第十一章心脏疾病用药和血管调节药演示文稿

第十一章心脏疾病用药和血管调节药演示文稿当前1页，总共112页。优选第十一章心脏疾病用药和血管调节药当前2页，总共112页。第一节强心药CardiacAgents当前3页，总共112页。强心药的概念临床上主要用于充血性心力衰竭的治疗（Congestiveheartfailure，CHF）充血性心力衰竭：心脏不能将血泵至外周部位，无法满足机体代谢需要，这种心力衰竭称之。

能选择性增强心肌收缩力的药物当前4页，总共112页。

心力衰竭临床表现

——心输出量明显不足，心脏血容量有所增加引发症状

——血压和肾血流降低

——发展成下肢水肿、肺水肿、肾衰竭和休克当前5页，总共112页。强心药：可以加强心肌收缩的药物，又称正性肌力药。当前6页，总共112页。药物按作用途径分类

强心苷类

—Na+-K+-ATP酶抑制剂非强心甙类

—磷酸二酯酶抑制剂

—选择性β1–受体激动剂

—钙敏化药

当前7页，总共112页。强心苷类百余年来，强心苷类仍是治疗心衰的重要药物。临床应用种类：紫花洋地黄强心苷类；毛花洋地黄强心苷类；毒毛旋花子强心苷类；羊角拗强心苷类；夹竹桃强心苷类；铃兰强心苷类。主要品种：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K、铃兰毒苷当前8页，总共112页。这类药物的相同点：性质基本相似不同点：起效速度、作用强度、作用持续时间不同。缺点：安全范围小，强度不够大。当前9页，总共112页。作用机理：Na+-K+-ATP酶（钠泵）—存在于细胞膜上，维持细胞内外离子梯度，能力用水解释放能量，使3个Na+离子逆浓度梯度主动转运出细胞外，同时2个K+主动转运进入细胞内。强心苷能抑制Na+-K+-ATP酶，胞浆内游离的Ca2+浓度升高，平行提高时相和动作电位的改变和收缩张力，强心。当前10页，总共112页。强心苷类药物组成：糖苷基+配糖基配糖基多为甾体环，代表性结构为：当前11页，总共112页。糖苷基的糖有：糖的连接方式：多为β-1，4-苷键，少量α-1，4-苷键。糖苷基不具强心作用，但可影响配糖基的作用强度，3位羟基上的糖越少，强心作用越强，糖苷基与配糖基相连的键为α-体或β-体对活性物影响。当前12页，总共112页。Haworth中，端基碳原子的构型，看才-OH与C5(或C4）上取代基之间的关系。在同侧的为β-型，在异侧的为α-型。1，4-苷键:第一个糖的1位羟基与第二个糖的4位羟基相接当前13页，总共112页。地高辛

Digoxin异羟基洋地黄毒甙当前14页，总共112页。

结构和化学名3β-[（O-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃糖基-（1→4）-O-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃糖基-（1→4）-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃糖基）-氧代]-12β，14β-二羟基-5β-心甾-20（22）烯内酯当前15页，总共112页。结构特点强心甾烯五元不饱和内酯环A/B,C/D顺式稠合B/C反式稠合Bβ-D-洋地黄毒糖ADC1，4糖甙当前16页，总共112页。来源从毛花洋地黄的叶中提取得到当前17页，总共112页。当前18页，总共112页。作用与用途

为中时作用的强心药

——空腹口服后约0.5~1小时起效适用于病情不很紧急的心力衰竭患者当前19页，总共112页。H3CH3COOOOH3COHHHOOH3COOH3COHHOOHOHH洋地黄毒甙同类药物当前20页，总共112页。当前21页，总共112页。磷酸二酯酶抑制剂选择性地抑制心肌细胞环腺苷磷酸二酯酶，使cAMP的降解过程受阻，相对增加细胞内

cAMP的水平，促进Ca+内流的药物

+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+__+Na+,

K+-ATPaseATPNa+KCa++Cl-NaK+K+细胞膜当前22页，总共112页。氨力农Amrinone5-氨基-[3,4＇双吡啶]-6(1H)-酮氨利酮当前23页，总共112页。临床用途

洋地黄无效的急性重症心力衰竭心肌梗死引起的顽固性心力衰竭当前24页，总共112页。米力农

Milrinone

2-甲基-6-氧-1，6-二氢-[3，4’双吡啶]-5甲腈甲氰利酮当前25页，总共112页。

本品的作用为氨力农的10~30倍对血压和心率均无明显的影响对血小板影响小且耐受性较好作用特点当前26页，总共112页。临床用途

用于其它药物治疗无效的心力衰竭当前27页，总共112页。结构比较甲氰利酮氨利酮当前28页，总共112页。当前29页，总共112页。抗心律失常药

AntiarrhythmicAgents第二节当前30页，总共112页。心律失常:心动规律和频率异常，心房心室异常激活，运动顺序发生障碍。心律失常的类型：心动过速型心动过缓型本节只介绍用于心动过速型疾病的抗心律失常药当前31页，总共112页。

心律失常由冲动形成障碍、冲动传导障碍或二者兼有引起。心肌细胞生物电产生的基础：心肌细胞跨膜电位取决于离子的跨膜电-化学梯度和膜对离子的选择性通透。心室肌细胞跨膜电位及其产生机理：

1．静息电位：心室肌细胞在静息时，细胞膜处于内负外正的极化状态，其主要由K+外流形成。

2．动作电位：心室肌动作电位的全过程包括除极过程的0期和复极过程的1、2、3、4等四个时期。当前32页，总共112页。

0期：心室肌细胞兴奋时，膜内电位由静息状态时的-90mV上升到+30mV左右，构成了动作电位的上升支，称为除极过程（0期）。它主要由Na+内流形成。

1期：在复极初期，心室肌细胞内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，主要由K+外流形成。

2期：1期复极到0mV左右，此时的膜电位下降非常缓慢它主要由Ca2+内流和K+外流共同形成。当前33页，总共112页。

3期：此期心室肌细胞膜复极速度加快，膜电位由0mV左右快速下降到-90mV，历时约100~150ms。主要由K+的外向离子流（Ik1和Ik、Ik也称Ix）形成。

4期：4期是3期复极完毕，膜电位基本上稳定于静息电位水平，心肌细胞已处于静息状态，故又称静息期。Na+、Ca2+、K+的转运主要与Na+--K+泵和Ca2+泵活动有关。关于Ca2+的主动转运形式目前多数学者认为：Ca2+的逆浓度梯度的外运与Na+顺浓度的内流相耦合进行的，形成Na+-Ca2+交换。当前34页，总共112页。当前35页，总共112页。心肌细胞按解剖生理特点分为：工作细胞（非自律细胞）和自律细胞自律细胞快反应自律细胞：如蒲肯野氏细胞慢反应自律细胞：窦房结和房室交界区（房结区，结希区）细胞非自律细胞快反应非自律细胞：心房肌、心室肌细胞慢反应非自律细胞：结区细胞当前36页，总共112页。抗心律失常药的作用机理：通过影响心肌细胞膜的离子通道，改变粒子流而改变心肌细胞的电生理特征。作用途径：1.降低自律性—药物抑制快反应细胞4相Na+内流，促进K+外流。2.减少后除极与触发活动—Ca2+内流增多，发生早后除极。用钙拮抗剂；Ca2+过多和短暂的Na+内流，发生迟后除极，用钙拮抗剂和Na+通道阻滞剂。当前37页，总共112页。3.增强膜反应性改善传导（苯妥英钠）或减弱膜反应性而减弱传导（奎尼丁），取消折返激动。4.改变有效不应期及动作电位时程，减少折返。当前38页，总共112页。药物分类

钠通道阻滞剂：奎尼丁、盐酸美西律钾通道阻滞剂（延长动作电位时程）：盐酸氨碘酮钙离子拮抗剂：维拉帕米

β受体拮抗剂：普萘洛尔、阿替洛尔当前39页，总共112页。硫酸奎尼丁

QuinidineSulfate9S)-6′-甲氧基-脱氧辛可宁-9-醇硫酸盐二水合物

当前40页，总共112页。来源

从金鸡纳树皮提取得到的生物碱最早被发现并应用于临床的药物与抗疟疾药奎宁为非对映异构体当前41页，总共112页。临床用途

阵发性心动过速心房颤动早博当前42页，总共112页。盐酸美西律

MexiletineHydrochloride

慢心律当前43页，总共112页。结构与化学名1-（2，6-二甲基苯氧基）-2-丙胺盐酸盐1-(2,6-Dimethylphenoxy)-2-propanaminehydrochloride当前44页，总共112页。结构特点

与利多卡因相似HNNOONH2当前45页，总共112页。临床应用

用于慢性室性心律失常的治疗

——室性早搏、室性心动过速洋地黄过量的中毒性症状心脏手术所引起心律失常当前46页，总共112页。普罗帕酮（Propafenone)当前47页，总共112页。有1个手性中心R-型和S-型光学异构体均具有钠通道抑制作用对β–受体阻断作用，S型是R型的100倍当前48页，总共112页。特点：口服吸收完全，肝内代谢迅速临床应用：用于室性或室上性异位搏动；心动过速；预激综合症（预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动；有预激现象者称为预激综合征）。

当前49页，总共112页。普罗帕酮合成路线当前50页，总共112页。盐酸胺碘酮

AmiodaroneHydrochloride

胺碘达隆当前51页，总共112页。结构和命名（2-丁基-3-苯并呋喃基)[4-[2-（二乙氨基）乙氧基]-3，5-二碘苯基]甲酮盐酸盐当前52页，总共112页。作用特点

作用广泛

——为钾通道阻滞剂，兼有钠、钙通道阻滞作用

——对受体也有一定的阻断作用起效缓慢

——口服吸收较慢、蛋白结合率高药效持久

——体内半衰期平均为25天左右体内分布广

——可积蓄在多种器官和组织中当前53页，总共112页。临床应用广谱的抗心律失常药

——对多种原因引起的心律失常均有效伴有心绞痛和心力衰竭的患者其它药物治疗无效时的替代药也适宜于儿童当前54页，总共112页。盐酸胺碘酮合成路线当前55页，总共112页。当前56页，总共112页。抗心绞痛药Antianginaldrugs第三节抗心绞痛药物当前57页，总共112页。

心绞痛冠状动脉供血不足导致的心脏暂时性缺血、缺氧而发生的疼痛冠状动脉粥样硬化性心脏病常见症状当前58页，总共112页。心绞痛诱因：氧的供需平衡失调，心肌耗氧量增加、冠脉供氧不足或血携氧能力降低。治疗途径：1）增加供氧；2)降低耗氧目前药物主要是通过降低心肌耗氧量而达到缓解和治疗目的。当前59页，总共112页。

抗心绞痛药通过扩张血管或降低心肌耗氧量而缓减心绞痛的药物当前60页，总共112页。药物分类

硝酸及亚硝酸酯类（本章内容）钙离子拮抗剂

β-受体阻断剂中药当前61页，总共112页。硝酸及亚硝酸酯类1857年引入临床，目前临床使用的已超过10种。此类药物都是醇或多元醇与硝酸或亚硝酸而成的酯。临床使用品种：硝酸甘油、丁四硝酯、戊四硝酯、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯（硝酸异山梨醇酯的代谢物）、甘露六硝酯、吗多明、硝普钠当前62页，总共112页。该类药物通过生物转化形成NO而起作用。硝酸酯的作用比亚硝酸酯强，原因：硝酸酯较易吸收。特点：吸收快、起效快当前63页，总共112页。

硝酸甘油

Nitroglycerin

当前64页，总共112页。临床应用治疗心绞痛

——速效、短效的抗心绞痛药物

当前65页，总共112页。不良反应

可引起头痛、眩晕和昏厥严重时出现恶心、呕吐及心动过速过量时出现口唇青紫、气短、虚脱和抽搐当前66页，总共112页。硝酸异山梨酯

Isosorbidedinitrate

1,4:3,6-Dianhydro-D-glucitol-2,5-dinitrate

1，4：3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-硝酸甘油酯消心痛当前67页，总共112页。临床应用

长效抗心绞痛药物心绞痛的预防冠心病的长期治疗心肌梗塞后心绞痛症状持续存在时的治疗当前68页，总共112页。单硝酸异山梨醇酯isosorbide-5mononitrate

OOHHO2NOOH1,4:3,6-二脱水-D-山梨醇-2-羟基-5-硝酸甘油酯当前69页，总共112页。作用特点

作用等同于硝酸异山梨酯减轻了头痛的不良反应

——水溶性增加所致可制备成注射剂当前70页，总共112页。当前71页，总共112页。当前72页，总共112页。第四节血脂调节药当前73页，总共112页。

高脂血症人体血浆中胆固醇和甘油三酯含量超过正常标准正常指标值胆固醇≤230mg/100ml

甘油三酯≤140mg/100ml

高脂血症的诊断标准当前74页，总共112页。

血脂的分类乳糜微粒（CM）含86~94%甘油三酯、1%胆固醇极低密度脂蛋白（VLDL）含55~65%甘油三酯、12~14%胆固醇低密度脂蛋白（LDL）含8~12%甘油三酯、5~10%胆固醇中密度脂蛋白（IDL）含5~10%胆固醇高密度脂蛋白（HDL）含3~5%胆固醇当前75页，总共112页。血脂在血管中的示意图当前76页，总共112页。

血脂的来源外源性血脂

从食物中摄取的脂类物质经消化吸收进入血液内源性血脂

由肝脏、脂肪细胞及其它组织合成释放入血液当前77页，总共112页。

高脂血症的分类高胆固醇血症LDL↑

高甘油三酯血症VLDL↑CM↑

混合型脂血症VLDL↑LDL↑当前78页，总共112页。

高脂血症的危害诱发心脑血管疾病冠心病高血压脑血栓当前79页，总共112页。血脂的危害示意图当前80页，总共112页。血液流动示意图当前81页，总共112页。调节血脂的重要性调整血液脂蛋白比例消除动脉粥样硬化治疗心脑血管疾病的重要手段

当前82页，总共112页。药物分类降低胆固醇和低密度脂蛋白药他汀类（羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）胆汁酸螯合剂（自学）降低甘油三酯极低密度脂蛋白药苯氧乙酸类烟酸及其衍生物当前83页，总共112页。当前84页，总共112页。洛伐他丁

Lovastatin当前85页，总共112页。(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)-1,2,3,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基-8-{2-[(2R,4R)-4-羟基-6氧代-2-

四氢吡喃基]-乙基}-1-萘酯结构式和化学名当前86页，总共112页。从红曲霉素，土曲霉素培养液发现的产物来源当前87页，总共112页。

内源性胆固醇由乙酸在细胞内合成羟甲戊二酰辅酶A被催化还原为甲羟戊酸

——体内合成胆固醇的关键步骤羟甲戊二酰辅酶A还原酶是合成过程中限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶的作用当前88页，总共112页。当前89页，总共112页。当前90页，总共112页。作用机理

当还原酶被抑制后甲羟戊酸形成受阻

——使内源性胆固醇不能合成

细胞内胆固醇浓度降低发生代偿性调节

——细胞膜上LDL受体数量增加和活性增强

——大量LDL被摄取使血浆总胆固醇浓度降低

肝细胞胆固醇减少使VLDL合成及释放也相应减少

当前91页，总共112页。临床用途用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症冠心病和脑中风的防治

一日一次20mg，晚餐后服用当前92页，总共112页。半合成他汀类药物辛伐他汀

普伐他汀

洛伐他汀当前93页，总共112页。氟伐他汀钠第一个全合成的HMG-CoA还原酶抑制剂适应症

——饮食调节无