2022年医学专题-肘关节恐怖三联征

肘关节“恐怖(kǒngbù)三联征”南京医科大学附属苏州医院：黄安全(ānquán)导师：邹天明第一页，共三十八页。肘关节解剖(jiěpōu)特点由肱尺、肱桡和尺桡近侧三组(sānzǔ)关节包于一个关节囊内构成，故称为复合关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头和桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成尺桡近侧关节，属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。第二页，共三十八页。第三页，共三十八页。第四页，共三十八页。第五页，共三十八页。第六页，共三十八页。肘后三角(sānjiǎo)肘关节屈曲90°时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。根据此解剖可以鉴别肘关节脱位(tuōwèi)和肱骨髁上骨折。第七页，共三十八页。第八页，共三十八页。第九页，共三十八页。周围(zhōuwéi)功能肌群屈肘肌群：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌伸肘肌群：肱三头(sāntóu)肌、肱肌旋转肌群：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌（旋后）、旋后肌第十页，共三十八页。“恐怖(kǒngbù)三联征”定义1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位(tuōwèi)同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征（terribletriadoftheelbow）”。亦称“可怕三联征”。2005年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新概念。第十一页，共三十八页。发病(fābìng)机制多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。作用于上肢伸展(shēnzhǎn)位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。第十二页，共三十八页。生物力学肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱骨和前关节(guānjié)囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。第十三页，共三十八页。生物力学尺骨(chǐgǔ)冠状突：位于肘关节前内柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。第十四页，共三十八页。诊断(zhěnduàn)病史：高能量外伤史；体征：疼痛、肿胀、肘关节畸形(jīxíng)，其他部位骨折（肘关节复位前后都应查尺神经是否损伤）影像学：X片，CT（三维）了解骨折全貌；MRI对韧带和软骨损伤作出判断。第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。分类(fēnlèi)冠状突骨折——Regan-Morrey法（1989）依据侧位X线片分类Ⅰ型：冠状突顶点(dǐngdiǎn)骨折；Ⅱ型：少于冠状突50%的单一或复杂骨折；Ⅲ型：超过冠状突50%的单一或复杂骨折。第十七页，共三十八页。分类(fēnlèi)O’Driscoll等人将冠状突骨折分为(fēnwéi)3型：1型：冠状突小片骨折；2型：前内侧关节面骨折；3型：冠状突根部骨折。第十八页，共三十八页。分类(fēnlèi)桡骨(ráogǔ)头骨折——Mason（1954）分类桡骨头无移位或移位小于2mm的小片骨折（＜25%）为Ⅰ型；桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续）伴移位大于2mm为Ⅱ型；桡骨头完全粉碎性骨折（头与干无任何骨质连续）为Ⅲ型；Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节脱位为Ⅵ型。因此，在“恐怖三联征”中，所有的桡骨头骨折均为Ⅵ型第十九页，共三十八页。治疗(zhìliáo)原则固定尺骨冠状突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的机构(jīgòu)连续性；在此基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。第二十页，共三十八页。保守(bǎoshǒu)治疗肘关节的闭合复位，石膏外固定。条件：1.肱尺、肱桡获得中心性复位；2.桡骨头骨折(gǔzhé)块较小（＜25%）,且骨折(gǔzhé)无移位，不影响前臂旋转；3.冠状突骨折(gǔzhé)较小（即Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型）；4.肘关节获得充分稳定，能够在10天内进行至少30°的伸展活动。但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位。且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度。目前多主张积极的手术治疗。第二十一页，共三十八页。ChanKevin等人对2006-2012年共12例严格按照符合上述条件采用保守治疗的患者进行回顾性分析(fēnxī)。1例患者3周时出现肘关节半脱位而手术治疗，1例在关节镜下行异位骨化取出术。第二十二页，共三十八页。第二十三页，共三十八页。手术(shǒushù)治疗2005年McKee等详细介绍了手术技巧：方法：采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠状突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考了切除并金属桡骨头假体置换(zhìhuàn)，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再做内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用铰链外固定支架。第二十四页，共三十八页。手术(shǒushù)治疗手术治疗原则：⒈通过骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者经前方关节囊修复（Ⅰ型骨折）恢复冠状突的稳定。⒉通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。⒊通过修复外侧副韧带以及相关的次要结构如伸肌群起点。⒋残余后侧不稳者，修复内侧副韧带。⒌当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用(yìngyòng)铰链式外固定架。第二十五页，共三十八页。手术(shǒushù)治疗手术入路：常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔(jiàngé)）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤，桡神经位于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠状突、桡骨头和外侧副韧带。辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。第二十六页，共三十八页。肘关节外侧(wàicè)入路（Kocher入路）第二十七页，共三十八页。第二十八页，共三十八页。移位的桡骨头骨折(gǔzhé)用埋头螺钉复位、固定。第二十九页，共三十八页。手术(shǒushù)图撕脱的外侧副韧带复合体用铆钉(mǎodīng)或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁。第三十页，共三十八页。ZhangChi等人对21例“恐怖三联征”患者，采用外侧入路固定或置换桡骨头并修复LCL，通过前内侧切口固定冠状突、修复屈肌和MCL。平均随访32月（24-48月），屈伸活动平均值为126°，前臂平均旋转度为139°。平均MEPS值为95分，19例优，2例良。所有患者均呈同心性稳定(wěndìng)，但出现2例出现异位骨化，1例出现桡骨头不连，1例浅表感染，1例尺神经病变。第三十一页，共三十八页。第三十二页，共三十八页。术后并发症1.创伤性关节炎2.关节不稳定，再次脱位、半脱位3.异位骨化4.血管、神经(shénjīng)损伤第三十三页，共三十八页。术后康复(kāngfù)肘关节用石膏托固定于最稳定的位置，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或主动辅助功能(gōngnéng)锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动。术后3周取下外固定，开始肘关节屈伸和前臂旋转的锻炼。6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mgtid，预防异位骨化。第三十四页，共三十八页。术后康复(kāngfù)术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括:1.正侧位片；2.测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3.Mayo肘关节功能评分（MayoElbowPerformanceScore，MEPS）。该评分包括4方面：疼痛(téngtòng)（45分），屈伸活动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优＞90；良75～89；可60～74；差﹤60。第三十五页，共三十八页。第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nèiróng)总结肘关节“恐怖三联征”