细菌耐药趋势及抗菌药治疗详解演示文稿

细菌耐药趋势及抗菌药治疗详解演示文稿1当前1页，总共81页。（优选）细菌耐药趋势及抗菌药治疗2当前2页，总共81页。NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,1983–20073当前3页，总共81页。中国细菌产ESBL现状及抗菌治疗我国细菌产ESBL现状产ESBL菌感染的抗菌治疗4当前4页，总共81页。上海地区ESBLs发生率逐年上升Percent%5当前5页，总共81页。CHINET产ESBLs菌的检出率2005～2007年汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志.2006;6:289汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:1汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:321.6当前6页，总共81页。社区感染菌中产ESBLs情况社区获得性感染中ESBL产生率大肠埃希菌E.coli,16%肺炎克雷伯菌K.pneumoniae,17%LingTK.AAC2006;50:3747当前7页，总共81页。

RatesofESBL-producingE.coliandK.pneumoniaefromCommunity-onset(DatafromSMART<48hinChina)<48hours2002年2003年2004年2005年2006年2007年E.coli6566656012197E.coliwESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniaewESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%8当前8页，总共81页。UrbánekK,etal.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加

与第三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：*DDD=限定日剂量9当前9页，总共81页。喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性一项西班牙的病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素结果：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一使用抗菌药物ESBLs(+)患者(n=49)ESBLs(-)对照者(n=98)优势比P值氟喹诺酮41%5%12.8<0.001Rodríguez-BañoJ,etal.JClinMicrobiol.2004;42(3):1089-94.10当前10页，总共81页。ColodnerR.EJCMID2004RiskfactorforESBLinoutpatientsFactorOddsratioRx3genceph15.8Rx2genceph10.1Hospitalinlast3months8.95Rxquinolone4.1Rxpenicillins4.0AntibioticRxinlast3months3.23Age>60years2.65Diabetes2.5711当前11页，总共81页。上海地区大肠埃希菌的耐药性变迁1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率﹤1%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿3.两种复方制剂的耐药率﹤10%4.对环丙沙星的耐药率高12当前12页，总共81页。2007CHINET6527株大肠埃希菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低（＜10%）13当前13页，总共81页。江西省2006-2007年342株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦14当前14页，总共81页。大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

6527株大肠埃希菌的耐药率16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。15当前15页，总共81页。上海地区克雷伯菌属的耐药性变迁1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率﹤1%2.头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶，和两种复方制剂相仿，耐药率﹤25%3.对环丙沙星的耐药率有增高趋势16当前16页，总共81页。2007CHINET3258株克雷伯菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低（＜10%）

哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率较低（＜17%）

17当前17页，总共81页。江西省2006-2007年156株肺炎克雷伯菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦18当前18页，总共81页。肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

3244株肺炎克雷伯菌的耐药率16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。19当前19页，总共81页。2007年CHINET548株变形杆菌属的耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜10%）20当前20页，总共81页。江西省2006-2007年27株奇异变形杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢唑啉头孢曲松21当前21页，总共81页。2007年CHINET415株奇异变形杆菌的耐药率22当前22页，总共81页。2007年CHINET1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜15%）23当前23页，总共81页。江西省2006-2007年42株阴沟肠杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦24当前24页，总共81页。2007CHINET12637株肠杆菌科细菌耐药率（%）25当前25页，总共81页。产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议)26当前26页，总共81页。产ampC酶菌株抗菌药物选择肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属等治疗碳青霉烯类:对AmpC酶稳定，治疗产AmpC酶菌株感染疗效可靠第四代头孢菌素:对AmpC酶稳定，但许多肠杆菌科细菌常同时产ESBLs，疗效受影响FQAG27当前27页，总共81页。糖非发酵菌耐药现状及抗菌治疗28当前28页，总共81页。革兰阴性杆菌Gram-negativebacilli肠杆菌科Enterobacteriaceae:以往占GNB的80％埃希菌属：大肠埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae肠杆菌属：阴沟肠杆菌Enterobactercloacae、产气肠杆菌E.aerogenes沙雷菌属：粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属：奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属：摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属：弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属：沙寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属：福氏志贺菌属Shigellaflexneri糖非发酵菌

Non-fermentingGNB(non-fermenters)其他：嗜血杆菌属、鲍特菌属、军团菌属等29当前29页，总共81页。糖非发酵菌Non-fermenters假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderia

cepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum（脑膜败血金黄杆菌

Chryseobacteriummeningosepticum

）30当前30页，总共81页。什么是糖非发酵菌？NotasinglebacteriumNotaspeciesofbacteriaAgroupofbacteriumspecieswithsamecharacteristics31当前31页，总共81页。Importanceofnon-fermenters

糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高32当前32页，总共81页。Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains33当前33页，总共81页。PercentageofS.maltophiliainnon-fermentersinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)12173547138203271323581751448583573774YearNoofstrains34当前34页，总共81页。2007CHINET革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌652728.28金杆菌属2891.25铜绿假单胞菌398817.28伯克霍尔德菌属2541.10克雷伯菌属325814.12沙雷菌属2531.10不动杆菌属315713.68产碱杆菌1330.58肠杆菌属12315.33摩根菌属1270.55嗜麦芽窄食单胞菌11805.11志贺菌属1220.53流感嗜血杆菌7553.27沙门菌属1170.51变形杆菌属5482.37卡他莫拉菌950.41其他嗜血杆菌3991.73奈瑟菌属250.11其他假单胞菌3221.40普罗威登菌属160.07柠檬酸杆菌属2771.20黄杆菌属60.03合计23079

35当前35页，总共81页。华山医院2008年4477株细菌分布情况

住院90.1％(4033/4477)；门急诊9.9％(444/4477)革兰阳性菌26.6％（1190/4477）；革兰阴性菌73.4％（3287/4477）GNB：肠杆菌科细菌49.7％(1632/3287);非发酵细菌50.2％（1650/3287）；其他细菌0.2％（5/3287）GPC:金葡菌45.6％（543/1190）；凝固酶阴性葡萄球菌16.8％（200/1190）；肠球菌32.6％（388/1190）；链球菌属4.6％（55/1190）；其他细菌0.3％（4/1190）36当前36页，总共81页。2008年华山医院4477株临床分离细菌中前10位细菌

细菌株数％前10位排序铜绿假单胞菌79317.71大肠埃希菌63514.22克雷伯菌属59013.23不动杆菌属58413.04金黄色葡萄球菌54312.15肠球菌属3888.76嗜麦芽窄食单胞菌2084.67凝固酶阴性葡萄球菌2004.58肠杆菌属1232.79变形杆菌属1002.21037当前37页，总共81页。2007CHINET主要细菌在各标本中分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株38当前38页，总共81页。Importanceofnon-fermenters

糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高39当前39页，总共81页。上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁耐药率%40当前40页，总共81页。2007CHINET3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）41当前41页，总共81页。江西省2006-2007年142株铜绿假单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟42当前42页，总共81页。上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐药率%43当前43页，总共81页。2007CHINET3157株不动杆菌属耐药率（%）44当前44页，总共81页。江西省2006-2007年55株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南庆大霉素头孢他啶阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟45当前45页，总共81页。TrendsinantimicrobialresistanceratesamongstrainsofS.maltophiliaisolatedfromShanghaihospitals(%)46当前46页，总共81页。CHINET麦芽窄食单胞菌的耐药率%2005年8家医院，n=8772007年12家医院，n=118047当前47页，总共81页。江西省2006-2007年31株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)庆大霉素头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟48当前48页，总共81页。2007CHINET9644株非发酵菌耐药率（%）49当前49页，总共81页。2007年CHINET泛耐药菌株的检出率弗劳地柠檬酸杆菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌检出率范围总检出率0~30.8%5.9%0~1.5%0.3%0~41.3%16.4%鲍曼不动杆菌0~8.9%3.2%0~5.3%2.8%泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感菌株数3258株3988株3157株222株50当前50页，总共81页。泛耐药鲍曼不动杆菌51当前51页，总共81页。泛耐药铜绿假单胞菌

（pan-resistantPseudomonasaeroginosa）Post-antibioticera52当前52页，总共81页。Importanceofnon-fermenters

糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高53当前53页，总共81页。铜绿假单胞菌和不动杆菌

严重危及患者生命

铜绿假单胞菌感染者的病死率达MRSA感染者病死率的2倍以上2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染病死率最高达40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49死亡率n=33n=1554当前54页，总共81页。PredictorsofMortalityin

A.baumanniiBacteremia

149Episodes,33(22.1%)Deaths,1997-2001%ofmortalityCRAB+-+-PDRAB4/919/1403/630/143P=0.11P=0.123ChenHPetal.JMicrobiolImmunolInfect2005;38:127-36.55当前55页，总共81页。非发酵菌医院感染形势严峻原因何在？56当前56页，总共81页。Multi-DrugResistanceMDR57当前57页，总共81页。MDR定义无公认的定义对现行之标准治疗产生耐药之细菌第三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌青霉素耐药肺炎链球菌碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药不动杆菌VREMRSA,VISA,VRSA---------------58当前58页，总共81页。非发酵菌产生MDR的主要诱因DrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):351-368.抗生素滥用59当前59页，总共81页。耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物选择性压力60当前60页，总共81页。碳青霉烯类抗生素

是导致不动杆菌发生耐药的危险因素巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现[1]：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例对照研究发现[2]：1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.12<0.00161当前61页，总共81页。DDDper1,000patientdaysYear%ofresistantisolatesAntibioticUseandCarbapenemResistanceA.baumannii,NosocomialIoslates,NTUH62当前62页，总共81页。DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH63当前63页，总共81页。碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年64当前64页，总共81页。如何应对MDR非发酵菌相关感染？

如何遏制MDR非发酵菌蔓延趋势？合理应用抗感染药物是关键！65当前65页，总共81页。预防抗菌药物耐药的12项措施1. 接种疫苗2. 拔除导管3. 针对性病原治疗4. 专家会诊5. 控制抗菌药物应用6. 应用当地资料7. 治疗感染，而非污染8. 治疗感染，而非寄殖9. 严格掌握万古霉素应用指证10. 及时停用抗菌药物11.隔离病原菌12.阻断传播链有效地诊断和治疗感染预防感染合理应用抗菌药物预防传播66当前66页，总共81页。铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜67当前67页，总共81页。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效68当前68页，总共81页。69当前69页，总共81页。铜绿假单胞菌感染治疗原则

剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm70当前70页，总共81页。鲍曼不动杆菌治疗选择碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦(舒巴坦对不动杆菌具高度活性),或

FQ(环丙沙星,左氧氟沙星)联合AG以预防耐药并获协同作用体外具有活性米诺环素/多西环素替加环素多粘菌素/粘菌素71当前71页，总共81页。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素；

（JInfect.2008Jun;56:432；JAntimicrobChemother.2008Jun;61:1369）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有