膝关节置换围手术期护理

概况

人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的探索。目前，人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋、膝关节。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例，而在全世界每年约50万例。在美国和欧洲人工膝关节置换术，据估计目前全年每年约20-30万例，15年以上的临床优良率已在90%以上。

我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工作，比国外晚二十年左右。随着国民经济的迅速发展，我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用，而且随着病人知识水平及生活水平的不断提高，以及病人数量的大幅增加，我国人工关节已逐步跟上世界人工关节的发展。当前1页，总共52页。膝关节解剖膝关节置换适应症全膝置换术围手术期护理全膝置换术康复锻炼出院指导当前2页，总共52页。膝关节的解剖

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。当前3页，总共52页。手术适应症退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（RA）2强直性脊柱炎（AS）3创伤性关节炎4膝关节结核强直后5骨肿瘤切除术后6当前4页，总共52页。退行性骨关节炎屈曲挛缩畸形当前5页，总共52页。退行性骨关节炎.膝内翻畸形当前6页，总共52页。退行性骨关节炎膝外翻畸形当前7页，总共52页。退行性骨关节炎屈曲挛缩内翻畸形当前8页，总共52页。退行性骨关节炎E.屈曲挛缩外翻畸形当前9页，总共52页。类风湿性关节炎（RA）当前10页，总共52页。创伤性关节炎当前11页，总共52页。强直性脊柱炎（AS）当前12页，总共52页。膝关节结核强直后当前13页，总共52页。骨肿瘤切除术后

当前14页，总共52页。禁忌症关节周围有活动性感染或全身感染相对由于各种原因行TKA术后可能引起关节不稳的疾病相对当前15页，总共52页。人工膝关节的类型半髁关节表面置换当前16页，总共52页。人工膝关节的类型保留后交叉不保留后交叉全膝关节表面置换当前17页，总共52页。全膝关节置换（连接式）

翻修手术膝内外翻畸形：>15º内外侧副韧带损伤关节不稳人工膝关节的类型当前18页，总共52页。特殊假体

肿瘤重建假体人工膝关节的类型当前19页，总共52页。术前护理

心理护理

术前常规准备禁食水

训练床上大小便

指导功能锻炼方法

术前指导皮试、备皮、配血当前20页，总共52页。术后当前21页，总共52页。膝关节置换术后的护理当前22页，总共52页。一般护理卧位生命体征的监测饮食去枕、平卧、禁食水6小时，给予持续低流量吸氧6小时当前23页，总共52页。护理要点切口处的护理引流管护理末梢血运的观察疼痛的护理当前24页，总共52页。术后并发症防治

人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。当前25页，总共52页。常见并发症术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成其他当前26页，总共52页。术后感染

术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。当前27页，总共52页。

感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。当前28页，总共52页。预防感染的方法

1、尿管的护理。尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。

2、防止肺部感染。教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。

3、压疮的预防。由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。当前29页，总共52页。血肿

血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人当前30页，总共52页。预防及治疗

术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。当前31页，总共52页。血肿的治疗

较小者保守治疗血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎当前32页，总共52页。出血

人工膝关节置换术中出血量400ml-2000ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。当前33页，总共52页。疼痛

疼痛是临床中最普通，最重要的征象和症状，总是伴随着消极的情绪。因此，对疼痛的护理十分重要。疼痛是一种复杂的感受，是有害因素侵袭身体的一个信号，常与疾病的发生、发展和转归有着极为密切的联系。疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，是评价治疗、护理效果的一个标准。当前34页，总共52页。预防及治疗评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。镇痛药的应用病人自控镇痛泵(PCA)麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵当前35页，总共52页。疼痛的分级WT0将疼痛程度划分为：

O度：不痛；

Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；

II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；

III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；

Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

当前36页，总共52页。0:完全无疼痛感。1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛剧烈无法自由活动。012345面部表情疼痛量表当前37页，总共52页。下肢静脉血栓形成

深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。当前38页，总共52页。临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变Homman征阳性压痛当前39页，总共52页。下肢静脉血栓形成的预防

术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％下降到10％-20％.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢术中止血带时间短当前40页，总共52页。静脉泵当前41页，总共52页。康复训练康复锻炼被动为主主动为辅持续CPM理疗

当前42页，总共52页。主动训练

踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2～3次。

当前43页，总共52页。主动训练

足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。当前44页，总共52页。主动训练

伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持5～10秒

当前45页，总共52页。主动训练

坐位辅助屈膝练习：下地后开始,坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持5～10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止当前46页，总共52页。被动训练

压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。当前47页，总共52页。被动训练

术后3～6天：有条件者介入下肢CPM活动，早期10°～40°，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90°。

当前48页，总共52页。

术后3天—2周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节主动活动范围下地负重及下蹬训练。当前49页，总共52页。

术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术前的生活角色作准备。当前50页，总共52页。假体的保护①不可蹲跪及过度扭曲膝关节