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文档简介
非共同性斜视
(incomitantstrabismus)
非共同性斜视专家讲座第1页
非共同性斜视概论定义:又称非共转性斜视,指因为神经核、神经或肌肉本身病变引发单条或多条眼外肌完全或部分性麻痹所致眼位偏斜,其偏斜角度在不一样注视方向和距离而有所不一样,同时伴有不一样程度眼球运动障碍。非共同性斜视专家讲座第2页是因为支配眼肌运动神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引发眼外肌麻痹所致眼位偏斜;眼球向各个方向运动时偏斜程度改变不一;麻痹肌作用方向运动时斜角增大;外伤为较为常见原因,先天性、糖尿病、脑出血等原因。非共同性斜视专家讲座第3页【分类与命名】依据病因及临床表现:麻痹性斜视、痉挛性斜视依据发病时间:先天性非共同性斜视、后天性非共同性斜视依据病变部位:中枢神经性眼外肌麻痹、末梢神经性眼外肌麻痹依据肌肉命名:如内直肌麻痹、外直肌麻痹等依据眼位偏斜方向:麻痹性内斜、麻痹性外斜非共同性斜视专家讲座第4页【检验】普通检验眼位检验眼球运动检验代偿头位检验遮盖共同试验歪头试验被动运动试验垂直肌肉麻痹简易诊疗法斜视度测定影像检验等非共同性斜视专家讲座第5页普通检验视力及屈光检验眼睑运动检验神经科辅助检验非共同性斜视专家讲座第6页眼位检验偏斜方向是内斜、外斜或垂直斜;第一斜视角与第二斜视角是否相等;何眼为注视眼,何眼为偏斜眼;详细统计检验结果,如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等;如为水平合并垂直斜位时,是水平斜度大于垂直斜度,还是垂直大于水平斜度。检验方法:角膜映光法。非共同性斜视专家讲座第7页眼球运动检验单眼运动检验非共同性斜视专家讲座第8页双眼共同运动检验非共同性斜视专家讲座第9页代偿头位检验检验目标:发觉头位倾斜类型,帮助麻痹性斜视诊疗。检验方法:嘱患者保持正常视物习惯,由检验者直观望诊。结果判断:通常为头转向麻痹肌作用方向,眼睛转向麻痹肌作用反方向。
①面向左右转:为代偿水平肌功效不足。
②下颏内收或上抬:为代偿垂直斜度某垂直肌功效不足。
③头向某肩倾:为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。④视线指向某侧非共同性斜视专家讲座第10页规律面部转向麻痹肌诊疗眼位侧;下颌上抬或内收朝向麻痹肌垂直作用方向;多数病例头向低位眼侧倾,以斜肌麻痹最为显著。非共同性斜视专家讲座第11页复像检验与分析红玻璃试验/红绿眼镜投影试验法条件:半暗室,光源距被检者0.5~1m,一眼前置红玻璃片,一眼前置绿玻璃片,保持头部不动。问询:1.复视像是水平或垂直,交叉或同侧。2.复视分离最大距离方向。3.周围物像恒属于麻痹眼,属于哪眼。非共同性斜视专家讲座第12页歪头试验:用来判别直肌与斜肌麻痹检验方法:当头有向某肩倾斜代偿头位时,可将头位向反方向倾斜,对比观察有没有眼球上下转现象。结果判断:一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时,患眼下转说明下斜肌麻痹,而下直肌麻痹无此现象。非共同性斜视专家讲座第13页非共同性斜视专家讲座第14页Parks三步法何眼上斜视?比如:左眼上斜视,可能麻痹肌肉是:左眼下转肌(左上斜、左下直),或者右眼上转肌(右上直、右下斜)。非共同性斜视专家讲座第15页2.上斜视何时最大,向右注视时还是向左注视时?右上直、左上斜非共同性斜视专家讲座第16页3.垂直斜视何时最大,头向右肩还是左肩倾斜时?左上斜非共同性斜视专家讲座第17页右眼上斜视
↓向左注视,垂直分离大
↓头向右肩倾斜垂直分离大↓右眼上斜肌麻痹非共同性斜视专家讲座第18页Hess屏检验法检验目标:眼球运动功效状态定性、定量检验。检验方法:利用红绿互补原理,患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布,黑色幕布中央每距15o设红色注视目标,共9个结点,代表九个诊疗眼位方向。非共同性斜视专家讲座第19页IRLRMRSRIOSO结果判断:在图形上较原标
志向内收,表示肌肉功效
不足,向外扩张,功效亢进
整个图形面积缩小表示麻痹眼非共同性斜视专家讲座第20页旋转斜度检验双马氏杆检验
检验目标:主要用于旋转斜度定量检验
检验方法:将2个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前,注视灯光目标。结果判断:若垂直放置双马氏杆,二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋,反之为外旋。非共同性斜视专家讲座第21页900100非共同性斜视专家讲座第22页Bagolini线状镜内旋斜视:上下对顶角可变为锐角,水平对顶角为钝角
外旋斜视:上下对顶角可变为钝角,水平对顶角为锐角非共同性斜视专家讲座第23页眼底摄影检验法正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3以内,向下移位过多说明有外旋,向上移位则说明有内旋非共同性斜视专家讲座第24页其它检验遮闭试验:遮盖单眼1-24小时
检验目标:区分眼性斜颈还是其它性斜颈暴露隐斜视;预测代偿头位术后能否消除对肌性视疲劳辅助诊疗对婴儿真性、假性外展神经麻痹判别诊疗结果判断:遮盖后头位变正,为眼性斜颈遮盖一眼后视物反而清楚遮盖后眼位变正并可外转非共同性斜视专家讲座第25页非共同性斜视专家讲座第26页肌电图(EMG)
眼电图(EOG)
病理学方面检验:经过影像学或试验室检验找出局部或全身原因所致麻痹性斜视影像学检验
①CT,②MRI,③颈A造影(CAG),④椎A造影(VGA)试验室检验
血糖、尿糖;内分泌方面检验;神经学及全身其它检验等非共同性斜视专家讲座第27页非共同性斜视专家讲座第28页非共同性斜视专家讲座第29页【临床特征】(一)麻痹性斜视特征:患者主觉复视、混同视及眼性眩晕、定位失误等自觉症状。复视眼位偏斜眼球运动受限代偿头位异常投射非共同性斜视专家讲座第30页1.复视形成和种类单眼复视/双眼复视生理性复视/病理性复视水平性/垂直性/旋转性复视交叉性/同侧性共同性复视/非共同性复视非共同性斜视专家讲座第31页单眼复视:遮盖一眼时复视不消失光学性:屈光不正、重瞳症、瞳孔根部离断、晶状体半脱位、白内障早期、角膜混浊等。视投射性:斜视早期或斜视矫治后(视网膜对应点重新建立早期)。皮质性:极少见。非共同性斜视专家讲座第32页非共同性斜视专家讲座第33页非共同性斜视专家讲座第34页双眼复视:遮盖一眼后复视消失1.麻痹性斜视2.眼肌病3.眼眶病等非共同性斜视专家讲座第35页生理性复视又称立体复视,当两眼同时注视远近不一样距离两个物体时,如集中精力注视其中一个物体,则另一物体不能落于视网膜对应点上而感知为两个生理现象。非共同性斜视专家讲座第36页非共同性斜视专家讲座第37页病理性复视普通指因为眼肌病变所致双眼性复视。特点:复视随注视方向而改变,改变辐辏时亦可存在;当双眼注视时,复像即可出现于一些方向,并有实像和虚像之分。非共同性斜视专家讲座第38页由斜视引发复视:水平复视:水平运动肌(内、外直肌)异常非共同性斜视专家讲座第39页垂直复视见于垂直转动肌(上、下直肌和斜视)异常;可分为同侧性和交叉性复视。旋转复视见于上斜肌异常;像上端向鼻侧倾斜为内旋,向颞侧倾斜为外旋。非共同性斜视专家讲座第40页矛盾性复视混同视眼性眩晕非共同性斜视专家讲座第41页2.眼位偏斜第二斜视角>第一斜视角3.眼球运动受限4.代偿头位5.异常投射非共同性斜视专家讲座第42页(二)痉挛性斜视特征1.临床特征眼球转向痉挛及作用方向时,患眼运动快速而超出健眼;第一斜视角大于第二斜视角;患眼注视时视投射偏离角度比实际斜度小。非共同性斜视专家讲座第43页2.分类原发性痉挛性斜视:肌性、神经性、高级中枢异常继发性痉挛性斜视:指继发于某一条眼外肌麻痹痉挛性斜视3种情况:1)麻痹肌配偶肌功效过强,第二斜视角>第一
2)麻痹肌反抗肌痉挛
3)麻痹肌同侧合作肌痉挛非共同性斜视专家讲座第44页【判别诊疗】非共同性斜视与共同性斜视判别麻痹性斜视与痉挛性斜视判别垂直直肌麻痹与斜肌麻痹判别眼科斜颈与执行斜颈、侧视症判别各条眼外肌麻痹时眼位及头位非共同性斜视专家讲座第45页【治疗标准及注意事项】1.非手术治疗:适合用于后天性麻痹性斜视病因治疗药品治疗
肌注VitaminB1、VitaminB12、ATP
糖皮质激素和抗生素
肉毒杆菌毒素A神经毒素部份替换光学疗法非共同性斜视专家讲座第46页遮盖一眼(10岁以内不宜用遮盖);棱镜:病情稳定、斜视度﹤10△者可在镜片上加棱镜,棱镜均等地分布于两眼;肉毒杆菌毒素A注射于挛缩肌(斜视度﹤30△
);非共同性斜视专家讲座第47页2.手术治疗手术时机先天性或陈旧性眼外肌麻痹诊疗已确定已除外中枢神经系统疾患病情稳定新近发生眼外肌麻痹,非手术治疗无效,病情稳定4-6个月后才可考虑手术治疗。非共同性斜视专家讲座第48页手术矫正总标准加强麻痹肌减弱反抗肌减弱配偶肌加强间接反抗肌非共同性斜视专家讲座第49页手术注意事项确保正前方与正下方注视野双眼单视照料眼外肌平衡分次手术防止过分矫正非共同性斜视专家讲座第50页先天性非共同性斜视指先天发育异常,出生时或生后早期(6个月内)眼位偏斜,主要指麻痹性斜视而言。非共同性斜视专家讲座第51页【病因】先天发育异常中枢神经系统神经核与核上联络异常支配眼外肌神经干发育异常眼外肌与筋膜发育异常非共同性斜视专家讲座第52页分娩时外伤产钳产程不正常生后早期疾病脑炎脑膜炎神经炎全身感染性疾病非共同性斜视专家讲座第53页【分类与临床特征】先天性滑车神经麻痹先天性动眼神经麻痹先天性展神经麻痹先天性全眼外肌麻痹非共同性斜视专家讲座第54页一.先天性滑车神经麻痹【临床特征】代偿头位:头向健侧倾斜,面向健侧偏转,下颌内收。眼位:患眼上斜,常合并内斜视。眼球运动:患眼向鼻下方转动时,表现功效不足;向鼻上方转动时则功效过强。Bielschowsky歪头试验阳性。视功效:于代偿头位状态时可有双眼单视。外旋转:患眼高位并外旋。非共同性斜视专家讲座第55页患眼内转上转,表现下斜肌亢进;内下转时,上斜肌功效不足。下斜肌亢进程度:令患者双眼同时向左上方或右上方运动,当外上转眼角膜下缘与下睑缘相切时,以内上转眼角膜下缘与下睑缘距离判定眼球内上转功效亢进程度:1mm为+1,2mm为+2,3mm为+3,>4mm为+4。非共同性斜视专家讲座第56页病例非共同性斜视专家讲座第57页非共同性斜视专家讲座第58页非共同性斜视专家讲座第59页二.先天性动眼神经麻痹1.动眼神经完全麻痹包含眼内肌和眼外肌麻痹(内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌),这种麻痹大多为单侧,也可为双侧。非共同性斜视专家讲座第60页【临床特征】患眼上睑下垂,且为重度下垂。患眼外斜或外下斜。眼球运动除外转不受限或表现过强外,其余各个方向均显著受限。患眼瞳孔散大,光反应消失,调整麻痹,辐辏麻痹等。眼球轻度突出。视力,单眼患病年纪较大儿童患眼可重度弱视。非共同性斜视专家讲座第61页非共同性斜视专家讲座第62页2.动眼神经不全麻痹内直肌麻痹视力正常或弱视第一眼位时麻痹眼外斜或外下斜,内转受限代偿头位为面转向麻痹肌作用方向单眼抑制或交替抑制非共同性斜视专家讲座第63页非共同性斜视专家讲座第64页上直肌麻痹眼位偏斜;遮盖法检验:健眼眼位高,患眼眼位低,健眼由外上方转至正位,患眼由外下方转至正位;眼球运动,患眼向外上方转动不足,可继发对侧眼配偶肌或同侧眼直接拮抗肌功效过强;代偿头位;头向健侧倾,面向患侧转,下颌上抬歪头试验阴性;多为正常视网膜对应,有一定程度得融合功效。非共同性斜视专家讲座第65页下直肌麻痹:1.第一眼位可控制正位,遮盖试验可发觉,患眼眼位高,健眼眼位低
2.患眼向颞下方转动受限,对侧眼配偶肌功效过强,可表现向鼻下方转动过强,或同侧直接拮抗肌过强,表现为向颞上方转动过强
3.歪头试验阴性
4.代偿头位为头向患侧倾斜,面向患侧转,下颌内收下斜肌麻痹:少见单眼下斜肌与下直肌麻痹非共同性斜视专家讲座第66页下直肌麻痹病例非共同性斜视专家讲座第67页单眼双上转肌麻痹(上直肌与下斜肌)常以患眼做注视眼,而健眼则表现为上斜,并可伴有20-40△外斜。患眼向颞上方和鼻上方转动受限,同眼上斜肌和下直肌过强,而对侧眼上直肌和下斜肌则表现显著过强,而下直肌则表现功效不足。患者普通无同时知觉,健眼抑制并常有弱视,而患眼因多为注视眼故视力多正常。代偿头位多不显著,如有则头向患侧倾,下颌上抬。非共同性斜视专家讲座第68页眼内肌麻痹周期性动眼神经麻痹麻痹期痉挛期与动眼神经麻痹相关综合征Marcus-gunn综合征:下颌瞬目综合征Marin-amat综合征动眼神经再生错位综合征非共同性斜视专家讲座第69页非共同性斜视专家讲座第70页三.先天性展神经麻痹【临床特征】单眼外直肌轻度麻痹:第一眼位可正常或遮盖试验为内隐斜,可有下颌内收或面向患侧转代偿头位单侧外直肌重度麻痹:患眼内斜且外转显著受限双侧外直肌麻痹:第一眼位呈集合性内斜,两眼外转均受限,呈交叉注视非共同性斜视专家讲座第71页非共同性斜视专家讲座第72页四.先天性全眼外肌麻痹【临床特征】自出生后两眼不能睁大(上睑下垂)且眼球固定。两眼向各方向不能转动,或仅有微弱震颤样运动。新斯明试验阴性,可与重症肌无力相区分;牵拉试验各方向被动运动均无阻力,可与先天性眼外肌广泛纤维化综合征相区分。肌电图检验各条眼外肌及提上睑肌均
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