内科学教学课件：肝硬化（Hepatic cirrhosis）2

第四篇消化系统疾病

第十四章

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后小结1

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症

（临床表现）

慢性肝病一(多)种病因定义病因

我国以病毒性肝炎为主国外以慢性酒精中毒多见非酒精性脂肪性肝炎（NASH)胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化发病机制各种因素

肝细胞变性坏死、纤维支架塌陷。

再生结节形成

纤维间隔形成假小叶形成发病机制肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础。肝纤维化——肝硬化的重要阶段。细胞外基质（ECM)的过度沉积-肝纤维化的基础。肝星状细胞-肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化——起着重要作用。早期肝硬化可逆，假小叶形成是不可逆。肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。门静脉高压：１．门－体侧枝循环开放２．脾大３．腹水形成腹水形成的机制（见后）病理生理

门-体侧支循环开放：当门静脉压力>200H20时，消化道和脾回心血液经肝脏受阻，导致门静脉和腔静脉之间建立门-体侧枝循环。A，食道和胃底静脉曲张B，腹壁静脉曲张C，痔静脉扩张呕血便血海蛇头征病理生理食道和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张门脉系统交通支病理生理腹水形成的机制：门静脉压力升高血浆胶体渗透压下降有效血容量不足其他因素代偿期：症状轻、缺乏特异性。失代偿期:出现腹水或并发症。

肝功能减退症状

门静脉高压症状两期分界不清临床表现肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现-代偿期症状：体征：实验室检查：全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状（腹胀、腹泻、腹痛）体重下降

乏力（早期症状）肝病面容黄疸

食欲不振（常见症状）临床表现-失代偿期出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现-失代偿期内分泌紊乱

(易患糖尿病、低血糖）肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着临床表现-失代偿期门脉高压三特征:侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大并发症1、食管胃底静脉曲张破裂出血：（最常见）注意肝硬化消化道出血原因

球部溃疡糜烂性胃炎2、感染：自发性细菌性腹膜炎(SBP)无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症；致病菌多为革兰阴性杆菌。临床表现：发热、腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速恶化，低血压或休克，诱发肝性脑病。腹水检查：白细胞>500×106/L,腹水细菌培养并发症3、肝性脑病：最严重并发症，最常见死亡原因4、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒5、原发性肝癌：并发症

肝大肝区隐痛血性腹水发热6、肝肾综合征(HRS)：发生在严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性损害，又称功能性肾衰。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。分为1型和2型。

1型为急进型，2周内Cr升高超过2倍(226umol/l）。常有诱因。

2型稳定或缓慢进展（Cr升高至133-226umol/l)，常伴有难治性腹水，自发性。

并发症6、肝肾综合征(HRS)：发病机制：全身血流动力学改变。2007年美国肝病学会推荐的诊断标准:

肝硬化合并腹水；血肌酐升高大于133umol/l；应用白蛋白停用利尿剂至少2天血肌酐不能降至133umol/l以下；无休克；近期未用肾毒性药物；不存在肾实质性疾病、镜下血尿、超声发现肾脏异常。并发症7、肝肺综合征（HPS):

发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征：严重肝病、肺内血管扩张和低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。诊断依据：立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg，特殊影像学检查提示肺内血管扩张。并发症8、门静脉血栓形成

剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加。并发症原发性肝癌

血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期

贫血脾功能亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原细胞免疫体液免疫IgG为著非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎:渗出或中间型液体结核性：淋巴细胞为主血性：结核癌变实验室检查其他检查B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT或MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态

食管静脉曲张内镜检查CT检查腹腔镜检查：诊断根据：包括：1.病毒性肝炎、酗酒病史2.肝功能减退，门V高压表现4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张3.肝功能异常病因诊断病期诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）并发症诊断

肝性脑病食管静脉曲张破裂出血5.肝活组织检查见假小叶形成是金标准病理诊断大结节性肝硬化患者Child-Pugh分级肝性脑病无1-23-4腹水无轻度中重度总胆红素＜3434～51＞51白蛋白≥

3528～35≤28凝血酶原时间延长（秒）1～34～6＞6A级≤6分，B级7-9分，C级≥10分诊断鉴别诊断华氏睾吸虫病、慢粒、淀粉样变性2、腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1.肝脾肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、鉴别诊断:

3.并发症的鉴别：

上消化道出血:PU、急性胃粘膜病变、胃癌

肝性脑病:低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外

肝肾综合症:慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰

无特效治疗关键早期诊断针对病因处理后期积极防治并发症终末期只有依赖肝移植治疗

一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:治疗治疗二、抗纤维化治疗1、慢性乙型肝炎（中华医学会肝病）（1）肝功能较好、无并发症，乙肝肝硬化HBeAg阳性者治疗指征：HBVDNA≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者HBVDNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC发生。

拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素

无固定疗程长期应用慎重治疗二、抗纤维化治疗1、慢性乙型肝炎（中华医学病肝病）（2）肝功能失代偿乙肝肝硬化，治疗指征：HBVDNA阳性，ALT正常或升高。目标：抑制病毒复制，改善肝功能，延缓或减少肝移植的需求。禁忌使用干扰素（干扰素可导致肝衰竭）；知情同意基础上，予以拉米夫定，不可随意停药耐药变异，加核苷类似物。阿德福韦酯治疗二、抗纤维化治疗2、慢性丙型肝炎（美国肝病学会）肝功能代偿（Child-PughA级）：

PEG-IFNα加利巴韦林普通干扰素加利巴韦林不能耐受利巴韦林者，单用干扰素。失代偿期：肝移植。中医药治疗：苦参素、中药三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：

限钠饮食和卧床休息-腹水的基础治疗。钠盐：氯化钠1.5～2.0g／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天治疗3.提高血浆胶体渗透压4.难治性腹水的治疗难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达到最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者也视为难治性腹水。

治疗难治性腹水的治疗：

大量放腹水加输注白蛋白：１～２小时内放腹水４～６L，同时输注８～１０g/L腹水。可重复进行。但注意：不能用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况。自体腹水浓缩回输：易引起感染经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)：最易引发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选肝移植：顽固性腹水是优先考虑的适应症。治疗门体分流手术之TIPS出血－危及生命25％-35％的肝硬化患者发生食道胃底静脉曲张破裂出血；

30％患者初次出血为致死性；

70％幸存者在1年内再发出血；首次出血后1年内生存率约为

32％-80％；治疗费用高，效果不理想。1.食管胃底静脉曲张破裂出血：

急性出血：死亡率高。预防再次出血：70%再出血，死亡率高。

a.内镜：静脉套扎、硬化剂注射、喷洒或注射药物（胃底静脉曲张采用组织胶注射）

b.药物止血：首选普萘洛尔10毫克/d开始，逐日加10毫克，至心率降为基础心率75%,或心率不低于55次/分。和用单硝可能更好。预防首次出血：中重度曲张伴有红色征。普萘洛尔是最佳选择之一；如果不能用，慎重静脉套扎或硬化剂注射。四、并发症的治疗治疗内镜下食管曲张静脉套扎术（EVL）

胃底静脉曲张组织胶注射2.自发性腹膜炎：早诊早治抗生素治疗：应选用对肠道革兰阴性菌有效，腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素：头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选静脉输注白蛋白：可降低HRS发生率和提高生存率。SBP的预防：急性曲张静脉出血和腹水蛋白低于1g/L、是SBP发生的高危因素，宜给予喹诺酮类药物。3.肝性脑病:见肝性脑病一章治疗4.肝肾综合征：

预防的重要措施：积极防治诱因如感染、上消化道出血、水、电解质紊乱、大剂量利尿剂等、避免用肾毒性药物。合并SBP的HRS发生率高，积极抗感染+输足量白蛋白可降低发生率及提高生存率。具体疗法：血管活性药物+白蛋白：特利加压素+白蛋白治疗奥曲肽及米多君+白蛋白TIPS：恢复肾功能，治疗难治性腹水。提高1型HRS生存率。肝移植——唯一使患者长期存活的疗法

治疗治疗5.肝肺综合征

无有效内科治疗肝移植唯一治疗五、门静脉高压症的手术治疗目的：切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门脉压，消除脾亢。六、肝移植晚期肝硬化最佳选择。预后酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好Child-pugh：A级最好，C级最差死亡原因:肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等预后疼惜自己

从肝脏开始临床病例：

男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？习题1、男性，32岁，近三天解柏油样便，每日2-3次，以往常有返酸，上腹痛，晚间重，进食可缓解，查体贫血貌，肝脾不大，右上腹压痛，最可能的诊断：A、肝硬化并胃底静脉曲张出血B、胃癌并出血C、胃炎并出血D、溃疡病并出血E、胆石症并出血

2、下列哪一项不是诊断肝硬化的依据：A、发热、腹胀、乏力B、门脉高压的临床表现C、肝功能减退的临床表现D、肝活检有假小叶形成E、食道吞钡，X线检查示食道静脉曲张习题3、下列哪项检查对肝硬化的肝功能判断最有意义：

A、血清酸性磷酸酶B、血清腺苷脱氨酶C、白蛋白/球蛋白比例倒置D、血清单胺氧化酶E、血清丙氨酸氨基转换酶

4、肝硬化病人，近一周发烧、腹痛，且腹水明显增加，腹水检查结果：淡黄色，比重1.018，蛋白25g/L，李凡他试验阳性，细胞总数609/ul，其中，中性粒细胞：80％，下列哪种疾病可能性最大：A、结核性腹膜炎B、自发性腹膜炎C、门静脉血栓形成D、原发性肝癌E、功能性肾衰习题5、男性、50岁，工人，右上腹隐痛伴低热二月余，突发右上腹剧痛，继而全腹痛1小时，查体：T38度，巩膜微黄，腹壁有抵抗感，肝肋下3指，质硬，有压痛，脾肋下1指，压痛不明显，全腹有弥漫性压痛并有移动性浊音：A、肝硬化并门静脉血栓形成B、肝硬化并自发性腹膜炎C、消化性溃疡穿孔D、胆囊炎胆石症合并胆囊穿孔E、原发性肝癌破裂

习题6、患者因肝硬化并上消化道出血住院，经治疗出血好转，但逐渐尿少，每日在500ml，尿常规少许蛋白，血钾5.0mmol/L，血钠129mmol/L，血氯90mmol/L，血尿素氮24.1mmol/L，最可能的诊断是：A、电解质紊乱B、酸中毒C、肝肾综合症D、消化道出血E慢性肾炎复发7、肝硬化腹水患者，近日尿少，腹胀加重，脉搏60次每分，血钾7.6mmol/L，血钠130mmol/L，目前首要的治疗是：A、补给钠盐B、注射葡萄糖胰岛素C、输白蛋白D、输血E、利尿剂

小结2并发症1、食管胃底静脉曲张破裂出血：（最常见）注意肝硬化消化道出血原因

球部溃疡糜烂性胃炎2、感染：自发性细菌性腹膜炎(SBP)无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症；致病菌多为革兰阴性杆菌。临床表现：发热、腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速恶化，低血压或休克，诱发肝性脑病。腹水检查：白细胞>500×106/L,腹水细菌培养并发症3、肝性脑病：最严重并发症，最常见死亡原因4、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒5、原发性肝癌：并发症

肝大肝区隐痛血性腹水发热6、肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。分为1型和2型。7、肝肺综合征（HPS):临床特征：严重肝病、肺内血管扩张和低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。8、门静脉血栓形成剧烈腹痛、腹胀、血便