功能性子宫出血的诊治

功能性子宫出血的诊治第1页/共73页2功血是什么？非器质性原因，而是由于神经内分泌调节紊乱引起的异常子宫出血排除……才可以诊断月经异常是症状第2页/共73页3功血是月经过多的主要原因第3页/共73页4功血对许多女性的生活产生巨大影响.妇科常见病占妇科门诊病人的10%以上因为此症状就诊的人数逐年上升.我们要重视！第4页/共73页5症状月经失去正常规律出血量过多出血时间延长不规则阴道流血……任何一种情况第5页/共73页6月经量多的标准月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）超过80ml月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多三分之二的患者存在缺铁性贫血第6页/共73页7排除这些情况子宫肌瘤子宫腺肌病创伤、血管畸形炎症医源性（药物、IUD）内膜息肉妊娠相关癌前病变或已发生癌变宫颈病变全身疾病：（血液病、内分泌疾病、免疫病……）第7页/共73页8正常人的月经如何止血？中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能第8页/共73页9下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？FSHLHGnRH第9页/共73页10中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴调节失控GnRH分泌异常（失去脉冲） -精神因素、内外环境变化其它内分泌异常引起的不适当的反馈调节 -雄激素过多：多囊卵巢无周期第10页/共73页11正常人的月经如何止血？中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能第11页/共73页12子宫内膜局部因素酸性粘蛋白多糖 —对子宫内膜有聚合作用 雌激素促其生成 孕激素抑制其聚合作用，使子宫内膜脱落完全子宫内膜内皮素 —促使子宫内膜基底层小动脉收缩，从而有助于出血停止其它 –血管活性肽 –血小板激活因子和前列腺素 –子宫内膜肾素血管紧张素系统雌激素孕激素第12页/共73页13正常人的月经如何止血？中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能第13页/共73页14全身止血功能止血凝血-纤溶系统血小板粘附和聚集功能血管收缩功能红斑狼疮肝硬化血小板减少症第14页/共73页15凝血酶原凝血酶凝血活酶(组织因子)纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物(F.D.P.)t-纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶凝血系统纤溶系统凝血-纤溶系统第15页/共73页16功血的分类有排卵功血（10-20%）无排卵功血（80-90%）多数是无排卵功血！第16页/共73页17功血的分类青春期功血最多见！第17页/共73页18有排卵型功血（有周期）黄体功能不全子宫内膜脱落不全：经期延长排卵期出血：经间出血，量少第18页/共73页19特点多发生于育龄期妇女出血量不多周期紊乱不严重BBT双相第19页/共73页20黄体功能不足BBT双相但上升时间短月经周期短、月经频发、经前点滴出血第20页/共73页21子宫内膜脱落不全BBT双相但下降缓慢月经周期正常但经期长第21页/共73页22排卵期出血BBT双相经间（排卵期）出血，量少第22页/共73页23无排卵型功血(无周期，无规律）青春期功血围绝经期功血（更年期功血）第23页/共73页24无排卵型功血青春期：下丘脑垂体功能未成熟，周期调节和负反馈不稳定。→无排卵更年期：卵巢功能衰退→对促性腺激素反应低下。→无排卵第24页/共73页25无排卵功血的出血机理雌激素孕激素子宫内膜第25页/共73页26无排卵性功血孕激素缺乏的疾病!第26页/共73页27孕激素缺乏的生理基础

是排卵障碍第27页/共73页28无排卵功血的治疗止血止血后治疗第28页/共73页29止血的方法内分泌止血手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血第29页/共73页30止血的方法内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法第30页/共73页31孕激素内膜脱落法－原理 用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按预定时期脱落(药物性刮宫)。孕激素子宫内膜第31页/共73页32孕激素内膜脱落法－适应证贫血不严重的病例第32页/共73页33孕激素内膜脱落法－常用方案黄体酮针剂20mg/日X3-5天，可加丙酸睾丸酮肌肉注射50-100mg/日安宫黄体酮8mg/日X7-10天炔诺酮(妇康片)5mg/日X7-10天甲地孕酮(妇宁片)8mg/日X7-10天其他：安琪坦、达芙通……第33页/共73页34孕激素内膜脱落法告诉患者：若撤血多：一般止血孕激素不是止血药！撤药后出血！第34页/共73页35止血的方法内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法第35页/共73页36雌激素内膜生长法－原理用雌激素促进子宫内膜的修复，复盖创面而止血。雌激素子宫内膜第36页/共73页37雌激素内膜生长法－适应症

贫血严重的青春期功血第37页/共73页38雌激素内膜生长法－常用方案苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注,至血止倍美力2.5-5.0mg/q6-8h口服，至血止补佳乐4-6mg/q6-8h口服，至血止第38页/共73页39雌激素内膜生长法血止后逐渐减量，维持至血色素回升达正常孕激素撤退，方法同上第39页/共73页40雌激素内膜生长法－减量孕激素3天3天3天3天。。。。。。每次减前一次的三分之一雌激素维持量血止三天减量贫血纠正后孕激素撤退第40页/共73页41止血的方法内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法第41页/共73页42内膜萎缩法－原理药物抑制垂体FSH、LH,进而抑制内源雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩子宫内膜雌激素第42页/共73页43内膜萎缩法-适应证重度贫血的各种无排卵功血第43页/共73页44内膜萎缩法－方案大剂量的合成孕激素避孕药第44页/共73页45内膜萎缩法－方案大剂量的合成孕激素，连续用21天，如:左旋18甲2mg/日x21天，若有突破出血可配伍小剂量雌激素。第45页/共73页46内膜萎缩法－方案口服避孕药每日2-3片，血止一周后减量至每日1片维持21天后待血色素回升接近正常，停药撤血第46页/共73页47内膜萎缩法

－用于青春期功血目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症：一般用于血液病合并功血患者权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本第47页/共73页48止血的方法内分泌止血手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血第48页/共73页49刮宫止血，明确诊断除外器质性病变不宜反复进行青春期功血未婚者不宜第49页/共73页50刮宫－无排卵功血的子宫内膜

增生期单纯型增生复合型增生不典型增生萎缩性第50页/共73页51刮宫－子宫内膜的病理正常子宫内膜：增殖期分泌期、月经期异常子宫内膜：单纯增生（单纯增生及部分囊性增生过长）复合增生（部分囊性增生过长及腺瘤型增生过长）不典型增生：轻度、中度、重度第51页/共73页52刮宫－异常子宫内膜病理的治疗单纯增生促排卵治疗或孕激素定期撤退（安宫黄体酮4mgQd10天，每月一次）复合增生中等剂量孕激素治疗（安宫黄体酮10mgTid），3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除不典型增生大剂量孕激素（安宫黄体酮50-100毫克/日）,3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善；无生育要求者可行子宫切除第52页/共73页53手术止血子宫切除死亡率：6/10,000。

内膜切除死亡率：2-3/10,000约20%的病例最终需要子宫切除第53页/共73页54止血的方法内分泌止血：手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血第54页/共73页55其它止血药物氨甲环酸蛇毒凝血酶（立止血）中药：云南白药等第55页/共73页56支持疗法输血输液补血药抗感染血色素回升第56页/共73页57功能性出血的治疗止血止血后治疗调整周期减少出血第57页/共73页58调整周期周期性孕激素撤退口服避孕药诱导排卵第58页/共73页59周期孕激素撤退孕激素月经14周期第59页/共73页60诱导排卵（舒经酚）舒经酚月经5周期第60页/共73页61减少出血药物：大剂量的合成孕激素避孕药

GnRH-a

其它（棉酚、米非司酮）止血药第61页/共73页62减少出血药物左旋18甲宫内环宫腔镜下内膜切除第62页/共73页63减少出血左旋18甲宫内环（曼月乐）

长效：5年适应证：生育期围绝经期绝经后HRT，作为孕激素第63页/共73页64减少出血左旋18甲宫内环（曼月乐）有效：出血减少、闭经、避孕问题：脱落、腹痛、点滴出血第64页/共73页65减少出血－宫腔镜下内膜切除宫腔镜下内膜切除电切、热球、微波、冷冻

闭经(年龄大者闭经多）根除？复发？约20%的病例最终仍需要子宫切除第65页/共73页66药物还是手术？从长远来讲子宫切除手术可能有一些好处，但手术后恢复时间较长，而且患者将丧失生育能力药物治疗可以减少月经的失血量，但有副反应，对生活质量可能有不良影响第66页/共73页67总结无排卵型功能性子宫出血的处理第67页/共73页68功能性子宫出血处理的关键除外器质性止血方法的选择出血情况、血色素青春期、过渡期、生育期止血后的方案--患者的需要：调整周期减少出血要求生育第68页/共73页69止血孕激素撤退内膜萎缩法雌激素内膜生长法其它孕激素撤退内膜萎缩法刮宫其它孕激素撤退内膜萎缩法刮宫其它青春期生育期过渡期第69页/共73页70止血后治疗周期性孕激素撤退口服避孕药诱导排卵（生