内科学教学课件：腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症

一、病因和发病机制二、临床表现三、实验室检查四、诊断和鉴别诊断五、治疗一、病因和发病机制腺垂体功能减退是由腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果。其临床表现与发病年龄、性别、受累激素的种类、分泌受损程度及原发病的病理性质有关。垂体的临床解剖学垂体本身位于颅骨底部，由蝶骨的一部分所形成的称之为“蝶鞍”的部位。垂体呈卵圆形，约1.0×1.5×0.5cm大小，重500~600mg。怀孕期间可增大1倍。蝶鞍趋向适应腺体的大小和形态变化，因此它的可有相当大的可变性。垂体具有复杂而重要内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶），腺垂体约占垂体体积2/3。神经垂体包括正中隆起、漏斗和神经部。神经垂体不含腺体细胞，自身无分泌功能。所谓的神经垂体激素是指由下丘脑视上核和室旁核细胞所分泌，沿下丘脑垂体束输送并存储于垂体后叶的抗利尿激素和催产素。垂体的组织学神经垂体：下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的抗利尿激素和催产素，沿神经元的轴突运输至神经部。催产素：主要作用于妊娠子宫，促进平滑肌收缩，同时作用于输乳管，促进排乳。抗利尿激素：主要促进远曲小管和集合管对水的重吸收，从而浓缩尿液。当抗利尿激素分泌超过生理范围时，能使小血管平滑肌收缩，血压升高。腺垂体激素腺垂体是体内最重要的内分泌腺，至少分泌七种激素，其中GH、PRL、黑素细胞刺激素[MSH]没有靶腺、分别调节生长、乳腺发育、黑色细胞功能；而TSH、ACTH、FSH、LH通过靶腺发挥作用可分为3组：促肾上腺皮质激素相关肽（ACTH，[促脂解素]LPH，MSH和内啡肽）；生长催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，FSH和TSH）1、先天遗传性垂体先天发育缺陷，胼胝体及前联合发生异常、漏斗部缺失，转录因子突变等。2、垂体瘤分为功能性和非功能性，主要是肿瘤可压迫正常的垂体组织，使其功能减退、功能亢进或两者并存。成人多为垂体瘤，而儿童常为颅咽管瘤，少数原因为各种转移瘤。3、下丘脑病变如肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿等，可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体激素分泌导致靶腺功能减退。一、病因和发病机制3、垂体缺血坏死由于产后大出血引起，发病时间明确，临床表现典型，激素替代治疗有效，预后也较好。美国医生Sheehan于1935年首次描述，以前称为席汉氏，现称为希恩病。严重者不治疗或治疗不当可能诱发危象，大部分病人因危象而住院。妇女非妊娠、分娩情况下发生出血性休克，一般不发生腺垂体功能减退。而产妇在胎儿娩后胎盘娩出的过程中因失血引起休克、昏迷，则发生腺垂体的缺血性坏死和萎缩，即为Sheehan综合征。？前叶:ACTH（促肾上腺皮质激素）TSH（促甲状腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黄体生成素）PRL（泌乳素）GH（生长激素）MSH（黑色素）后叶:AVP.催产素前叶后叶垂体激素后叶ACTHMSHTSHPRLPRLGHGH前叶垂体细胞的分布A、产妇特殊的生理情况B、腺垂体的血液供应特点腺垂体的血液供应主要是垂体门脉系统，即由门静脉系统的血管丛供养腺垂体细胞并运送下丘脑产生的各种激素至腺垂体，而不象其他组织那样直接由动脉系统血液供养，这种血运容易受到血压下降的影响。妊娠期妇女的腺垂体是生理性增生、肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血运极为丰富，此时的腺垂体对缺血特别敏感，至分娩期更为明显。正常分娩后，随着胎盘分泌的支持垂体的激素水平的迅速下降，腺垂体也迅速复原，血流量减少，产后的凝血机制也增强。因胎盘滞留、子宫收缩无力等发生大出血、休克，循环血量锐减，则因交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛、闭塞，是使门脉系统血供锐减或中断。如未能及时输血、恢复血运，门脉血管内皮细胞受损局部释放的因子也可介导血管痉挛或狭窄，引起DIC，发生门脉血管的栓塞，造成腺垂体组织大块缺血性坏死。患T1DM的产妇也易发生腺垂体坏死，原因是微血管病变所致。4、蝶鞍区手术、放疗或创伤：

垂体组织的破坏，骨折损毁垂体柄和门脉供血5、感染和炎症：少见6、糖皮质激素长期治疗：负反馈抑制7、垂体卒中

鞍区“肿瘤卒中”并不常见，但其表现复杂，常易误诊或忽视。颅内肿瘤可能一直很平静或从未有过症状。但在某种情况下，病人忽然感到剧烈头痛，伴恶心、呕吐，甚至昏迷，好象“中风”一样，故称“垂体卒中”。垂体瘤内突然出血、瘤体增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织（视野及视力改变），呈现危象。8、其他

二、临床表现临床表现视垂体破坏程度而定：

<50%无症状，75%±有明显症状，95%有全垂体功能减退症状的发生顺序与各种内分泌细胞对缺血的敏感程度不同有关

一般而言，LH、FSH、GH、PRL>TSH>ACTH（一）与病因有关的症状及体征：1.希恩综合征：因围产期大出血休克而致全垂体功能减退，所有垂体激素均缺乏，但无占位性临床表现。2.垂体肿瘤：起病缓慢，颅内占位病变的体征首先表现：头痛，视力改变，相应激素分泌增多的外貌特征等，随肿瘤压迫、浸润症状的出现而后伴随功能减退的表现。1、PRL、LH、FSH分泌减少的表现

女性：产后无乳，乳腺退化松软，乳晕退色，闭经、不育，毛发脱落，阴毛、腋毛脱落，外阴及生殖器萎缩。男性：第二性征退化，睾丸萎缩，外生殖器、前列腺缩小，性功能减退。（二）前叶功能减退的表现：2、TSH分泌减少的表现

面色苍白，面容衰老，表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力下降，畏寒怕冷，皮肤干，少汗，眉毛脱落，食欲不振，便秘，精神抑郁，甚至精神失常。心率减慢、心电图示低电压，甲状腺无肿大。3、ACTH分泌减少的表现

虚弱无力，食欲不振，不耐受饥饿，易发生空腹低血糖（与GH不足协同），皮肤色素减退，体重减轻，血压偏低，抵抗力差，极易使病程延长，易发生Sheehan危象。4、垂体危象诱因

在全垂体功能减退的基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。临床表现

高热型:T>40℃，而P不相应增快低温型:T<30℃,TSH缺乏为主,以寒冷季节多见低血糖型:最常见,精神症状明显低血压、循环虚脱型:水中毒型:Na可低于110mmol/L混合型:三、实验室检查通过靶腺功能状态来反映1、腺垂体靶腺激素测定：可更好判定靶腺功能减退为原发性或继发性。女性有血雌二醇水平降低，男性有血睾酮水平降低或正常低值。24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少，血皮质醇浓度低，但节律正常。TT4、FT4低，TT3、FT3正常或降低。2、腺垂体分泌激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少，垂体激素呈脉冲式分泌，应相隔15-20分钟连续抽取等量抗凝血液3次，等量混合后送检。3、血生化检查，电解质，血糖4、CT或MRI四、诊断及鉴别诊断分娩过程中有大出血休克史，分娩后无乳汁分泌闭经者有头痛、视力减退、偏盲、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压症群，X线、CT、MRI示蝶鞍扩大、变形，骨质侵蚀有两个或两个以上靶腺功能低下的症状和体征实验室检查

符合以上两条或以上者可明确诊断（一）诊断依据：1、神经性厌食：多见于女性，有精神症状和恶病质四、诊断及鉴别诊断神经性厌食20岁左右少女多有精神创伤史罕见无正常无腺垂体功能减退症20~40岁育龄妇女多有产后大出血休克史腋、阴毛脱落，未老先衰性器官萎缩皮质醇分泌量减少可有蝶鞍改变2、原发性甲状腺功能减退症四、诊断及鉴别诊断继发性甲减不显著闭经及生殖器萎缩不明显延迟反应测不到或极低诱发垂体危象发生原发性甲减黏液水肿面貌显著月经量过多或紊乱血胆固醇明显增高TSH兴奋试验无反应TSH测定明显增多单用TH制剂效佳3、原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison’s）四、诊断及鉴别诊断Simmonds-Sheehan’s皮肤色素浅，乳晕色淡明显低血糖明显延迟反应Addison’s皮肤黏膜色素沉着性功能及甲功改变不明显电解质紊乱，失钠，嗜盐ACTH兴奋试验无反应4、多发性内分泌腺体功能减退症

多个内分泌腺原发的功能减退，鉴别有赖于兴奋试验无反应5、失母爱综合征垂体功能改变为暂时性，改变环境及关爱可恢复生长四、诊断及鉴别诊断五、治疗(一）、首先应针对病因治疗

肿瘤：手术、放疗、化疗

Sheehan’s：加强围生期的监护，纠正产科病理状态

治疗原则：缺什么补什么根据腺垂体功能减退的情况，予以相应激素替代治疗。剂量以生理性分泌为度。替代治疗能取得满意效果，可改善精神和体力活动，改善全身代谢及性功能，防止骨质疏松，需长期、终生维持治疗。1、肾上腺皮质激素

ACTH分泌不足所致，球状带功能影响极微，选用强的松替代较合适。用法：6~8Am5mg.Po.2~4Pm2.5mg.Po.轻症：6~8Am5mg.Po.即可剂量超过7.5mg时会出现过量的反应

2、甲状腺激素

由小剂量开始，每3~4周增加一次，直到血中FT3、FT4水平恢复正常时的剂量为维持量。治疗中的TSH不能正确反映甲功。注：应先补GC，然后再用TH或二者同时补充，但后者须从小量开始，单用TH可诱发垂体危象。3、性激素与恢复生育40岁以下的女性病人可周期性给予女性激素和黄体酮，40岁后可按绝经后处理。这种人工周期性激素撤退出血虽不能恢复排卵和生育，但对改善生活质量和减轻、延缓骨质疏松症有益。

Sheehan’s患者需生育者，可试用HMG和HCG治疗，促进卵泡发育、成熟而怀孕，同时做好围生期的医护，避免分娩过程中再次发生大出血。

（二）危象的处理：危象时需静脉给予糖皮质激素及应激剂量第1~3天氢化可的松200~300mg/d3~8天后依病情改为口服2~3周递减至维持量（量大易引起精神症状）纠正低血糖、水电解质紊乱纠正休克抗感染1.女，38岁，10年前分娩后出现无乳，闭经，食欲减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落。最可能的诊断是

A.腺垂体功能减退症

B.原发性甲状腺功能减退症

C.神经性厌食症

D.肾上腺皮质功能减退症

E.卵巢功能早衰症

2..男，42岁，2年前诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，长期口服氢化可的松（30mg／日）替代治疗。近2天发热38℃，咽痛。目前氢化可的松应

A.改用等效量的地塞米松

B.因有感染而暂时停用

C.剂量减少1／2

D.剂量维持不变

E.剂量增加为2～3倍

3.关于腺垂体功能减退危象诱因的描述哪项是错误的

A、感染

B、服用安眠、麻醉药

C、寒冷，饮水过多

D、停用可的松替代治疗

E、停用雌激素替代治疗

4、在功能性垂体瘤中，最常见的是：A、生长激素瘤B、生长激素泌乳素混合瘤C、泌乳素瘤D、促甲状腺素瘤E、促肾上腺皮质激素瘤5、腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早：A、促性腺激素B、促肾上腺皮质激素C、促甲状腺激素D、泌乳素E、生长激素6、腺垂体功能减退症常先出现：A、皮肤色素沉着B、溢乳-闭经C、继发性糖尿病D、产后无乳，长期闭经不育E、体位性头晕、低血压患者男性，38岁，因进行性消瘦伴体位性头晕，饭前经常心悸，手抖就诊，既往结核病史（-），查体消瘦，皮肤无色素沉着，血压78/50mmHg，血糖3.0mmol/L，皮质醇72mmol/L（165-441）。7、本例最可能的诊断是A、Addison病B、特发性慢性肾上腺皮质功能减退C、继发性肾上腺皮质功能减退D、低血糖症E、库欣综合症8、为进一步鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减低，下述哪种检查最有意义：A、测血浆肾素、醛固酮B、测24小时尿17-羟类固醇C、测24小时尿游离皮质醇D、测24小时尿17-酮类固醇E、ACTH刺激试验1．下列哪项不是垂体瘤术后的并发症()A．暂时性尿崩症B．脑脊液鼻漏C．腺垂体功能减退D．糖尿病E．感染2．下列哪种是类固醇激素()A．催乳素B．胰岛素C．甲状腺激素D．降钙素E．雌二醇3．Sheehan综合征患者各靶腺功能减退，替代治疗应先补充()A．性激素B．甲状腺激素C．糖皮质激素D．ACTHE．GnRH4．胰岛素低血糖兴奋试验可用于下列哪种疾病的诊断()A．尿崩症B．糖尿病C．GH缺乏性侏儒症D．甲亢E．肢端肥大症5．治疗催乳素瘤首选的方法是()A．手术治疗B．放射治疗C．药物治疗D．替代治疗E．手术+放射治疗6．下列哪项不引起血清PRL升高()A．肾衰竭B．下丘脑疾病C．原发性甲状腺功能减退症D．应激、睡眠、吮吸E．原发性醛固酮增多症7．催乳素瘤的首选治疗药物是()A．赛庚啶B．溴隐亭C．酮康唑D．奥曲肽E．米托坦8．下列哪项试验可以帮助诊断下丘脑功能紊乱()A．TSH兴奋试验B．胰岛素耐量试验C．钠-钾平衡试验D．可乐宁试验E．ACTH兴奋试验9．下列哪项不符合垂体瘤的治疗目标()A．减轻或消除肿瘤占位病变的影响B．纠正肿瘤分泌过多激素C．尽可能保留垂体功能D．手术切除不是最好的治疗方法E．激素的替代治疗10．垂体微腺瘤是指()A．直径<10cm的肿瘤B．直径<10μm的肿瘤C．直径<5cm的肿瘤D．直径<10mm的肿瘤E．直径<5mm的肿瘤11．下列哪项不是溴隐亭的作用机制()A．是多巴胺受体激动剂B．恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌C．恢复卵巢对促性腺激素的反应性D．消除闭经和不育E．抑制TSH的分泌12．闭经妇女，疑有垂体催乳素瘤，CT示蝶鞍可疑。下列哪项检查对确诊最有意义()A．血生长激素20μg/LB．泌乳素20μg/LC．血生长激素10μg/LD．促卵泡激素10μg/LE．以上都不是13．有关肢端肥大症的描述，下列哪项不正确()A．既有生长激素分泌增加，又可有促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌不足B．可伴有催乳素分泌增加C．葡萄糖负荷后可呈糖耐量减低或糖尿病曲线D．常见的原因是垂体瘤，且多数系微腺瘤，用药物治疗效果好E．可有1,25(OH)₂D₃水平增加，引起肠道钙吸收增加和尿结石增加14．成人腺垂体功能减退症最常见的原因是()A．垂体缺血坏死B．垂体瘤C．下丘脑肿瘤D．蝶