊疗标准心肌损伤标志物检测和临床意义第57页（3）基线cTn水平正常者接收经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，假如心脏标志物水平升高超出URL99百分位值，则提醒围手术期心肌坏死；假如心脏标志物水平超出URL99百分位值3倍，则定义为与PCI相关心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接收冠状动脉旁路移植术（CABG）后，假如心脏标志物水平升高超出URL99百分位值，则提醒围手术期心肌坏死；假如心脏标志物水平超出URL99百分位值5倍，同时伴有以下任何一项：新发病理性Q波、新发LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或本身冠脉闭塞、新出现存活心肌丢失影像学证据，则定义为与CABG相关心肌梗死；（5）病理检验时发觉急性心肌梗死。心肌损伤标志物检测和临床意义第58页1型：自发性心肌梗死，因为原发冠状动脉事件如斑块破裂等引发心肌缺血；2型：心肌梗死继发于心肌供氧和耗氧不平衡所造成心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等；3型：心源性猝死，有心肌缺血症状和新出现ST段抬高或新LBBB，但未及采集血样之前就死亡；4型：与因缺血性冠脉事件