化脓性中耳炎及其并发症新

化脓性中耳炎及其并发症新第1页/共53页第2页/共53页第3页/共53页中耳炎的分型和分类（2004西安）一、急性中耳炎急性非化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎急性坏死性中耳炎急性乳突炎二、慢性中耳炎慢性非化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）三、胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）后天原发性胆脂瘤后天继发性胆脂瘤四、中耳炎后遗症鼓膜穿孔粘连性中耳炎第4页/共53页化脓性中耳炎第5页/共53页概

述化脓性中耳炎(suppurativeotitismedia)是中耳粘膜、甚至骨膜或深达骨质的急、慢性化脓性炎症。本病很常见，临床上以耳痛（急性中耳炎）、耳漏、鼓膜穿孔和听力下降为特点。处理不当可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

第6页/共53页分

类急性化脓性中耳炎ASOMacutesuppurativeotitismedia

中耳粘膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，多继发于上感。慢性化脓性中耳炎CSOMchronicsuppurativeotitismediaASOM病情迁延2月以上，炎症侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质。第7页/共53页病

原

学ASOM

肺炎链球菌(最常见)

流感嗜血杆菌卡他莫拉菌

A族溶血性链球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌CSOM

绿脓杆菌金黄色葡萄球菌其他革兰氏阴性菌胆脂瘤型中耳炎绿脓杆菌类杆菌属消化球菌属混合感染

第8页/共53页发

病

机

制

及

病

理ASOM的致病是病原微生物与宿主相互作用的结果，宿主因素包括咽鼓管功能不良和机体免疫力低下。

第9页/共53页发

病

机

制

及

病

理ASOM病理①炎症期：中耳乳突粘、骨膜充血、水肿，鼓膜充血，中耳腔渗出，鼓膜膨出。②化脓期：鼓膜破裂，流出浆液血性分泌物，继之为粘液脓性。中耳粘膜充血增厚，乳突引流障碍。③并发症期：主要为急性乳突炎，由于乳突腔引流障碍所致。炎症可向静脉窦、脑膜及内耳延伸，导致相应的并发症。④恢复期：感染被控制，炎症逐渐消退，中央型鼓膜小穿孔愈合。第10页/共53页发

病

机

制

及

病理

CSOM发病机制尚不清楚。一般认为其可能是一种累及咽鼓管-中耳-乳突气房系统的原发性疾病过程。该过程具有隐匿和持续存在的特征，从而导致鼓膜穿孔，并在某些因素作用下演变成慢性。①各种原因所致的长期咽鼓管功能不良；②持续性鼓膜穿孔；③中耳鳞状上皮化生或存在其他不可逆病变；④由于疤痕、息肉、肉芽组织或鼓室硬化的存在，使中耳或乳突腔长期引流障碍；⑤乳突死骨或持续性骨髓炎；⑥体质因素，如过敏体质、全身衰弱或机体防御功能低下等。第11页/共53页发

病

机

制

及

病理CSOM病理

确切地说，CSOM是一种反复发作而非持续的疾病，由于反复感染所致的组织破坏、愈合和疤痕形成等，使该病的病理过程在不同个体间存在较大差异。具体表现在4个方面：

第12页/共53页①鼓膜穿孔：可为中央型、边缘型或位于松弛部；大小不一，可小于鼓膜面积的20%或全部缺如。鳞状上皮通过穿孔边缘向中耳腔生长，如长入上鼓室，极有可能形成内陷袋，继发胆脂瘤（cholesteatoma）。所谓胆脂瘤，是指存在于中耳和/或乳突腔内的一种鳞状上皮袋样结构，其中充满脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，而非真性肿瘤。

第13页/共53页②中耳粘膜：静息期可完全正常、增厚或覆盖有移行和化生的鳞状上皮；活动期可有充血增厚（如存在过敏因素，则粘膜苍白水肿），产生粘液或粘脓性分泌物。此外，鼓室内可存在胆固醇肉芽肿、硬化灶、炎性肉芽组织、息肉和胆脂瘤等多种病理改变。粘膜下有圆形细胞、巨细胞等浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。

第14页/共53页③听小骨：完整或不同程度破坏，取决于病变程度。这并非源于骨髓炎，而是上皮下结缔组织内溶骨酶和胶原酶作用的结果。④乳突:

由于炎症的长期作用，致使乳突气化不良或完全呈硬化型，鼓窦小于常人。病情较重者，中耳乳突骨质可继发性出现骨炎和/或骨髓炎,导致死骨形成和耳内持续流出恶臭的脓性分泌物。

第15页/共53页根据病理表现的差异，可将CSOM分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型：1、单纯型：病变限于中耳粘膜2、骨疡型：病变累及中耳粘膜、骨质、听小骨、鼓环等，中耳腔有肉芽或息肉3、胆脂瘤型：以鼓膜、外耳道的鳞状上皮在中耳腔生长并堆积成团块为主要特征。先天原发性胆脂瘤后天原发性胆脂瘤后天继发性胆脂瘤第16页/共53页先天性胆脂瘤第17页/共53页临

床

表

现急性化脓性中耳炎1、症状①全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、食欲不振。小儿全身症状较重，常有呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温迅速下降，全身症状明显减轻。②耳痛：耳道深部跳痛或刺痛，鼓膜穿孔后疼痛顿减。③耳漏：初为血性，继之为粘脓或脓性。④听力减退：多有不同程度的听力损失。⑤其他：可有耳闷、耳鸣，偶伴眩晕。第18页/共53页2、检查

早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及紧张部周边有放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，光锥消失。鼓膜穿孔一般为中央型，较小，有时可见鼓膜表面有闪烁搏动之光点，或见脓液从此处搏动性流出（灯塔征）。鼓窦及乳突区可有压痛。听力检查患耳呈传导性聋。血象增高

第19页/共53页慢性化脓性中耳炎

以永久性鼓膜穿孔、持续或间歇性耳漏及听力下降为主要特征。单纯型、骨疡型及胆脂瘤型因其病变程度不同，临床表现也各异。

第20页/共53页

单纯型骨疡型胆脂瘤型耳漏多为间歇性持续性持续或间歇性分泌物性质粘液性或粘脓性，无臭脓性，间混血丝，常有臭味脓性，可有“豆渣样物”，恶臭听力轻度传导性聋多为较重的传导性或混合性聋不同程度传导性或混合性聋耳部检查鼓膜紧张部穿孔，粘膜光滑，轻度水肿，听骨链大都完好紧张部或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉；听小骨可有坏死松弛部或紧张部边缘性穿孔，可见豆腐渣样物，恶臭影像学检查无骨质破坏，乳突为气化型或板障型乳突多为板障型，鼓室,鼓窦口及乳突内有软组织影中耳骨质破坏，可见硬化圈，听小骨破坏CSOM分型及临床表现第21页/共53页耳镜下表现多变而具重要诊断价值，但：

并非所有胆脂瘤均可通过耳镜检查发现

不能完全区分胆脂瘤为先天性或后天性第22页/共53页High-resolutionCTscanofthetemporalboneL:normalR:middleearsofttissueextendingintotheatticandantrum,withpooraerationofthemastoidaircellsacquiredcholesteatoma第23页/共53页诊

断根据典型病史和检查，不难作出诊断。由于各型CSOM的预后及处理原则不同，因此应注意结合影像学检查结果，对病变类型作出明确诊断。

第24页/共53页治

疗急性化脓性中耳炎

控制感染，通畅引流和去除病因。

1、全身治疗：①及早应用足量抗生素控制感染，务求彻底治愈。②鼻腔、鼻咽部应用减充血剂如1%麻黄素，可减轻鼻咽粘膜肿胀，有利于咽鼓管功能的恢复。③注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。

第25页/共53页2、局部治疗：①鼓膜穿孔前：2%酚甘油滴耳。对全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出者;引流不畅者；以及有发生并发症可疑者，应在无菌操作下即时行鼓膜切开术。②鼓膜穿孔后：3%双氧水清洗外耳道脓液，应用抗生素滴耳液滴耳治疗，炎症消退后穿孔多能自行愈合。穿孔长期不愈者，可行鼓膜成形术。3、病因治疗第26页/共53页慢性化脓性中耳炎消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听力。1、抗菌素治疗同ASOM。2、局部治疗包括药物治疗和手术治疗。临床上宜根据不同类型的病变，采用不同治疗方法。第27页/共53页（1）单纯型：

以局部用药为主。鼓室粘膜充血、水肿，有粘脓或脓性分泌物时，宜应用抗生素药液滴耳；粘膜炎症已基本消退，中耳潮湿者，可用酒精或甘油制剂滴耳，如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油等。耳内干燥后，小部分患者穿孔可能自行愈合，穿孔不愈合者可行鼓膜成形术。CSOM急性发作时全身应用抗生素。第28页/共53页（2）骨疡型：引流通畅者，以局部用药为主，方法同单纯型，但应注意定期复查。小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼，较大肉芽可用刮匙刮除或用圈套器套除。对中耳乳突引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，应行乳突手术。（3）胆脂瘤型：原则上一旦确诊，应及时施行乳突手术。第29页/共53页乳突手术的目的：①彻底清除病灶，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内所有胆脂瘤、肉芽、息肉、硬化灶及病变的骨质和粘膜等。②保存或增进听力。术中要尽量保留健康的组织，特别是与传音功能密切有关的中耳结构，在此基础上进行听力重建（鼓室成形术）。③获得干耳。第30页/共53页第31页/共53页第32页/共53页第33页/共53页第34页/共53页中耳炎手术方法分型一、鼓室成形术Ⅰ~Ⅳ型二、乳突病变切除术乳突根治术改良乳突根治术单纯乳突凿开术三、乳突病变切除+鼓室成形术第35页/共53页耳源性并发症第36页/共53页概

述由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为耳源性并发症。骨疡型及胆脂瘤型中耳炎易发生颅内、颅外并发症发病率已明显下降颅内并发症危及生命，是耳鼻咽喉科危重急症之一。第37页/共53页致

病

相

关

因

素脓液引流不畅中耳炎类型机体抵抗力低下致病菌毒力强第38页/共53页感

染

扩

散

途

径循破坏、缺损的骨壁（最常见）经正常解剖通道或未闭之骨缝血行感染：中耳粘膜内小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉，可与脑膜乃至脑组织表面的血管沟通，中耳感染可由此经血流，或经血栓性静脉炎蔓延至颅内。第39页/共53页分

类颅内并发症：硬膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性脑膜炎、乙状窦周围脓肿、脑脓肿、耳源性脑积水颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎、周围性面瘫第40页/共53页第41页/共53页诊

断中耳炎患者临床上如遇下列任一情况,应高度警惕并发症的发生：①急性感染持续2周以上；②2周内症状出现反复；③慢性感染突然恶化，尤其是流恶臭分泌物；④治疗过程中分泌物带恶臭；⑤耳道流脓突然停止；⑥乙型流感嗜血杆菌或厌氧菌所致的中耳炎。患者如有恶心、呕吐、剧烈头痛、寒战、高热(尤其呈弛张热型)、精神萎靡等表现，则发生颅内并发症的可能性较大。

第42页/共53页在耳源性并发症的诊断中，一方面需要通过详细的病史询问，仔细的耳部检查，并配合影像学资料，作出耳部疾病的诊断；另一方面，应根据病人的临床表现，配合必要的检查(CT,MRI),明确并发症的种类。第43页/共53页治

疗

概

述治疗原则：控制感染和通畅引流。全身症状严重者慎用类固醇激素，加强支持疗法和对症治疗，注意维持水和电解质平衡。

第44页/共53页1、抗感染治疗

参考细菌学结果选用抗生素。细菌学结果明确前，可根据常见致病菌选择1~2种广谱抗生素，如急性中耳炎引起的脑膜炎或颅内并发症可选用头孢三嗪，而慢性中耳炎并发症通常选择头孢他啶和甲硝唑联用。对重症颅内感染，宜采用两种抗生素联合用药，以静脉给药为主，并注意选用血脑屏障通透性好的药物。第45页/共53页2、手术治疗：

本病一般需手术彻底清除病灶,手术方式因并发症不同而异。如为颅内并发症，尤其是重症患者，通常主张立即行脱水疗法以降低颅内压并行脑脓肿穿刺抽脓术（对已经形成脓肿者），然后根据病情尽早施行乳突根治术、扩大乳突根治术、鼓膜切开术等。第46页/共53页3、支持治疗

补液、输血或血浆、氨基酸、白蛋白4、对症处理颅内高压者，采用脱水疗法：20%甘露醇、50%葡萄糖、糖皮质激素。第47页/共53页预

后如能早期发现，及时给予合理治疗，预后较好颅内并发症有一定病死率第48页/共53页迷路炎

局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎病因迷路骨壁破坏，形成瘘管感染或毒素经瘘管或两窗侵入或刺激迷路化脓菌经瘘管或两窗侵入迷路病理迷路骨壁局限性破坏，骨内膜完整或穿破充血，浆液渗出，内耳终器无损害化脓性炎症，内耳终器破坏前庭症状阵发性眩晕，症状一般较轻眩晕较重，恶心，平衡失调严重的眩晕，恶心，平衡失调听力与中耳炎病程一致明显减退，但非全聋全聋自发性眼震一般无，发作时可见，水平旋转性，快相向患侧有。水平旋转性，快相向患侧有。水平旋转性，快相向健侧前庭功能检查反应正常反应减退反应消失瘘管试验多为（+）可为（+）（——）第49页/共53页颈部脓肿发生部位临床表现Bezold’s脓从乳突尖破溃至胸锁乳突肌内面，颈侧高热、寒战，颈侧肿痛，颈运动受限Mouret脓从乳突尖破溃至二腹肌沟处向咽侧隙扩散形成高热，头转动受限，吞咽疼痛，张口困难，少数颈及颌下肿胀，咽侧壁隆起，可引起喉水肿，向上引起海绵窦炎，向下纵隔脓肿第50页/共53页颅内并发症并发症发生部位及病理临床表现检查治疗原则乙状窦血栓性静脉炎乙状窦壁炎症造成损伤形成血栓1.中耳炎,枕后痛,条状肿块,霍纳综合征2.耳痛,头痛3.脓毒血症,驰张热4.颅内高压1.白细胞高，多核高2.Tobey–Ayer试验阳性3.CT、MRI检查骨质破坏1.手术清除病灶2.通畅引流3.抗生素4.支持疗法硬膜外脓肿颅中窝或颅后窝的硬脑膜与骨板间形成脓肿1.中耳炎患者2.头痛可持续性,头位变化时明显3.颅内压升高1.腰穿，脑压高2.CT、MRI检查骨质破坏硬脑膜外有阴影1.手术清除病灶2.通畅引流3.抗生