餐后血糖的平稳与持久管理艺术

关于餐后血糖的平稳与持久管理艺术第1页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

慢性持续升高——人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动——糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减轻血糖波动，减少低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第2页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

慢性持续升高——人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动——糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减轻血糖波动，减少低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第3页，共59页，2023年，2月20日，星期日糖尿病病程（年）*IGT=糖耐量异常肥胖IGT*糖尿病症状性高血糖

β-细胞

功能(%)-15051015202530血浆葡萄糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5T2DM首先出现餐后高血糖第4页，共59页，2023年，2月20日，星期日DiabetesCare2007;30:263餐后血糖升高早于空腹血糖第5页，共59页，2023年，2月20日，星期日糖尿病患者餐后血糖升高先于空腹血糖升高白天餐后血糖黎明血糖夜间空腹血糖DiabetesCare2007;30:263第6页，共59页，2023年，2月20日，星期日HbA1c在6％下，血糖异常个体的特点？ArchInternMed164:1627–1632,2004第7页，共59页，2023年，2月20日，星期日HbA1c6%以下的血糖异常者，

主要表现为餐后高血糖高ArchInternMed164:1627–1632,2004第8页，共59页，2023年，2月20日，星期日患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9新诊断2型糖尿病患者——餐后血糖升高为主JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286第9页，共59页，2023年，2月20日，星期日301医院：FBG与PBG对新诊断糖代谢异常的比较

空腹血糖与餐后血糖均诊断DM的仅有30例（30/204，14.7％）餐后血糖诊断DM的阳性率高(n=196)

空腹血糖诊断DM的阳性率低(n=38)

只查FBG，DM漏诊158人，85%！第10页，共59页，2023年，2月20日，星期日欧洲/中国心脏调查：

仅查FPG糖尿病的漏诊率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％第11页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

慢性持续升高——人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动——糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第12页，共59页，2023年，2月20日，星期日1990年对高血糖构成的认识RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血浆葡萄糖浓度(mg/dl) 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00时间(小时)餐后血糖迁移空腹高血糖正常第13页，共59页，2023年，2月20日，星期日餐后状态约占全天时间的2/3

——意即人一生中2/3处于餐后状态早餐午餐晚餐0:004:00

上午上午

8:0011:002:005:00

上午上午下午下午空腹时间：0～8点餐后状态吸收后状态空腹状态14ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778第14页，共59页，2023年，2月20日，星期日2007年对不同时段高血糖的认识8%≤HbA1c<9%

HbA1c≥9%

7%≤HbA1c<8%

6.5%≤HbA1c<7%

HbA1c<6.5%

DiabetesCare2007;30:263第15页，共59页，2023年，2月20日，星期日餐后高血糖两大特点餐后高血糖慢性持续升高急性血糖波动第16页，共59页，2023年，2月20日，星期日慢性高血糖评价方法糖化血红蛋白HbA1C平均空腹或餐后血糖（Meanpreprandialorpostprandialglucose）平均血糖曲线下面积（MBG-AUGwithinday)高血糖时间（Durationofhyperglycemia(h/day)）第17页，共59页，2023年，2月20日，星期日135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time

HbA1cHbA1c第18页，共59页，2023年，2月20日，星期日一日的血糖变动情况血糖均值血糖波动血糖均值和血糖波动第19页，共59页，2023年，2月20日，星期日

A:MeanBG6.6mmol/l,SD1.1mmol/l

B:MeanBG6.7mmol/l,SD3.4mmol/l

2个体SMBG: ---平均值相似，血糖波动差异度大DerrR.etal:DiabetesCare,2003,26:2728-33第20页，共59页，2023年，2月20日，星期日T2DM:MAGE=(8.2+5.2+6.3)/3=6.57mmol/LNGE=3SD=2.4mmol/LNGR:MAGE=ΣAGE/NGE=2.2mmol/LNGE=3SD=1.1mmol/L平均血糖波动幅度(MAGE)8.2mmol/L5.2mmol/L6.3mmol/L180:004:008:0012:0016:0020:00timeglucoseconcentration(mmol/L)246810121416MBG=11.5MBG=5.6T2DM

NGR

周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.

第21页，共59页，2023年，2月20日，星期日日间血糖平均绝对差（MODD）N-T2DMMODD=1.52血糖(mmol/L)NGRMODD=0.72MBG=5.06MBG=11.5时间时间

周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.

第22页，共59页，2023年，2月20日，星期日血糖波动平均幅度（MAGE）与氧化应激显著相关JAMA.2006Apr12;295(14):1681-7.21名2型糖尿病患者和21名匹配的正常对照进行持续血糖监测，用24小时尿8-isoPGF2α排泄率表示氧化应激 第23页，共59页，2023年，2月20日，星期日各血糖参数中，仅MAGE和AUCpp与氧化应激相关JAMA.2006Apr12;295(14):1681-7.21名2型糖尿病患者和21名匹配的正常对照AUCpp餐后血糖累积曲线下面积第24页，共59页，2023年，2月20日，星期日MAGE似乎比AUCpp与氧化应激关系更为密切JAMA.2006Apr12;295(14):1681-7.R2由0.72降至0.41，下降43%第25页，共59页，2023年，2月20日，星期日高血糖三个成分参与并发症风险的示意图MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008[8]血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激PPGHbA1cFPG<7%↓风险并发症风险第26页，共59页，2023年，2月20日，星期日DCCT研究：HbA1c和平均血糖密切相关RohlfingCL,etal.DiabetesCare,2002,25(2):275-278n=1,439;r=0.82PG(mmol/l)=(1.98·HbA1c)–4.29第27页，共59页，2023年，2月20日，星期日慢性高血糖与血糖波动

------SMBG：HbA1c与血糖SD无关DerrR.etal:DiabetesCare,2003,26:2728-33MeanMedianSDRangeMeanBG(mmol/l)8.58.31.94.6–15.4SDofBG(mmol/l)3.53.61.30.4–8.5HbA1c(%)7.667.601.114.8–11.4第28页，共59页，2023年，2月20日，星期日与血糖变异相比，慢性高血糖（HbAlc）与视网膜病变关系更为密切-DCCT再分析Diabetes57:995-1001,2008在视网膜病变的进展中，强化治疗比传统治疗的获益的96%可以由慢性高血糖的降低来解释。血糖波动可能只能解释两种治疗方案风险差异的一小部分。第29页，共59页，2023年，2月20日，星期日KilpatrickES,etal.DiabetesCare29:1486,2006[9]54.543.532.521.510.5024681012视网膜病变相对风险平均血糖增高(mmol/L)54.543.532.521.510.50123456视网膜病变相对风险日内血糖变异(SD)增高(mmol/L)1型糖尿病视网膜病变与日内平均血糖及血糖变异的关系第30页，共59页，2023年，2月20日，星期日血糖波动和峰值评估方法OGTT或试餐CGMS或SMBG绝对值或增幅值（Δ）,曲线下面积绝对值或增幅值MBG-SDIGP(incrementalglucosepeak)(仅计算最高峰）Numberofhyperglycemicepisodes/dayThehyperglycemicindex(HGI）（计算超过6.1mmol/l的面积)MAGE（计算超过MBG1个SD的波幅均值)第31页，共59页，2023年，2月20日，星期日Wearelooking，

butnotseeingverywell第32页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

慢性持续升高急性血糖波动思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第33页，共59页，2023年，2月20日，星期日餐后高血糖与心血管事件关系回顾

与空腹血糖相比，餐后高血糖对死亡率和缺血性心脏病的危险性更大第34页，共59页，2023年，2月20日，星期日餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素20061餐后高血糖，而不是空腹血糖是2型糖尿病患者心血管事件的独立危险因素20042CIMT的减少与餐后高血糖而不是空腹高血糖的降低关联20023

FraminghamOffspring1研究调整空腹血糖和传统心血管危险因素后，2小时血糖独立增加心血管事件风险2002CHS4研究调整年龄、性别、种族、空腹血糖及协变量后，2小时血糖与心血管事件发生风险显著相关1999Hoorn研究5高血糖，特别是2小时负荷后高血糖在无已知糖尿病的整体人群中与全因死亡、心血管死亡显著相关1：JCEMVol.91,No.3813-8192：Circulation.2004Jul13;110(2):214-9.3：Meigs:DiabetesCare25:1845,20024：ArchInternMed.2002Jan28;162(2):209-165：Diabetologia42:926–931,1999第35页，共59页，2023年，2月20日，星期日1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-621;2.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-1054;3.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239;4.DiabetesCare20:163–169,19975.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-1583;6.FontbonneA,etal.:Diabetologia,1989;7.Diabetes36:689–692,19878.PyoralaK,DiabetesCare,1979.餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素1999DECODE1,餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素1999PacificandIndianOcean2,餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性1998TheRancho-BernardoStudy3,餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍1997ChicagoHeartStudy42小时负荷后血糖预测全因死亡1996DiabetesInterventionStudy5,餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性1989ParisProspectiveStudy6在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高1987HonoluluHeartStudy71小时血糖预测冠心病风险1979HelsinkiPolicemenStudy8

30-59岁的糖尿病患者中，发生心血管并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关

第36页，共59页，2023年，2月20日，星期日负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的独立危险因素冠心病累积发生率心血管死亡率6766名30-89岁研究对象，随访7-10年DMF:FPG≥7.0mmol/l,2hBG＜11.1mmol/lDMP:2hBG≥11.1mmol/l,FBG＜7.0mmol/lDMC:2hBG≥11.1mmol/l且FBG≥7.0mmol/lIGR:IGT+IFG第37页，共59页，2023年，2月20日，星期日DECODA研究空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖

校正已知其它心血管危险因素（除外2小时血糖）校正已知其它心血管危险因素+2小时血糖校正已知其它心血管危险因素（除外空腹血糖）校正已知其它心血管危险因素+空腹血糖死亡相对危险NFGIFGDMNGTIGTDM空腹血糖作为诊断标准餐后2小时血糖作为诊断标准NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.第38页，共59页，2023年，2月20日，星期日所有原因死亡率危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODEStudyGroup.Lancet1999：617 <6.16.1–6.9³7.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5风险比³11.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究第39页，共59页，2023年，2月20日，星期日调整年龄、性别、种族、空腹血糖及协变量*后，2小时血糖与心血管事件发生风险显著相关（CHS）*协变量包括：吸烟、SBP、LDL、BMI、自我报告的健康状况ArchInternMed.2002Jan28;162(2):209-16第40页，共59页，2023年，2月20日，星期日调整空腹血糖和传统心血管危险因素后，

2小时血糖独立增加心血管事件风险

（FraminghamOffspring

研究）Meigs:DiabetesCare25:1845,2002调整2小时血糖和心血管危险因素后，未显示空腹血糖与心血管事件风险相关RR1.1495%CI1.02-1.27RR1.5295%CI0.65-3.55第41页，共59页，2023年，2月20日，星期日与空腹血糖相比，负荷后2小时血糖与IMT关系更为密切582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者DiabetesCare,Vol23,Issue121830-1834第42页，共59页，2023年，2月20日，星期日心血管事件空腹血糖餐后血糖思考

为何餐后血糖与心血管关系更密切？餐后血糖波动幅度更大？餐后血糖持续时间更长？……第43页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

慢性持续升高急性血糖波动思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第44页，共59页，2023年，2月20日，星期日Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处第45页，共59页，2023年，2月20日，星期日随治疗时间延长，

胰岛素治疗的2型糖尿病的低血糖发生率显著增加Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰岛素治疗时间患病率（％）1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29第46页，共59页，2023年，2月20日，星期日EurJClinInvest.1994Aug;24Suppl3:40-4拜唐苹单用降低低血糖发生率，减轻血糖波动第47页，共59页，2023年，2月20日，星期日动态血糖监测:拜唐苹3x50mg/日治疗7周Zick,AcarboseFibel2001第48页，共59页，2023年，2月20日，星期日拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学2004;5:7-9低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+拜唐苹®拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌第49页，共59页，2023年，2月20日，星期日拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.拜唐苹®、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹®+格列本脲组拜唐苹®组0%5%10%15%20%25%30%29％10％0低血糖发生比例（％）N＝842型糖尿病患者第50页，共59页，2023年，2月20日，星期日目录餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖的两大特点

急性血糖波动慢性持续升高思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平第51页，共59页，2023年，2月20日，星期日YearsT2DM<=23-56-910-1415+Harris,Setal.CDA2003;Type2DiabetesandAssociatedComplicationsinPrimaryCareinCanada:TheImpactofDurationofDiseaseonMorbidityLoad.随病程延长，A1C≥7.0的患者比例逐渐增加31％42％53％67％62％第52页，共59页，2023年，2月20日，星期日100806040P<0.0001诊断糖尿病年数100剩余-细胞功能(%)806040200诊断糖尿病时细胞功能降低超过50％AdaptedfromHolmanRR.Diabetes