2022年医学专题-椎间盘突出症

腰椎间盘突出(tūchū)症

Protrution

of

Intervertebral

DiscPID第一页，共一百零六页。定义(dìngyì)：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫(yāpò)神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占90~96%腰椎间盘突出(tūchū)症第二页，共一百零六页。概述(ɡàishù)以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤〔chondroma〕、椎间盘肿瘤(zhǒngliú)〔disctumor〕等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。腰椎间盘突出(tūchū)症第三页，共一百零六页。椎体(zhuītǐ)32块,间盘23个椎间盘功能:对脊柱具有连接,稳定,增加(zēngjiā)活动及缓冲震荡的弹性垫作用.第四页，共一百零六页。解剖(jiěpōu)特点〔一〕脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤(sǔnshāng)和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一腰椎间盘突出(tūchū)症第五页，共一百零六页。解剖(jiěpōu)特点〔二〕脊柱依靠(yīkào)椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性腰椎间盘突出(tūchū)症第六页，共一百零六页。解剖(jiěpōu)特点〔三〕椎间盘：软骨板：有较多微孔，为间盘内水分(shuǐfèn)、营养物质和代谢产物的交换通道。纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。腰椎间盘突出(tūchū)症第七页，共一百零六页。解剖(jiěpōu)特点〔三〕椎间盘：髓核：胶冻状胶原物质(wùzhì)，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性腰椎间盘突出(tūchū)症第八页，共一百零六页。腰椎(yāozhuī)椎体结构

Structureoflumbarvertebra腰椎间盘突出(tūchū)症第九页，共一百零六页。腰椎间盘结构(jiégòu)腰椎间盘突出(tūchū)症第十页，共一百零六页。椎间盘与神经(shénjīng)的关系

relationshipbetweennervesanddisc窦椎神经(脊神经脊膜支或Luschka神经)在脊神经分为前后支之前发出,有细支和最邻近的椎旁神经节连接或连于灰交通支.分布于硬脊膜,脊髓的血管外膜椎骨及椎骨的韧带及纤维环边缘,间盘突出会刺激(cìjī)窦椎神经产生腰痛.腰椎间盘突出(tūchū)症第十一页，共一百零六页。脊髓(jǐsuǐ)圆锥T12中部-L2下缘,多数(duōshù)位于L1、2之间第十二页，共一百零六页。脊髓(jǐsuǐ)节段脊髓节段与相应的脊椎骨并不一致,颈下部和胸上部比相应椎骨(zhuīgǔ)高1或2个节段,胸下部和腰上部高2或3个节段,腰下部和骶椎上部高4-5或更多节段第十三页，共一百零六页。腰丛组成(zǔchénɡ)股神经(shénjīng):腰2-4走行位于腰大肌与髂肌之间感觉:小腿及足内侧大腿前内侧运动:髂腰肌,股四头肌,耻骨肌,缝匠肌第十四页，共一百零六页。骶丛坐骨神经(zuògǔshénjīng):由腰4,5和骶1-3神经组成,,全身最粗大的神经,经坐骨大孔出骨盆,自梨状肌下孔至臀部第十五页，共一百零六页。病因(bìngyīn)

〔一〕退行性变Degeneration：随年龄(niánlíng)增长，纤维环和髓核水分逐渐减少。15岁以后即可出现透明质酸、角化硫酸盐减少软骨板囊性变退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂。腰椎间盘突出(tūchū)症第十六页，共一百零六页。

病因(bìngyīn)

损伤Injury:

：慢性积累损伤〔accumulatedinjury〕是主要原因反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出急性严重(yánzhòng)损伤〔violence〕加重或诱发病症腰椎间盘突出(tūchū)症第十七页，共一百零六页。病因(bìngyīn)〔三〕遗传因素：有色人种发病率较低。〔四〕妊娠：盆腔、下腰部(yāobù)组织充血松弛，腰骶部承受应力大。hereditaryfactorspregnancy腰椎间盘突出(tūchū)症第十八页，共一百零六页。腰椎(yāozhuī)生物力学假设(jiǎrú)站位时椎间盘压力100%坐位那么为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症腰椎间盘突出(tūchū)症第十九页，共一百零六页。腰椎间盘损伤(sǔnshāng)姿势腰椎间盘突出(tūchū)症第二十页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症发病机理模式图第二十一页，共一百零六页。

分型及病理(bìnglǐ)

膨隆型：突出(tūchū)型：脱出游离型：schmorl结节及经骨突出型：腰椎间盘突出(tūchū)症第二十二页，共一百零六页。分型：按突出(tūchū)程度腰椎间盘突出(tūchū)症第二十三页，共一百零六页。分型：按突出(tūchū)方向腰椎间盘突出(tūchū)症第二十四页，共一百零六页。后正中(zhèngzhōng)突出腰椎间盘突出(tūchū)症第二十五页，共一百零六页。极外侧(wàicè)突出突出位于(wèiyú)神经根孔内(椎间孔内型)或位于神经根孔外(椎间孔外型)腰椎间盘突出(tūchū)症第二十六页，共一百零六页。临床表现常见于20~50岁男女比例4~6：1多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病常是半弯腰持重或突然(tūrán)扭腰过程中腰椎间盘突出(tūchū)症第二十七页，共一百零六页。临床表现〔一〕病症：1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生(chǎnshēng)的感应痛2.神经根性痛：腰5下腰部向臀部、大腿前方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。4.腿麻无力腰椎间盘突出(tūchū)症1腿痛沿神经根分布区放射(fàngshè)2疼痛与腹压有关咳嗽,打喷嚏排便用力时加重3与活动有关活动后加重,休息后减轻4与体位有关,多采取健侧卧位,屈髋,屈膝5与天气有关第二十八页，共一百零六页。查体表现(biǎoxiàn)立位1.步态跛行2.腰部畸形(jīxíng)和活动受限前凸减小,消失,后凸或侧弯3.腰部压痛点仰卧位1.下肢神经检查(肌力,感觉,反射)2.直腿抬高及加强试验3.加强椎管内压力试验(颈静脉压迫试验挺腹试验)俯卧位1.腰部压痛点2.股神经牵拉试验第二十九页，共一百零六页。坐骨神经(zuògǔshénjīng)痛病因化学性刺激及自身免疫反响使神经根发生炎症(yánzhèng)磷脂酶A2肿瘤坏死因子髓核压迫或牵张受压的神经根缺血腰椎间盘突出(tūchū)症第三十页，共一百零六页。体征

1.腰椎侧弯、前凸变小(biànxiǎo)或消失：为减轻疼痛的代偿畸形2.腰部活动受限：前屈最明显3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动腰椎间盘突出(tūchū)症第三十一页，共一百零六页。体征：Neurologicalfinding感觉异常：定位意义腰4根小腿前内侧感觉减退或消失腰5根小腿前外侧及足背感觉减退或消失骶1根小腿后外侧足跟或足外侧感觉减退或消失肌力下降：腰4根股四头肌肌力下降腰5根伸踇肌肌力下降骶1根伸趾肌力下降足跖屈力减弱反射(fǎnshè)异常：腰4根髌腱反射减弱或消失腰5根骶1根跟腱反射减弱或消失腰椎间盘突出(tūchū)症第三十二页，共一百零六页。腰椎间盘突出症典型体位

(伸腰(shēnyāo)屈髋屈膝)腰椎间盘突出(tūchū)症第三十三页，共一百零六页。

脊柱(jǐzhù)侧弯与突出类型的关系第三十四页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)位于椎管内压迫下一节段神经根，位于神经根管内或根管以外压迫同一节段神经根第三十五页，共一百零六页。神经(shénjīng)皮节定位腰椎间盘突出(tūchū)症第三十六页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第三十七页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第三十八页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第三十九页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十一页，共一百零六页。腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十二页，共一百零六页。鉴别(jiànbié)诊断的体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十三页，共一百零六页。鉴别(jiànbié)诊断体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十四页，共一百零六页。牵拉股神经出现(chūxiàn)股前部放射痛为阳性L23和L34突出多为阳性腰椎间盘突出(tūchū)症体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十五页，共一百零六页。腰骶神经(shénjīng)根受压及相应临床表现腰椎间盘突出(tūchū)症第四十六页，共一百零六页。定位(dìngwèi)体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十七页，共一百零六页。定位(dìngwèi)体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十八页，共一百零六页。

定位(dìngwèi)体征腰椎间盘突出(tūchū)症第四十九页，共一百零六页。定位(dìngwèi)体征腰椎间盘突出(tūchū)症第五十页，共一百零六页。辅助(fǔzhù)检查1.X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化(biànhuà)，可间接推断椎间盘突出2.X线造影：准确率80%，神经根显示不良3.CT和MRI：具有确诊价值4.B超：简便，图象不清，较少使用5.其它腰椎间盘突出(tūchū)症第五十一页，共一百零六页。X片：脊柱(jǐzhù)侧弯

腰椎间盘突出(tūchū)症第五十二页，共一百零六页。腰椎生理弯曲(wānqū)消失

椎间隙变窄腰椎间盘突出(tūchū)症第五十三页，共一百零六页。正常(zhèngcháng)腰椎CT硬膜囊、神经根可清晰(qīngxī)显示神经根硬膜囊腰椎间盘突出(tūchū)症第五十四页，共一百零六页。

椎间盘CT

正常(zhèngcháng)膨出腰椎间盘突出(tūchū)症第五十五页，共一百零六页。椎间盘CT椎间盘膨出压迫硬膜囊左侧(zuǒcè)神经根腰椎间盘突出(tūchū)症第五十六页，共一百零六页。CT：突出(tūchū)并钙化腰椎间盘突出(tūchū)症第五十七页，共一百零六页。椎间盘脱出(tuōchū)腰椎间盘突出(tūchū)症第五十八页，共一百零六页。椎管狭窄(xiázhǎi)并间盘突出神经(shénjīng)根侧隐窝椎间盘腰椎间盘突出(tūchū)症第五十九页，共一百零六页。侧隐窝：神经(shénjīng)根出硬膜囊至椎间孔内口的局部侧隐窝第六十页，共一百零六页。CT：脱出(tuōchū)并钙化腰椎间盘突出(tūchū)症第六十一页，共一百零六页。CT:突出(tūchū)并钙化腰椎间盘突出(tūchū)症第六十二页，共一百零六页。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎间盘突出(tūchū)症第六十三页，共一百零六页。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎间盘突出(tūchū)症第六十四页，共一百零六页。脊髓(jǐsuǐ)造影腰椎间盘突出(tūchū)症第六十五页，共一百零六页。造影(zàoyǐng)斜位可清晰显示神经根袖腰椎间盘突出(tūchū)症第六十六页，共一百零六页。前屈后伸位造影(zàoyǐng)比照

〔可复性〕腰椎间盘突出(tūchū)症第六十七页，共一百零六页。巨大中央(zhōngyāng)型突出腰椎间盘突出(tūchū)症第六十八页，共一百零六页。正常(zhèngcháng)CTM神经(shénjīng)根硬膜囊腰椎间盘突出(tūchū)症第六十九页，共一百零六页。CTM：硬膜囊和左侧(zuǒcè)神经根受压椎间盘腰椎间盘突出(tūchū)症第七十页，共一百零六页。MRI：间盘脱出(tuōchū)腰椎间盘突出(tūchū)症第七十一页，共一百零六页。MRI：间盘前前方突出(tūchū)，椎间隙狭窄腰椎间盘突出(tūchū)症第七十二页，共一百零六页。椎间盘前方(qiánfāng)突出腰椎间盘突出(tūchū)症第七十三页，共一百零六页。经骨突出(tūchū)〔schmorl结节〕腰椎间盘突出(tūchū)症第七十四页，共一百零六页。MRI：椎间盘退行性变，并向后突出(tūchū)腰椎间盘突出(tūchū)症第七十五页，共一百零六页。MRI：巨大(jùdà)中央型突出腰椎间盘突出(tūchū)症第七十六页，共一百零六页。MRI：后外方(wàifānɡ)突出压迫神经根腰椎间盘突出(tūchū)症第七十七页，共一百零六页。巨大(jùdà)中央型脱出腰椎间盘突出(tūchū)症第七十八页，共一百零六页。诊断(zhěnduàn)病史病症体征X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经(shénjīng)受压情况及主要引起病症部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。腰椎间盘突出(tūchū)症第七十九页，共一百零六页。鉴别诊断〔一〕

与腰痛为主要(zhǔyào)表现疾病的鉴别

1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实(zhèngshí)。4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor腰椎间盘突出(tūchū)症第八十页，共一百零六页。鉴别(jiànbié)诊断〔二〕

与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢(huǎnmàn)，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis腰椎间盘突出(tūchū)症第八十一页，共一百零六页。鉴别诊断〔三〕

与坐骨神经痛为主要(zhǔyào)表现的疾病鉴别1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解(huǎnjiě)。无腰痛病症，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。2.盆腔疾病：无腰部病症髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发病症，神经定位病症不明显，盆腔CT等可确诊。腰椎间盘突出(tūchū)症第八十二页，共一百零六页。治疗(zhìliáo)一、保守治疗(zhìliáo)1、指征：年轻初发病程短单纯症轻无狭窄腰椎间盘突出(tūchū)症第八十三页，共一百零六页。保守治疗(zhìliáo)方法：(1)绝对卧床休息(2)持续牵引(qiānyǐn)：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力腰椎间盘突出(tūchū)症第八十四页，共一百零六页。保守(bǎoshǒu)治疗方法(4)非甾体镇痛药和肌松剂(5)骶管封闭:减轻神经根周围炎症、粘连。(6)围腰保护(7)腰背肌锻炼(duànliàn)：“自身支具〞(8)推拿按摩？腰椎间盘突出(tūchū)症第八十五页，共一百零六页。牵引(qiānyǐn)腰椎间盘突出(tūchū)症第八十六页，共一百零六页。

腰背部(bèibù)功能锻炼腰椎间盘突出(tūchū)症第八十七页，共一百零六页。围腰支具腰椎间盘突出(tūchū)症第八十八页，共一百零六页。围腰支具腰椎间盘突出(tūchū)症第八十九页，共一百零六页。围腰支具腰椎间盘突出(tūchū)症第九十页，共一百零六页。

手术(shǒushù)治疗

指征屡次复发经严格保守治疗6个月不能缓解病症剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾(mǎwěi)神经损伤的表现伴有椎管狭窄等Repetitiverecurrencepaincannotberelivedafter6monthconservativetherapyunbearablepainneuraldeficitorinjuryofcaudaequinahavingspinalstenosisatthesametime

腰椎间盘突出(tūchū)症第九十一页，共一百零六页。方法(fāngfǎ)椎板切除、椎间盘摘除经皮椎间盘摘除椎间盘镜髓核化学溶解必要(bìyào)时椎间融合Laminectomy,discexcisionpercutaneousdiscexcisiondiscoscopychemolysisintervertebralfusion腰椎间盘突出(tūchū)症第九十二页，共一百零六页。腰椎间盘摘除术模式图第九十三页，共一百零六页。椎间盘摘除(zhāichú)腰椎间盘突出(tūchū)症第九十四页，共一百零六页。椎间融合(rónghé)器植入术第九十五页，共一百零六页。椎间融合(rónghé)器腰椎间盘突出(tūchū)症第九十六页，共一百零六页。椎间融合(