内科学教学课件：急性上消化道出血

消化系统急症

第一节：急性上消化道出血概念：上消化道大出血，常表现为急性大量出血是临床常见的急症。指屈氏韧带以上的消化道，包括食管.胃.十二指肠.胰腺.胆道等部位的出血。胃空肠吻合术后的空肠的病变出血也属该范畴指在数小时失血量大于1000ml或总量的20%。伴急性的循环衰竭表现。主要表现为呕血便血休克等。常见病因1.消化性溃疡病2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性胃黏膜的病变4.胃癌5.全身疾病引起临床表现

主要取决于出血的量及出血的速度

1.呕血与黑便是上消化道出血特征性病变出血60ml以上可有黑便

2.失血性周围循环衰竭表现为休克急性肾衰3.发热吸收热〈38℃3~5天

临床表现4.氮质血症肠源性肾前性肾血流量减少肾性肾功能衰竭血尿素氮一般小于14.3mmol/L，血尿素氮浓度持续升高4天以上提示消化道继续出血或再出血。临床表现5.血象：早期由于脾脏及血管代偿期收缩，血红蛋白含量红细胞计数及血细胞比容可无变化；3~4小时后出现失血性贫血。急性出血者多为正细胞性贫血。诊断1.有引起出血的原因2.呕血黑便和失血性周围循环衰竭3.呕吐物或黑便隐血实验阳性4.血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容下降5.排除消化道外出血的因素①于咯血鉴别②口鼻咽喉部的出血③进食动物血，猪肝，铁剂铋剂炭粉等④其他原因休克的鉴别出血量估计潜血阳性每日出血量＞5~10ml黑便每日出血量＞50~100ml呕血每日出血量＞250~300ml无全身症状每日出血量＞400ml／次头晕心慌乏力每日出血量＞500ml周围循环衰竭每日出血量＞1000ml急性上消化道出血病情程度分级分级

失血量

ml血压

mmHg脉率次／分血红蛋白

g／L症状轻度＜500ml基本正常正常无变化头昏中度500~1000ml下降＞10070~100头昏、心烦、口渴重度＞1500ml收缩压＜80＞120

＜70四肢厥冷、烦躁不安少尿意识模糊

评估病情急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压心率是关键指标由平卧位改坐位：血压下降＞15~20mmHg

心率加快＞10次／分血容量不足是紧急输血的指征收缩压＜90mmHg心率＞120次／分已进入休克状态需积极抢救出血是否停止判断有下列表现为出血继续或再出血1.频繁的呕血与黑便2.经充分的输血补液周围循环衰竭未明显的改变或好转后又恶化3.血红蛋白浓度红细胞计数血细胞比容持续下降网织红细胞计数持续升高4.补液与尿量足够而学尿素氮持续升高5.内镜检查有出血征象纤维镜检查是目前明确急性上消化道出血原因的首选方法，可直视出血病变并取粘膜病理检查时机：出血后24~48小时内急诊胃镜检查可进行内镜下止血治疗一般在休克基本纠正生命体征稳定后检查并使血红蛋白上升至70g／L其他检查1.x线钡餐检查急性期禁用用于胃镜禁忌症者或小肠病变气钡双重造影提高检出率2.B型超声波肝胆脾胰的检查3.选择性动脉造影吞棉线试验等4.手术探查急诊处理1.监护吸氧2.卧床休息禁食﹙肝硬化引起者禁食5~7天﹚3.抗休克两路输液急诊配血输足量全血是改善周围循环衰竭的关键紧急输血指征①体位性晕厥脉搏加快血压下降②收缩压＜90mmHg③血红蛋白＜70g／L

输血输液使血压至90~100mmHg尿量＞30ml／小时老年人心脏病注意肺水肿的发生4.止血措施⑴食管胃底部静脉曲张破裂出血特点：出血量大易再出血死亡率高⒈止血药物①生长抑素收缩内脏血管平滑肌减少内脏血流量降低门静脉压力抑制胃酸分泌

奥曲肽：人工合成的8肽生长抑素价格昂贵用法：首剂100μg静脉缓注，继以25~50μg持续静脉滴注亦可0.1~0.2㎎皮下注射6~8小时一次，连用3~5天

思他宁：人工合成的14肽生长抑素用法：首剂250μg静脉缓注，继以250μg静脉滴注

·②加压素用法：20μ加入液体中静脉滴注速度为0.2μ／分，渐至0.4μ／分，止血后减至0.1μ／分垂体后叶素含等量的加压素和宫缩素副作用：血压升高腹痛心绞痛心理失常等禁忌症：高血压和冠心病

可联合应用硝酸甘油减少加压素的不良反应还可协同降低门脉压力⒉内镜治疗是治疗胃底部静脉曲张破裂出血的重要手段内镜下注射硬化剂﹙无水乙醇鱼肝油酸钠等﹚至曲张静脉内，或同时使用皮圈套扎曲张静脉可达到止血的目的并发症：局部溃疡出血穿孔瘢痕狭窄等肺脑及内脏血管栓塞3.气囊压迫止血三腔二囊管止血效果肯定但是痛苦大并发症多胃囊压50~70㎜Hg

食管囊压35~45㎜Hg

牵引力1㎏

置管后12h放气一次，休息半小时长期压迫会导致食管粘膜糜烂坏死气囊压迫止血再出血率高4.手术治疗经颈静脉肝内门体分流术手术并发症多死亡率高·

⑵非曲张静脉上消化道大出血消化性溃疡出血最常见80%患可自行止血⒈内镜下止血起效快疗效确切是消化性溃疡出血的首选止血方法可根据情况选择药物喷洒﹙肾上腺素﹚热凝（高频电微波激光热探头）止血夹等治疗

2.止血药物①抑酸药

H2受体阻滞剂西咪替丁400mg静脉滴注6~8小时一次雷尼替丁50mg静脉滴注6~8小时一次法莫替丁20mg静脉滴注12小时一次质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静注后8mg／小时静注②其他止血药不首选可应用维生素k1静注止血敏静滴胃管注去甲肾上腺素8mg冰盐水100~200ml

云南白药止血酶等

3.介入治疗选择性肠系膜动脉造影，针对造影剂溢出或病变部位经血管导管超高度选择灌注加压素或去甲肾上腺素止血或进行吸收性明胶海绵栓塞止血

4.手术治疗治标不是本指征：①短期出现休克者