癌痛评估早期应用阿片药物治疗实践 方勇

纽约洛克菲勒大学：斯坦曼《人鬼情未了》帕特里克-斯威兹远：帕瓦罗蒂乔布斯当前1页，总共146页。近：剧作家：沈龙云汪道涵黄菊沈殿霞陈敏章当前2页，总共146页。钢丝男当前3页，总共146页。如何处理癌性疼痛和爆发痛？如何规范使用镇痛药物及药物发放流程？急性癌痛处理流程？《心术》片段当前4页，总共146页。“创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程当前5页，总共146页。邵逸夫医院门诊癌痛管理规范流程当前6页，总共146页。住院病人癌痛管理流程当前7页，总共146页。邵逸夫医院阿片类药物治疗知情同意书当前8页，总共146页。疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提当前9页，总共146页。评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的当前10页，总共146页。疼痛滴定评估记录单疼痛评估量表当前11页，总共146页。临床医生开具麻醉处方医嘱打印药品发放条形码护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱打印麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱阿片类药物发放流程针剂口服艾隆智能存取系统包药机静脉药物配置中心保险柜当前12页，总共146页。未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物当前13页，总共146页。阿片类药物耐受患者的疼痛处理当前14页，总共146页。皮下吗啡注射控制重度疼痛以前没有接受过吗啡以前接受过吗啡治疗剂量2－5mg皮下注射吗啡根据前面24h使用吗啡总量转换并进行剂量调整使用后30mins后评估疗效和副作用疼痛评分不变或仍有升高疼痛评分降低到4－6分疼痛评分降低到0-3分提高剂量50－100%再次注射再次接受同样的剂量2－3H后评估，4-6h后再根据疼痛情况皮下注射吗啡使用后30mins后评估疗效和副作用皮下吗啡注射控制癌痛流程注：若出现严重并发症III度至IV度以上，如呼吸抑制、恶心及呕吐、便秘、尿潴溜等症状，可首先停药1到2次，再将剂量减少50%至70%。当前15页，总共146页。皮下注射吗啡的初始剂量对于年龄<50岁的患者，速效吗啡以3～6mg/4小时的剂量给予。对于年龄>50岁的患者，由于肾功能降低需要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡2～5mg/4小时的剂量给予。在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并常合并辅助用药。当前16页，总共146页。科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 （73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(2)根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物首选口服药物抽查运行病历10份，查用药与评估是否一致，未口服的患者详细说明

5分(10份合格5分8份合格4分6份合格3分6份以下合格0分)(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给 药，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%(4)根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时 给药抽查运行病历10份，处方10份查住院，门诊 处方各10张

标准(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等评价方法现场抽查3名患者或家属，或查3份运行病例，查阅知情同意书病程记录

分值

3分(有3分无0分)

6分（≥75%为5分 ＜75%为0分）

6分

每份不合格医嘱处方扣1分

59当前17页，总共146页。科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 （73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(5)根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不良反应的处理。10份

5分查医嘱或(10份合格5分合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗病程记录8份合格为4分(6)建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照随机抽查

《规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%医嘱或病程

记录10份

6份合格3分6份以下合格0分)

5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药 剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录

查阅难治性，3分大剂量或控制(符合3分不良的患者的不符合0分)会诊记录标准评价方法分值60当前18页，总共146页。

科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

大剂量吗啡治疗与多学科治疗超大剂量吗啡（≥600mg/日）治疗的患者；大剂量吗啡（≥300mg/日）治疗的患者当前19页，总共146页。病例一：性别男年龄65岁主诉：胸背部酸痛伴颈部肿块进行性增大二月既往史：四肢多发性神经纤维瘤术后3年；吸烟史30支/天×30余年当前20页，总共146页。NSCLC疾病史我院检查，胸腹部CT增强扫描示“双侧颈部多发淋巴结肿大，纵膈多发肿大淋巴结，右上肺肿块”。当前21页，总共146页。NSCLC疾病史诊断：病理诊断：CT引导下右肺肿块穿刺活检，病理示“低分化腺癌”。临床诊断：右肺腺癌伴右肺门、纵膈及颈部淋巴结转移。当前22页，总共146页。疼痛评分：6-8分，影响睡眠，合并爆发痛6-8次/天;

疼痛部位：胸背部疼痛，伴四肢神经纤维瘤引起的神经疼痛

疼痛性质：肿瘤压迫引起的疼痛，伴神经纤维瘤引起的神经疼痛入院后的疼痛评估：当前23页，总共146页。镇痛药物治疗：皮下吗啡滴定：2mg初始剂量皮下注射,

30min后评估5分；再给予50%剂量1mg;4h后疼痛评分3分，剂量调整为3mg；30min以及4h后再次评估，疼痛评分3分。

3mg剂量维持Q4h共6次；24h后疼痛评分：3分24小时盐酸吗啡针使用总量：3mg×6=18mg转换成口服吗啡总量：18mg×3=54mg转换奥施康定：15mg口服Q12h当前24页，总共146页。伴随用药：对乙酰氨基酚片650mg口服Q8h；聚乙二醇散1包口服QD～BID48小时后疼痛评分：2分。当前25页，总共146页。病例二：傅**，M，72岁主诉：胃癌术后1年余，左中上腹痛6月，加重3天病史：患者于2011-6-9全麻下行“根治性全胃切除+脾脏切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术”，病理示腺癌。术后自2011-7-10至2011-9-22行4疗程化疗；2012-3患者无明显诱因下出现左中上腹持续性胀痛，严重时NRS评分2-3分，不剧可忍，伴腰背部酸痛，以左侧卧位时为明显，对夜间睡眠及日常生活无明显影响。自2012-4-7至2012－8－11行化疗，化疗期间患者以奥施康定20mgQ12H控制疼痛，NRS2－3分。自2012年8月底行口服替吉奥治疗。当前26页，总共146页。患者近三天“羟考酮缓释片60mgpoq12h及塞来昔布胶囊200mgpoqd”镇痛，疼痛控制不良，NRS评分6－7分。进食时感腹胀、恶心，进食后加重。加用缓泻剂杜秘克软化大便。三天未解大便。当前27页，总共146页。腹部CT示：胃癌术后，肝脏及腹膜后淋巴结多发转移，伴肝内多发转移病灶，后腹膜及上腹部肠系膜间隙内淋巴结弥漫性增多、增大。当前28页，总共146页。疼痛特点：疼痛性质：内脏痛、躯体性疼痛、神经病理性疼痛；疼痛特点：酸痛，刺痛，胀痛；NRS7分患者肠道不畅，三天未解大便既往镇痛药物及伴随药物：羟考酮缓释片60mgpoq12h；塞来昔布胶囊200mgpoqd杜秘克15ML口服QD~BID当前29页，总共146页。当前30页，总共146页。当前31页，总共146页。镇痛药物转换：既往24H镇痛药物：50mg皮下吗啡滴定转换成芬太尼透皮贴剂8.4MG+2.1MG外贴Q3D当前32页，总共146页。24H小时后查房患者出现爆发痛2次，分别给予盐酸吗啡针15MG皮下注射解救。腰背酸痛，NRS4－5分；考虑为“腰大肌综合症”。加用辅助用药：卡马西平0.1G口服TID地塞米松2.25MG口服QD塞来昔布200MG口服QD杜秘克15ML口服QD当前33页，总共146页。24H小时后查房腰背酸痛，NRS2-3分。当前34页，总共146页。目录：当前35页，总共146页。什么是癌痛？肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛（75－80％）、治疗导致的疼痛（10－15％）、与肿瘤无关的疼痛（5－10％）具有急性和慢性疼痛的所有特征当前36页，总共146页。癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile当前37页，总共146页。癌痛的特点是慢痛、是疾病多样的病因，复杂的病理机制疼痛程度最剧烈预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重爆发痛是治疗欠佳的原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险治疗困难当前38页，总共146页。目录：癌痛的特点与现状早期姑息治疗以及药物的合理选择疼痛评估与剂量滴定吗啡的特点以及在剂量个体化当前39页，总共146页。早期控制癌痛及相关症状，显著延长患者生存期早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月新英格兰杂志TemelJS,etal.NEnglJMed.2010;363(8):733-4251例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组和单独标准抗肿瘤治疗组。其中早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组患者中位生存期较单独标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。当前40页，总共146页。早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳当前41页，总共146页。早期控制疼痛可改善癌症患者的生活质量接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(平均FACT-L评分为，P=0.03)JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.当前42页，总共146页。早期控制疼痛能够改善癌症患者的心境12周时，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更低抑郁患者比例焦虑患者比例重度抑郁症患者比例P=0.01P=0.66P=0.04JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.当前43页，总共146页。弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6当前44页，总共146页。弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6当前45页，总共146页。LancetOncol.2012;13:e58-68.

特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e

g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e

g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识当前46页，总共146页。奥施康定的定位：是中至重度慢性疼痛的一线首选用药当前47页，总共146页。口服是癌痛治疗的首选给药途径能口服的患者尽量选择口服WHO、EAPC、NCCN指南推荐

卫生部2011版癌痛诊疗规范当前48页，总共146页。为什么要推荐口服首选？口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高当前49页，总共146页。

结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究当前50页，总共146页。早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P341.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%

的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准当前51页，总共146页。奥施康定强效镇痛，是中重度癌痛的首选用药BarbaraSilvestri,etal.ClinDrugInvest2008;28(7):399-407.中重度癌痛患者服用奥施康定，随着治疗时间的延长，NRS评分逐渐降低,3周后NRS平均值降低了70.8%P值：NRS评分值与前一天比较降低70.8%天P=0.00001P=0.012P=0.0026P=0.011P=0.097.2202468基线13714213.762.812.362.114.51NRS平均值意大利15个地区进行的一项前瞻性、开放、多中心研究：n=390例中重度癌痛患者当前52页，总共146页。贴剂(芬太尼/芬太克)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间当前53页，总共146页。芬太尼贴剂只能用于"阿片类药物耐受"的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的定位当前54页，总共146页。指南关于癌症患者选择

芬太尼透皮贴剂的常见指征1、吞咽困难2、放射性口腔黏膜炎3、肠梗阻无法口服4、便秘5、恶心、呕吐无法耐受口服阿片药物6、肝肾功能不全口服阿片药物禁忌当前55页，总共146页。目录：当前56页，总共146页。评估不足，不能早期镇痛！

剂量不足！《癌症疼痛治疗原理与实践《临床癌症疼痛治疗学》癌痛控制不理想的两大问题：对上海市76家医院医生的调查显示：当前57页，总共146页。疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提当前58页，总共146页。

科学全面评估疼痛是规范化治疗的前提疼痛程度疼痛部位评估时间当前59页，总共146页。疼痛评估的原则相信患者的主诉

对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史

要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素

在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度当前60页，总共146页。疼痛评估的内容及方法疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史当前61页，总共146页。疼痛的性质-内脏性疼痛

钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为

刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。当前62页，总共146页。药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质与药物选择当前63页，总共146页。疼痛强度的评估数字分级法（NRS）简易疼痛分级法（VRS）疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法当前64页，总共146页。

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910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）当前65页，总共146页。面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者当前66页，总共146页。主诉疼痛程度分级法（VRS）睡眠—疼痛的标志无轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰中持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药重持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位当前67页，总共146页。疼痛评估尺当前68页，总共146页。二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗

（73分）

2.疼痛评估（5项＝16分）(1)建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估随机抽查运行或2012年1月后终末病历10份4分(10份合格4分9份合格3分8份合格2分7份合格1分6份以下0分)

标准评价方法分值69当前69页，总共146页。

疼痛的动态评估

是剂量调整的根本当前70页，总共146页。全面的动态评估

未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6

快速进行短效阿片类药物剂量滴定b

开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f

进行短效阿片类药物剂量滴定b

开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f

如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g

或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f

见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效当前71页，总共146页。治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内

控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版当前72页，总共146页。治疗后随访NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病人进一步的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直接与病人联系的交流途径。当前73页，总共146页。对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的评估、滴定、再评估当前74页，总共146页。该如何才能做好滴定呢？阿片类药物的滴定是成功控制癌痛的关键当前75页，总共146页。何时进行阿片药物剂量滴定1、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针2、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定3小时后依然疼痛3、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持8-10个小时出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！当前76页，总共146页。未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物当前77页，总共146页。阿片类药物耐受患者的疼痛处理当前78页，总共146页。符合中国特点的滴定方法利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及当前79页，总共146页。2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。当前80页，总共146页。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。当前81页，总共146页。如何使用奥施康定为背景进行剂量滴定？当前82页，总共146页。奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定，总量的10-20%解除爆发痛口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）当前83页，总共146页。给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分评分4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3当前84页，总共146页。您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？

奥施康定处方当前85页，总共146页。目录：当前86页，总共146页。吗啡类物质应用简史阿片—罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识16世纪用于痢疾的治疗直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗1803年从阿片中分离出吗啡至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种既是良药，也可成为毒品当前87页，总共146页。吗啡首次从罂粟中提纯1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)当前88页，总共146页。五代吗啡的发展史第1代(1805年):吗啡单体,极不稳定第2代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差第3代(1914年):酒石酸吗啡,稳定性较差第4代(1934年):盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想.盐酸吗啡缓释片,因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳,疗效较低。第5代(1941年):硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导致效果增强.对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能

当前89页，总共146页。硫酸吗啡缓释片的药代特点服药后1.5小时起效,2-3小时达峰血浆消除半衰期为3.5-5小时24小时达到稳态血药浓度时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度：38±17%当前90页，总共146页。缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂CR治疗窗当前91页，总共146页。缓释药物的优点可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药血药浓度稳定，减少因血药波动使患者感到镇痛效果不佳的问题稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响当前92页，总共146页。

CONTIN®缓释技术的原理全称“全分散渗透溶解型”缓释技术亲水性天然高分子载体疏水性物质调节全分散溶解控制渗透溶解药物释放由萌蒂国际集团的联合公司—英国NAPP公司提供当前93页，总共146页。Thirlwelletal,1989服药后时间CONTIN®缓释技术－保证血药浓度相对平稳当前94页，总共146页。当前95页，总共146页。当前96页，总共146页。当前97页，总共146页。“剂量个体化”

也是成功控制癌痛的关键当前98页，总共146页。剂量个体化

—WHO癌症三阶梯止痛原则之一按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化注意具体细节当前99页，总共146页。为什么要进行剂量个体化有效控制癌痛剂量要因人而异药代动力学差异药效学差异药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素、耐受性药物反应的个体差异当前100页，总共146页。剂量个体化带来的临床益处提高疼痛缓解率药物相关不良反应低提高患者生活质量提高耐受性当前101页，总共146页。硫酸吗啡缓释片—美施康定®实施剂量个体化

疼痛控制明显改善上海22家医院对146例中重度癌痛患者口服缓释吗啡的一项长期随访研究显示：硫酸缓释吗啡（美施康定®）充分实施剂量个体化，其疼痛缓解率可高达98.6%。Ref:许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：624-626当前102页，总共146页。上海22家医院对146例中重度癌痛患者进行口服硫酸吗啡缓释片（美施康定®）充分剂量滴定长期随访研究显示：其不良反应的发生情况较低。硫酸吗啡缓释片—

美施康定®实施剂量个体化

不良反应发生率低Ref:许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：624-626不良反应发生率当前103页，总共146页。一项多中心、开放、连续交叉性研究显示：70例中重度癌痛患者使用硫酸吗啡缓释片（美施康定®）个体化剂量滴定，长期随访研究显示患者的生活质量可得到明显的提高。（p=0.001）硫酸吗啡缓释片—美施康定®实施剂量个体化

可提高患者生活质量Ref:LazarusH,etal.HospiceJ.1990;6:1-15当前104页，总共146页。美施康定®完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则

WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节

美施康定®口服给药，便于长期用药第三阶梯首选用药Q12h按时给药，患者依从性高不同剂量规格，易于剂量滴定规范使用，减少不良反应当前105页，总共146页。癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理当前106页，总共146页。无痛睡眠无痛休息无痛活动当前107页，总共146页。WHO三阶梯止痛原则的现代观点当前108页，总共146页。WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加当前109页，总共146页。1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法2013年：WHO发布缓解癌痛方法27周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评WHO癌痛三阶梯指导原则的历史当前110页，总共146页。WHO三阶梯止痛原则还有效吗？该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？当前111页，总共146页。设立二阶梯是否必要？是否应直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005当前112页，总共146页。参考文献解析非甾体类抗炎药物的有效性和安全性荟萃分析？WHO癌痛治疗原则的验证性研究？直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗的可行性？当前113页，总共146页。关键内容：弱阿片类药物和NSAIDs药物在镇痛有效性方面没有显著性差异。NSAIDs药物的副作用显著低于弱阿片类药物。ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765当前114页，总共146页。研究目的和设计研究目的：通过荟萃分析，评价非甾体类抗炎药物对癌痛镇痛治疗的有效性和安全性研究设计：25个研究，荟萃分析研究人群：1545名患者，81%患者是中度到重度疼痛ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765当前115页，总共146页。NSAIDs与弱阿片药物镇痛效果相似镇痛有效率PPIDTOPARNSAIDs与弱阿片类药物在镇痛有效率方面没有显著性差异NSAIDs类药物与弱阿片类药物镇痛有效率相似49%54%45%44%ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765当前116页，总共146页。Theauthorsconclued”ThesefindingsraisethequestionwhethertheWHOsecondanalgesicstepisanoptimaltreatmentprotocolorwhetheritshouldbemodifiedsoastoproceeddirectlyfromNSAIDstostrongopioidsinthefaceofunrelievedpain”当前117页，总共146页。关键内容：292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。弱阿片类药物平均用药时间28天。采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇痛效果不佳转换为强阿片类药物。Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.当前118页，总共146页。研究目的和设计研究目的：了解WHO三阶梯治疗药物的效果、使用时间及安全性研究设计：2年时间米兰癌症治疗中心采用三阶梯治疗的患者，回顾研究研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.1%（97）患者只采用了一阶梯药物，24.1%（210）只采用了二阶梯药物，26.5%（231）只采用了三阶梯药物，33.6%（292）按照整个三阶梯治疗Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.当前119页，总共146页。完整三阶梯治疗患者前8周用药情况关键内容：前8周用药情况，故而不是所有患者都采用三阶梯药物平均用药时间：StepⅠ:19.2（天）StepⅡ:28（天）StepⅢ:46.6（天）92%的疼痛患者因为镇痛效果不佳而从二阶梯药物改换为三阶梯药物。用药时间（周）患者比例Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.当前120页，总共146页。三阶梯药物安全性良好Step副作用Ⅰ97名患者（%）Ⅱ210名患者（%）Ⅲ231名患者（%）口干353651瞌睡262846*焦虑221826恶心、呕吐101923便秘132836*胃痛141816出血646出汗81829瘙痒788无副作用393221只采用单一阶梯药物治疗副作用*：有显著性差异关键内容：只有瞌睡和便秘三阶梯药物与一、二阶梯药物有显著性差异。当前121页，总共146页。研究结论证实了绝大多数患者会因为镇痛效果不佳而转换为强阿片类药物证实了强阿片类药物的安全性，仅有瞌睡、便秘与一、二阶梯药物有显著性差异Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.当前122页，总共146页。LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.当前123页，总共146页。研究目的和设计研究目的：评价羟考酮缓释片作为NSAIDs治疗慢性癌痛或非癌痛无效时作为一线药物的疗效和安全性研究设计：8中心，开放，前瞻性研究研究人群：N=309，使用NSAID治疗无效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.当前124页，总共146页。一阶梯后直接起始羟考酮缓释片大部分患者有效镇痛患者比例关键内容：用药前超过90%患者疼痛控制不佳。用药4周后超过90%患者疼痛控制良好。LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.当前125页，总共146页。伴随用药时间和剂量增加患者平均疼痛评分持续减低平均疼痛评分平均羟考酮缓释片剂量（mg/天）NRS评分羟考酮缓释片剂量（mg/天）LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.当前126页，总共146页。生活质量随羟考酮缓释片用药时间延长而不断改善平均BPI分数睡眠质量运动食欲自理能力日常活动情绪注意力