维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治

维持性血液透析患者

心脑血管并发症的防治内容维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况维持性血透患者高血压的防治维持性血透患者低血压的防治维持性血透患者脑血管意外的防治维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况中国血透患者的主要死因ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin2000流行病学北京市血透患者病死率与死亡原因流行病学心血管疾病是导致终末期肾衰患者的主要死亡原因流行病学CVD是CKD患者的首要死亡原因

CVD死亡率占CKD患者总死亡率的40-50%CKD1－4期：死于CVD的比例约为死于肾病的3倍，很多病人在透析或肾移植前即因CVD死亡CKD

5期：年死亡率约为20-23%，其中心血管原因占到45％透析：CVD死亡率占病人总死亡率的44.2％(上海地区)-51.0％（全国CulletonBF,etal.SeminarsinDialysis.2003;16(2):95-100.

KundhalK,etal.NephronClinPract2005;101:c47–c52流行病学

脑血管病的发病率·在发达国家，卒中是导致伤残，调整寿命损失的第二位原因，也是全世界导致死亡的第二位原因，仅次于缺血性心脏病。·随年龄增长，脑卒中发病率急速增长。·西方国家，动脉栓塞造成局灶性大脑缺血约占卒中的80％，其余20％伟出血所致。·透析患者脑卒中发病率不清楚，在RRT患者中约20％死于脑卒中

流行病学1064名维持性血液透析患者回顾性分析

脑出血: 8.7/1000人年

脑梗塞: 3.7/1000人年

蛛网膜下腔出血: 0.8/1000人年。

AmJKidneyDis1998,31:991-996流行病学CKD发生脑卒中的危险性取决于CKD的持续时间和严重程度

以ESRD脑血管病最为常见

脑卒中住院率高于普通人群5-10倍

慢性透析患者脑卒中死亡率:

日本: 12.7％

美国: 4.8％

USRDS.AmJKidneyDis1994,24:88-95流行病学HD与CAPD卒中比较:

HD 12/1000人年 62±11岁

CAPD 15.7/1000人年 52±12岁

CerebrovDis.2004,17(2-3):98-105流行病学CKD并发心血管病的特点

CKD并发CVD主要表现为两类:动脉血管疾病：动脉粥样硬化和小动脉硬化心肌疾病：左心室肥厚(LVH)和左心室扩张CKD并发的CVD以缺血性ST-T变化、心衰和心律失常最常见，心脏超声检测以左室功能异常为主(上海地区)CVD并发的CVD死亡原因以心衰、脑血管意外和心律失常最多见(上海地区)

CKD高发CVD的传统/非传统危险因素传统危险因素非传统危险因素老年男性高血压血管疾病左室肥厚(LVH)脂代谢紊乱糖尿病吸烟体力活动↓白蛋白尿贫血钙/磷代谢异常氧化应激炎症营养不良同型半胱氨酸脂蛋白容量负荷过度高凝状态内皮功能障碍交感神经活性胰岛素抵抗/代谢综合征GFR↓MenonV,etal.KidneyInternational.2005;68:1413–1418维持性血透患者高血压的防治一、对透析高血压的理解透析高血压是指在透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压（meanaterialpressure，MAP）超过106mmHg，即收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg。透析高血压可分为透析间期高血压和透析中高血压。一、对透析高血压的理解透析中高血压(intradialytichypertension)：是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前非但不下降反而升高，且这一现象不能随着血液透析超滤的增加而有效改善。目前对于这一类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg。

AmerlingRCG,DubrowA,LevinN,etal.Complicationsduringhemodialysis.In:NissensonA,GentileD,eds.ClinicalDialysis[J].Stamford,CT:Appleton&Lange,1995:236-267.二、透析高血压的流行病学国外报道在稳定透析患者中发生率为8%，初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%～30%

ChenJ,GulA,SarnakMJ.Managementofintradialytichypertension:Theongoingchallenge[J].SeminDial,2006,19(2):141-145

二、透析高血压的流行病学国内有报道16%的血液透析患者超滤后血压较透析前升高，约15%～20%血液透析患者在达到“干体重”时血压仍然维持较高水平，其中相当部分患者没有得到良好的控制。三、透析高血压的发病机制容量负荷增加心博出量增加肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃交感神经活性亢进血管内皮功能障碍透析液成分对血清电解质的影响促红细胞生成素(EPO)作用透析对降压药物的清除氧化旁路及氧化应激甲状旁腺激素(PTH)分泌过多四、透析高血压的治疗策略一般治疗透析处方的调整抗高血压药物治疗重症高血压和高血压急症的处理双肾切除EPO用量的调整四、透析高血压的治疗策略一般治疗限钠透析高血压患者每日盐摄入应控制在在3-5g之间。限水对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入量。生活方式的改变包括戒烟，适当运动，维持正常体重等。四、透析高血压的治疗策略透析处方的调整改善心血管功能稳定性逐步降低透析液中钠离子浓度长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的。四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗------使用原则①从低剂量开始以减少不良反应②联合应用③更换药物④选择长效制剂⑤尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗------血压控制目标

老年人:160/90mmHg年轻人:140/85mmHg降血压(尤其是肾素依赖型）心、脑靶器官的保护控制微炎症残留肾功能保护?降蛋白尿(DN?)透析患者常用抗高血压药物RAS阻断剂透析患者常用抗高血压药物常用药物科素亚:100mg~200mg,Qd~Bid安博维:150mg~300mg,Qd~Bid代文:80mg~160mg,Qd~Bid洛丁新:10mg~20mg,Qd~Bid蒙诺:10mg~20mg,Qd~BidARB:ACEI:透析患者常用抗高血压药物钙通道阻断剂（CCB）。■降压迅速、有效■联合降压治疗的理想配伍用药■耐受性好■不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢■长期作用减少血管Ca沉积■无心动过缓常用药物透析患者常用抗高血压药物波依定:5mg~10mg,Qd~Bid乐息平：Qd~Bid络活喜:10mg,Qd~Bid拜新同:30mg,Qd~Bid四、透析高血压的治疗策略重症高血压和高血压急症的处理重症高血压

选短效类降压药，并用长效药物维持若血压纠正，辅以β受体阻滞剂或AECI类联合应用口服无效者改静脉短期应用四、透析高血压的治疗策略双肾切除对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以考虑。双肾切除使机体1.25-(OH)2D3

产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。四、透析高血压的治疗策略EPO用量的调整对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少EPO的用量，避免血液粘稠度和外周血管阻力增加达到血红蛋白靶目标的患者改为维持剂量皮下注射透析高血压治疗策略临床评估容量状态限盐饮食（3－5g/d)理想的干体重评估血压修改透析模式，选择合适的降压药物五、血液透析患者血压不能有效控制的因素

可能与下列因素有关：对降压药物不能耐受患者对医嘱依从性不佳内科医生的用药习惯维持性血透患者低血压的防治透析低血压（intradialytichypotension,IDH）是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20％－30％。IDH常导致患者难以达到干体重，并可引起透析充分性降低和众多心血管事件，增加患者的病死率病因和发病机理与有效血容量过度减少有关

•超虑速度过快•目标干体重设置太低•透析液钠浓度过低病因和发病机理与血管收缩能力障碍有关

•醋酸透析液•透析液过热•透析中进食

•组织缺血低血压→缺血→腺苷释放→去甲肾上腺素释放受损→血管扩张→低血压

•自主神经病变

病因和发病机理与心脏因素有关

•舒张功能障碍和左室流出道梗阻•心率和心脏收缩力•其他原因的心输出量的减少年龄，高血压，动脉粥样硬化，心肌钙化，瓣膜病变，淀粉样变病因和发病机理防治措施有效血容量不足的处理

•使用超滤控制

•避免患者在透析间期体重增加过快或透析治疗时间过短

•避免过度超滤，低于患者干体重

•避免透析液钠浓度过低防治措施血管收缩障碍的处理•低温透析（34－36度）增强心肌收缩力，增加去甲肾上腺素含量，减少一氧化氮合成

•避免透析过程中进食

•透析过程中应减少组织缺血的发生

•腺苷受体拮抗剂

•对难治性低血压可用ａ受体拮抗剂甲氧胺福林（管通）

•改低钙透析液为高钙透析液1.25mml/L→1.75mml/L防治措施其他还可考虑改为血液滤过，透析滤过及连续性血液净化。透析前不用降血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正贫血。

防治措施透析低血压紧急处理•输注生理盐水•减慢超滤速度•仔细观察患者高张氯化钠液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。

防治措施维持性血透患者脑血管意外的防治CKD相关的脑血管病

原发性CKD本身的脑血管受累

CKD继发的脑血管损害

继发性CKD的原发病脑血管损害

尿毒症及其并发症引起的脑血管对于CKD患者，肾脏替代治疗前的病理和病理生理改变较尿毒症本身而言，与脑卒中的发作关系更为密切

AmJKidneyDis31:991-996,1998发病机制与危险因素发病机制与危险因素·老年·透析龄长·DM·血压控制不良·有动脉粥样硬化史·高脂血症·吸烟·应用抗凝剂不当·有房颤史·有心瓣膜病史·有缺血性心脏病史·有TIA史·有脑卒中家族史1、高血压

CKD高血压特殊性：

（1）脑血流动力学及其调节异常

（2）脑血管结构异常

（3）血压控制不良

（4）对降压药物反应的差异

AmJKidneyDis31:991-996,1998发病机制与危险因素2、动脉粥样硬化

动脉粥样硬化促使脑缺血发生，增加缺血性脑卒中发生的危险性

ESRD动脉粥样硬化患者颈动脉粥样硬化更加严重，与是否进行透析治疗无关

CKD通过诱导动脉粥样硬化和左室肥厚，增加了卒中的危险性

KidneyInt61:2187-2192,2002发病机制与危险因素3、血液因素（1）贫血

CKD同时合并有贫血者发生中风的危险性增加

贫血是CKD促使卒中发作的病理生理效应的一个标志

CKD和贫血分别是卒中的危险因素

这两种因素共同存在时发生卒中的危险性增高

KidneyInt.64(2):610-615,2003

机制：

肾脏生成促红细胞生成素功能受损

降低促红细胞生成素对神经元的保护作用

CRF伴贫血患者存在脑血管舒张能力下降

发病机制与危险因素

4、代谢异常

（1）高脂血症

（2）糖尿病

（3）胰岛素抵抗

（4）高Hcy血症

发病机制与危险因素

5、感染与炎症状态

·感染是缺血性卒中的重要危险因