内科学教学课件：急性胰腺炎1

急性胰腺炎Acute

Pancreatitis1胰腺位于上腹腹膜后引言---胰腺解剖2腺泡：分泌胰液消化食物胰岛：分泌胰岛素调节糖代谢

引言---胰腺生理功能330岁女性，突发上腹痛伴腹胀、恶心呕吐1天，有胆囊结石病史上腹部持续性疼痛，阵发性加重，并向后背放射，伴恶心、呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解，伴有发热引言---胰腺疾病4医生，我这是什么病啊？？？5讲授内容Pathogeny

DiagnosisandDifferentialDiagnosis

AuxiliaryexaminationEtiologySummaryTreatmentClinical

ManifestationDefinition（定义）

：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血甚至坏死等炎症损伤Clinicalmanifestations（临床特点）：急性持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高Clinicalclassification（临床分型）：

轻症、重症、中度重症Summary6腹痛、恶心呕吐、腹胀发热低血压或休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱临床表现Clinicalmanifestation

症状（器官症状+全身）7腹痛－主要、首发症状诱因多在饱餐或饮酒后突然发作部位

中上腹性质多剧烈、持续性、进食可加剧、腰背部呈带状放射弯腰抱膝位可减轻不能为胃肠解痉药缓解主要机制：胰腺炎症刺激包膜神经末梢渗出液、胰液刺激腹膜及腹膜后组织肠麻痹、胰管阻塞、胆囊炎、胆石症8临床表现Clinicalmanifestation

恶心、呕吐、腹胀表现：病后出现频繁呕吐胃内容物、胆汁

呕吐后腹痛不减轻可出现麻痹性肠梗阻原因：胰腺炎、腹膜炎肠胀气、肠麻痹9临床表现Clinicalmanifestation

发热多数有中度以上发热，持续3～5天持续发热一周以上不退或逐日升高---继发感染10临床表现Clinicalmanifestation

低血压、休克：重症胰腺炎常发生表现：烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等原因：炎性渗出致血容量不足缓激肽类物质致周围血管扩张并发消化道出血

11临床表现Clinicalmanifestation

水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱不同程度脱水，低血钾代谢性碱中毒---频繁呕吐代谢性酸中毒---重症低钙血症血糖增高临床现12临床表现Clinicalmanifestation

体征

轻症：体征较轻上腹压痛腹部膨隆肠鸣音减弱13临床表现Clinicalmanifestation

体征

重症：体征较多视诊：皮肤巩膜黄疸、腹部膨隆、

Grey-Turner征、Cullen征触诊：急性腹膜炎体征、腹块叩诊：移动性浊音（腹水）听诊：肠鸣音减弱或消失14临床表现Clinicalmanifestation

Cullen征Grey-Turner征15临床表现Clinicalmanifestation

16临床表现Clinicalmanifestation

所有的临床表现均需要动态观察是否所有的病人都会出现上述症状到底急性胰腺炎的临床分度如何临床症状与临床分度有关吗？临床评估分度有金标准吗？17临床表现Clinicalmanifestation

轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）

急性上腹痛，伴有恶心呕吐，轻度发热重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）

在轻度的基础上症状加重，伴有休克、呼吸困难、

少尿无尿；黄疸加深；上消化道出血；意识障碍及

神志异常；体温异常；严重者猝死中度重症急性胰腺炎（moderatelySAP，MSAP）临床表现介于MAP与SAP之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，伴有局部并发症18中、重症的鉴别有无器官功能不全，48小时内变化临床表现Clinicalmanifestation

常见于中度重症及重症胰腺炎

局部并发症

胰腺脓肿：起病2～3周后因胰腺及胰周坏死继发感染而形成高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状并发症Complication19

局部并发症

胰瘘：胰液从胰管漏出大于7天1.胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水等2.胰外漏：胰液外引流

左侧门静脉高压可导致脾大及胃底静脉曲张20并发症Complication（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物辅助检查Accessoryexamination

血淀粉酶：2～12h升高，48h开始下降持续3～5d，超过正常3倍可确诊尿淀粉酶：

12～14h升高，下降慢，持续1～2W

胰源性胸、腹水：淀粉酶明显升高淀粉酶测定其高低不一定反映病情轻重21

血清脂肪酶

24～72h升高，持续7～10d，对就诊晚的患者有诊断价值，特异性高22辅助检查Accessoryexamination反映SAP病理生理变化的实验室检测指标

血糖：血糖（无糖尿病史）〉11.2mmol/L,

血钙：降低程度与临床严重程度平行＜2.0mmol/L，见于重症＜1.5mmol/L，预后不良

C反映蛋白〉150mg/L白细胞、高胆红素血症、AST、LDH、甘油三酯可升高、白蛋白BUN肌酐血氧分压血钠、钾、pH23辅助检查Accessoryexamination24所有的实验室指标均需要动态观察辅助检查Accessoryexamination了解胰腺等脏器形态改变腹平片：可排除其他急腹症，可发现麻痹性肠梗阻征

腹部B超：常规初筛检查。可发现胰腺肿大、脓肿、假性囊肿，了解胆囊和胆道情况

腹部CT：有助于诊断和鉴别诊断、评估其严重程度25辅助检查Accessoryexamination急性胰腺炎CT评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症

0

胰腺形态正常无坏死

2

胰腺+胰周炎症改变坏死＜30%胸腹积液脾门静脉血栓

4

单发或多发积液区或坏死＞30%胰周脂肪坏死

评分≥4分为MSAP或SAP26辅助检查Accessoryexamination正常胰腺胰周液体渗出胰腺水肿增大27辅助检查Accessoryexamination胰腺增大、胰周液体显著渗出胰尾坏死、胰周液体显著渗出28辅助检查Accessoryexamination假性囊肿胰腺脓肿29辅助检查Accessoryexamination

诊断步骤：（一）确定急性胰腺炎（1）急性、持续性中上腹痛（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍（3）急性胰腺炎的典型影像学改变（二）确定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）（三）寻找病因Diagnosis

诊断30

消化性溃疡并穿孔鉴别诊断Antidiastole

胆石症和急性胆囊炎

急性肠梗阻

心肌梗死31

消化性溃疡并穿孔病史：有较典型的溃疡病症状：腹痛突然加剧体征：腹肌紧张，肝浊音界消失辅助检查：X线透视见膈下有游离气体32鉴别诊断Antidiastole

胆石症和急性胆囊炎病史：常有胆绞痛症状：疼痛位于右上腹，常放射到右肩部体征：Murphy征阳性辅助检查：血及尿淀粉酶轻度升高；B超及X线胆道造影可确诊33鉴别诊断Antidiastole

急性肠梗阻症状：阵发性腹痛，腹胀，呕吐，无排气体征：肠型，肠鸣音亢进，有气过水声辅助检查：腹部X线可见液气平面

34鉴别诊断Antidiastole

心肌梗死病史：有冠心病症状：突然发病，有时疼痛限于上腹部辅助检查：心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高；血、尿淀粉酶正常35鉴别诊断Antidiastole3630岁女性，突发上腹痛伴腹胀、恶心呕吐1天，有胆囊结石病史.上腹部持续性疼痛，阵发性加重，并向后背放射，伴恶心、呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解，伴有发热.辅查：血常规提示WBC14.5X109/L,AMS1700u/umol；

诊断步骤：（一）确定急性胰腺炎（1）急性、持续性中上腹痛（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍（3）急性胰腺炎的典型影像学改变（二）确定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）（三）寻找病因Diagnosis

诊断腺泡：分泌胰液消化食物胰岛：分泌胰岛素调节糖代谢

PhysiologicalfunctionofPancreas胰腺生理功能37Pathogenesis发病机制胰腺的正常分泌过程胰腺有活性酶原无活性性酶原胰蛋白酶原十二指肠肠激酶胰蛋白酶胰消化酶原有活性消化酶消化食物胰蛋白酶抑制物防御屏障胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前弹性蛋白酶激肽释放酶原前羟肽酶淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶38发病机制全身多脏器损害激活的消化酶释放胰及周围组织损伤坏死血淋巴炎性介质胰腺血循环障碍39炎症中心共同发病过程：胰腺自身消化急性水肿型间质充血水肿、炎症细胞浸润急性坏死型

凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕病理Pathology40正常病因Etiology胆道疾病：胆石症及胆道感染酒精胰管阻塞十二指肠降段疾病手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其他41

“共同通道学说”病因Etiology胆道疾病：胆石症、胆道感染最常见胆道梗阻，胆汁逆流入胰管Oddi括约肌功能不全，十二指肠液反流入胰管炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、扩散到胰腺，激活胰酶42酒精胰泌素、缩胆囊素分泌→胰腺外分泌↑Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿→胰液排出受阻，胰管内压↑胰液蛋白含量↑→蛋白栓形成→胰液排出不畅

43病因Etiology胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤→胰管阻塞→胰管内压增加→胰管小分支和胰腺泡破裂→胰液与消化酶渗入间质

44病因Etiology十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，憩室炎手术与创伤：胰、胆、胃手术、外伤、ERCP代谢障碍：高钙血症、高脂血症药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等感染及全身炎症反应：急性传染性疾病其他：少见病因；病因不明---特发性急性胰腺炎45病因Etiology寻找并去除病因，控制炎症（轻症及重症）（一）监护（二）器官支持液体复苏（重中之重）、呼吸功能支持、肠功能维护、连续性血液净化（三）减少胰液分泌禁食、抑制胃酸、生长抑素及其类似物（四）镇痛治疗Therapy

46（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因（六）预防和抗感染（七）营养支持（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因（九）胰腺局部并发症的处理（十）患者教育47治疗Therapy

内镜治疗适用于：胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（结石等）或胆道感染者方法：Oddi括约肌切开取石术及（或）

放置鼻胆管引流48治疗Therapy

ERCP---内镜逆行胰胆管造影

十二指肠大乳头插管注射造影剂胆管显影49治疗Therapy

Oddi括约肌切开、胆总管取石ERCP造影胆总管结石3.结石取出2.Oddi括约肌切开1.乳头切开刀插入50治疗Therapy

鼻胆管引流术

51治疗Therapy

Oddi括约肌切开胆总管取石52（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因（六）预防和抗感染（七）营养支持（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因