血气分析医学培训专家讲座

血气分析医学培训专家讲座第1页内容提要一、血气介绍二、血气惯用指标及意义三、临床酸碱平衡类型及调整四、临床血气结果判定思绪五、血气分析诊疗举例及实践关键点血气分析医学培训专家讲座第2页血气分析监测原理由pH,CO2和O2三个电极系统测定出pH,pCO2和pO2三项参数;结合Hb和FiO2,计算出其它六项参数,即HCO3-,TCO2,实际碱剩下(ABE),标准碱剩下(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).血气分析医学培训专家讲座第3页动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解氧分子所产生压力。

正常值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg）

影响原因：

年纪PaO2=13.3KPa-年纪×0.04,(100mmHg-年纪×0.33）吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍右向左分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第4页动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与Hb结合程度，是单位Hb含氧百分数。正常值:95%~100%，静脉血60-88℅动脉血氧含量（CaO2)=1.34×Hb(g／dl)×氧饱和度％+0.003×PaO2(mmHg)氧解离曲线(ODC):

PaO2与SaO2关系并不平行，而是呈“S”型曲线关系，这个曲线也称为氧解离曲线。影响原因：PH,PaCO,体温,2,3-DPGP50:

是血O2饱和度50%时氧分压,代表Hb与O2亲和力情况,与组织O2供直接相关。

参考值：3.55KPa(26.6mmHg).惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第5页混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中氧产生压力

正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）

临床意义：可作为组织缺氧程度一个指标Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差

正常值:8.0KPa（60mmHg）

临床意义：反应组织摄取氧情况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第6页PAO2-PaO2（A-aDO2）:

肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功效指标。

正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg）

临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功效差。

影响原因：FiO2V/QQs/Qt

膜弥散障碍机体耗氧量（VO2）

心排量（CO）氧合血红蛋白解离曲线。惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第7页PaO2/FiO2:动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定反应肺换气功效指标。正常值：400~500临床意义：低于300提醒可能有急性肺损伤，小于200为ARDS诊疗指标之一。惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第8页动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解二氧化碳。

正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）临床意义：判断呼吸衰竭类型判断是否有呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱平衡失调代偿反应判断肺泡通气状态影响原因：肺泡通气量，二氧化碳产生量。惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第9页VCO2(ml/min)×0.863

PaCO2＝

VA(L/min)肺泡通气VCO2:代谢产生并运输到肺CO2量VA:肺泡分钟通气量＝分钟通气量(VE)－死腔通气量(VD)＝(潮气量－死腔量)×呼吸频率

血气分析医学培训专家讲座第10页

PH值：是指血液中氢离子浓度[H+]负对数

正常值：7.35~7.45，平均7.40对应[H+]为35~45mmol/L，均值40mmol/L

临床意义：判断酸碱平衡失调主要指标PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]

=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]

或[H+]=24×PCO2/HCO3-惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第11页碳酸氢盐（Bicarbonate），包含标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。

SB：是动脉血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，所测得血浆碳酸氢盐（HCO3-）含量。

AB：是指隔绝空气血标本，在实际条件下测得（HCO3-）实际含量。正常值AB=SB，

22~27mmol/L，平均24mmol/L临床意义：AB>SB提醒有呼吸性酸中毒AB<SB提醒有呼吸性碱中毒惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第12页缓冲碱（BB）：是血液中一切含有缓冲作用碱（负离子）总和，包含HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值45~55mmol/L，平均50mmol/L临床意义：降低提醒代谢性酸中毒惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第13页碱剩下（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，血液标本滴定至PH7.40时所需酸或碱量，反应缓冲碱多少。正常值：+3~-3mmol/L临床意义：>+3mmol/L提醒代碱<-3mmol/L提醒代酸惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第14页惯用血气分析指标及意义阴离子间隙（AG）:指血清中未测定阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）差值。即AG=UA-UCAG存在是因为未测出阴离子比未测出阳离子多。AG=[Na＋]－([Cl-]+[HCO3-])，正常值是12±4mmol/l。AG降低见于：1）未知阴离子降低：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每降低1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如一些止咳药引发溴中毒。AG增高原因见“代谢性酸中毒”。血气分析医学培训专家讲座第15页二氧化碳结协力（CO2-CP）：是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO3-所含CO2和溶解CO2总量。正常值：50~70vol%（22~31mmol/L）平均60vol%（27mmol/L）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸降低，代酸或/和呼碱惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第16页其它血气监测方法

1.经皮氧分压检测，PtcO2较PaO2低2Kpa（15mmHg）左右

2.经皮二氧化碳分压检测,

PtcCO2较PaCO2高（5~20mmHg）左右。

适应条件：外周循环好，PaO2在6.5~14.1Kpa范围

3.连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测

4.呼气末二氧化碳监测（PtcO2与PaO2呈线型相关）。惯用血气分析指标及意义血气分析医学培训专家讲座第17页惯用血气分析指标及意义其它血气监测方法：5.中心静脉血气分析：正常情况下动脉和中心静脉之间PH、PCO2、HCO3-差值很小。△PH=0.03、△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。当循环功效不好时：动脉和中心静脉之间△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大。机制以下：血气分析医学培训专家讲座第18页惯用血气分析指标及意义乳酸（lac）

糖代谢产物之一，当组织缺氧造成无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸正常值为0.5-1.5mmol/L，2-5mmol/L时为高乳酸血症，超出5mmol/L时为乳酸酸中毒。

血气分析医学培训专家讲座第19页惯用血气分析指标及意义Lac酸中毒分型

A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足

B型乳酸酸中毒：可伴有组织缺氧但组织缺氧不显著，常见原因有药品（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）引起。

Lac临床意义

乳酸测定对指导重症患者救治有非常主要作用，尤其是心功效不全、血流不足引发组织缺氧。当大于4.0mmol/L时需主动救治，大于9.0mmol/L时提醒病人预后极差。

血气分析医学培训专家讲座第20页惯用血气分析指标及意义静脉血氧饱和度（Svo2）SVO2:68%-77%,当小于68%时，提醒氧供给降低，心输出量降低，Hb降低血气分析医学培训专家讲座第21页惯用血气分析指标及意义动静脉二氧化碳分压差（gap）静脉血PCO2分压比动脉血高5-6mmHg当gap大于6时提醒可能有容量反应性血气分析医学培训专家讲座第22页血气分析临床应用1．判断机体是否缺氧及其程度低氧血症程度分级：

轻度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）

重度<5.3Kpa（<40mmHg）血气分析医学培训专家讲座第23页2.判断呼吸衰竭类型

I型呼衰：仅PaO2<8.0KpaII型呼衰：PaO2<8.0Kpa同时伴有PaCO2≥6.66Kpa3.指导临床治疗4.判断酸碱失衡血气分析临床应用血气分析医学培训专家讲座第24页酸碱平衡失调

酸碱失衡类型单纯酸碱失衡

混合酸碱失衡

三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸血气分析医学培训专家讲座第25页酸碱平衡失调

酸碱平衡生理调整体内主要缓冲系统血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。组织：组织蛋白。骨骼：碳酸盐，磷酸盐。细胞内外离子交换：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-血气分析医学培训专家讲座第26页肾脏调整作用排氢泌铵回吸收HCO3-离子交换：H+—K+，H+—Na+。酸碱平衡失调

酸碱平衡生理调整血气分析医学培训专家讲座第27页肺脏调整作用周围化学感受器中枢化学感受器肝脏调整作用氨基酸在脱睃时可产生大量HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡失调

酸碱平衡生理调整血气分析医学培训专家讲座第28页单纯性酸碱失调原因和发病机制

PHPaCO2HCO3常见原因

AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代

（AG↑）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸

2.药品性：如水杨酸过量、甲醇乙醇等。

高CL性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒

（AG正常）2.药品性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理盐水等酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第29页单纯性酸碱失调原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因

1.氯敏感代碱（尿CL＜10~15mmol/L）：呕代吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱

2.氯不敏感代碱（尿CL＞10~15mmol/L）：

皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其它：碱剂、甲状旁腺功效降低。

酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第30页单纯性酸碱失调原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因

通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼

眠药、胸廓畸形、过分肥胖、酸

呼吸机使用不妥等。

过分通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼左心衰早期、精神担心、肝碱硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第31页酸碱平衡失调诊疗

酸碱平衡判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊疗步骤以下：

1.

同时测定血气和电解质。

2.对血气结果进行查对，排除误差。

3.依据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性标准，判定原发性酸碱失衡类型。4.计算酸碱失衡代偿预计值。酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第32页酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第33页5.计算AG值AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：12±2mmol/LAG降低见于：1）未知阴离子降低：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每降低1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如一些止咳药引发溴中毒。AG增高原因见“代谢性酸中毒”酸碱平衡失调血气分析医学培训专家讲座第34页6.比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度酸碱平衡失调AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常高氯代酸高AG代酸血气分析医学培训专家讲座第35页酸碱失衡判断思绪

（血气分析六步法）血气分析医学培训专家讲座第36页血气分析六步法[第一步]依据Henderseon-Hasselbach公式评定血气数值内在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，假如pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误

血气分析医学培训专家讲座第37页血气分析六步法

[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35酸血症；pH>7.45碱血症通常就是原发异常

记住：即使pH值在正常范围（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒

你需要查对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙

血气分析医学培训专家讲座第38页血气分析六步法[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变方向与PaCO2改变方向关系怎样？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同

血气分析医学培训专家讲座第39页血气分析六步法[第四步]针对原发异常是否产生适当代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）

假如观察到代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一个以上酸碱异常

血气分析医学培训专家讲座第40页血气分析六步法[第五步]计算阴离子间隙（假如存在代谢性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2

正常阴离子间隙约为12mEq/L。

对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L

（比如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）

假如阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙深入明确是否合并其它酸碱失衡；

AG升高不能用显著原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功效衰竭）解释应怀疑中毒

血气分析医学培训专家讲座第41页血气分析六步法

[第六步]ΔAG=测得AG-正常AG;预计[HCO3-]=ΔAG+测得[HCO3-]

If＜22,还有酸中毒；If＞26,代谢性碱中毒；22-26之间说明是单纯性酸碱平衡紊乱。血气分析医学培训专家讲座第42页酸碱紊乱诊疗举例Case11个22岁糖尿病男性发生了严重呼吸道感染，检验数值以下？

Na+=128K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PCO2=15PO2=102，pH=7.19BG=324

Step1:数据是否相符合？

Step2:碱血症还是酸血症

Step3:原发是呼吸性还是代谢性？

Step4:在代偿范围内吗？预计PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得PaCO2=15是在预计15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。

Step5:阴离子间隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代谢性酸中毒。

Step6:ΔAG=28-10=18;预计[HCO3-]=ΔAG+测得[HCO3-]=18+6=24;预计[HCO3-]=24在22-26之间。所以，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。血气分析医学培训专家讲座第43页酸碱紊乱诊疗举例

Case232岁,M，有慢性饮酒史，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发觉。

Na+=132K+=3.9,

Cl-=82HCO3-=4,

PCO2=10,PO2=110,

pH=7.25BG=68

,

BUN=14;bloodalcohol=106;尿液分析:pro(-);ket(-),有结晶

Step1:数据是否相符合？

Step2:碱血症还是酸血症：酸血症

Step3:原发是呼吸性还是代谢性？代谢性

Step4:在代偿范围内吗？预计PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，测得PaCO2=10是在预计12-16之外，即有原发性呼吸碱中毒。

Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代谢性酸中毒。

Step6:ΔAG=46-10（12）=36;预计[HCO3-]=36+4=40所以，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26,代谢性碱中毒）

结论：乙二醇中毒引发高AG代谢性酸中毒，呕吐引发代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重酸碱平衡紊乱。血气分析医学培训专家讲座第44页酸碱紊乱诊疗举例

Case3

一个46岁女性，因COPD逐步加重呼吸困难，CXR提醒右下肺渗出.

Na+=140K+=4.1,

Cl-=98,HCO3-=30,

PCO2=66PO2=38,

pH=7.28,

Step1:数据是否相符合？

Step2:碱血症还是酸血症：酸血症

Step3:原发是呼吸性还是代谢性？呼吸性

Step4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊疗：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。

血气分析医学培训专家讲座第45页酸碱紊乱诊疗举例

Case4

一个47岁女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发烧而入院。

Na+=140K+=2.9,

Cl-=96HCO3-=18,

PCO2=49PO2=45,

pH=7.15BG=96,

尿液分析：酮体4+

,

X线提醒左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。

Step1:数据是否相符合？

Step2:碱血症还是酸血症：酸血症

Step3:原发是呼吸性还是代谢性？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。

Step4:在代偿范围内吗？

Inametabolicacidosis,thePaCO2shoulddecrease;BecausethePaCO2isincreased,thereisnocompensation.

Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代谢性酸中毒。

Step6:ΔAG=测得AG-正常AG=26-10=16

预计[HCO3-]=ΔAG+测得[HCO3-]=16+18=34

If＞26,代谢性碱中毒所以，有一个原发性代谢性碱中毒

结论：该病人最大可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。

该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒造成酒精性酮症酸中毒，呕吐造成代谢性碱中毒，和肺炎造成呼吸性酸中毒。血气分析医学培训专家讲座第46页酸碱紊乱诊疗举例

Case5

一个62岁男性，因严重呼吸困难收住ICU,身边发觉一些瓶子，包含速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提醒肺水肿。

Na=140K=2.8,

Cl=108HCO3=10,

PCO2=16PO2=106,

pH=7.42,

Step1:数据是否相符合？

Step2:碱血症还是酸血症：pH=7.45,正常，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。

Step3:原发是呼吸性还是代谢性？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。

Step4:在代偿范围内吗？

Step5:阴离子间隙:AG=[Na