医保审核人员培训

医保政策和业务培训第一部分

中国基本医疗保险政策介绍（介绍重点内容）第二部分

合肥市基本医疗保险配套政策指引（重点政策）第三部分

基本医疗保险费用报销与审核流程（通常）第四部分

常见的医保审核案例分析（结合政策）第五部分

医保审计师临床类及财务类工作职责描述第六部分

中国基本医疗保险相关政策法规索引中国基本医疗保险政策介绍什么是基本医疗保险基本医疗保险实行起源中国建立的三种基本医疗保险机制最新社会保险法基本医疗保险制度框架基本医疗保险相关重要角色基本医疗保险的原则基本医疗服务的三二一管理基本医疗保险政策关键点及重要审核参数中国基本医疗保险政策介绍一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。中国基本医疗保险政策介绍二、基本医疗保险实行起源

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该《决定》指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则（转第10页）是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

中国基本医疗保险政策介绍三、中国已经建立的三种基本医疗保险机制第一种是二十世纪九十年代早期为城镇就业人口建立的城镇职工基本医疗保险（UEBMI）；第二种是2003年为农民设立的新型农村合作医疗保险制度（NCMS）；第三种是国务院于2007年在79座城市启动的城镇居民基本医疗保险（URBMI）试点，其主要对象为没有正式工作的城镇居民，特别是一老一小。此三项医疗保险制度构成了当今中国医疗卫生筹资的基础。三者结合形成的框架，用于实现卫生改革的基本目标：覆盖全民并为其提供保障的全民基本医保体系。中国基本医疗保险政策介绍四、最新《社会保险法》对基本医疗保险的重要意义2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》（以下称《社会保险法》）由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，并由国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以颁布，自2011年7月1日起施行。《社会保险法》是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。本法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源、待遇项目及享受条件、医疗保险费用结算办法等作了比较全面的规定，对新型农村合作医疗制度作了原则规定，并授权国务院规定管理办法。中国基本医疗保险政策介绍五、中国基本医疗保险制度的框架按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：一是建立合理负担的共同缴费机制。二是建立统筹基金与个人帐户。三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。四是建立有效制约的医疗服务管理机制。五是建立统一的社会化管理体制。六是建立完善有效的监管机制。中国基本医疗保险政策介绍六、中国基本医疗保险相关重要角色

参保人：缴纳保费并按照相关医疗保险政策享受医疗服务和费用报销待遇的个人

医院、药店：提供医药服务的实体

医保经办机构：筹集医疗保险基金、组织医疗服务提供、支付医疗保险费用、监督服务提供者和参保者、管理和运营医疗保险基金、参与制订医疗保险法规政策

企业、职介、街道、学校、村委会：负责缴纳或者代缴保费，费用报销代办等

商业保险公司：基本医疗保险的补充形式，对基本医疗保险个人自付部分进行再报销

其他政府部门：卫生部门、财政部门、民政部门、物价部门、发改委、审计部门、银行、第三方服务机构等中国基本医疗保险政策介绍七、基本医疗保险的原则根据财政、企业和个人的承受能力建立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。原则：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合低水平：与初级阶段生产力发展水平相适应广覆盖：所有用人单位及其职工，城镇灵活就业人员，进城务工的农民工双方负担：由用人单位和个人共同缴纳保险费，个人：本人工资的2%，退休人员不缴纳；用人单位：工资总额的8%左右，为全国平均控制水平，高的地区要控制、低的地区不能攀比

统账结合：社会统筹与个人账户相结合，个人账户：个人2%+单位缴费30%左右，分年龄组确定具体划入比例；35岁以下，；36—45，；46岁以上，；退休，；中国基本医疗保险政策介绍八、医疗服务的三二一管理三：基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准“三个目录”二：实行定点医疗机构和定点药店管理“两个定点”一：医疗费用结算“一个办法”，定额管理、病种控制，弹性结算，分担考核。中国基本医疗保险政策介绍九、基本医疗保险的“三大目录”

包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。医疗服务设施标准：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求。三大目录之药品目录《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1241个，中成药1107个，民族药49个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种21个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。三大目录之药品目录西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种892个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种952个。甲类是无个人负担比例的药品乙类是设置了个人负担比例的药品，一般10%-15%；甲类药品：按基本医疗保险的规定支付工伤保险使用目录内药品不受甲、乙类及限定门诊使用限制，按有关规定支付三大目录之诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术、劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需，安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。三大目录之医疗服务设施基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（一）就（转）诊交通费、急救车费；（二）空调费、电视费、费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物偿费；（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（四）膳食费；（五）文娱活动费以及其他特城生活服务费用；（六）基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。中国基本医疗保险政策介绍十、医疗服务的两定管理

明确权利和义务服务人群，服务范围，服务内容，服务质量，结算办法，费用审核与控制确定定点医疗机构和定点药店通过签订服务协议进行管理建立转诊，转院制度建立特殊药品、检查与治疗审批制度建立医疗服务质量与费用控制考核制度定点医院管理定点医院资格：申请审核取消定点定点医院协议管理：协议签订协议续签协议终止定点医院年检每年历检年检不合格的定点医院中止协议、取消定点对于违反医疗保险政策的定点医疗机构拒付相应的医疗服务费用严重的取消医保定点资格定点药店管理定点零售药店是指医疗保险主管部门会同有关管理部门评审，并经医疗保险经办机构确认的，为社会医疗保险参保人员提供外配和自购药品服务的零售药店。有门诊统筹的地区，参保人购药需出示社保卡和定点医院开具的加盖外购章的医保处方。否则发生的费用医保不予报销。无门诊统筹地区，一般无此限制不同地区管理手段有差别中国基本医疗保险政策介绍十一、医疗服务两定管理的主要措施1、对门诊的监督处方情况：严格按照“急三慢七”，处方书写规范；按照医保现行规定，医院开药需遵守“急三慢七”的原则，即急诊开3天量，慢性病开7天量。此次又进一步明确了出院带药量为7天，行动不便的可开两周量。目录外药品使用情况；特殊检查治疗情况；建立完善院内审批制度；急诊留观情况；门诊诊治质量情况：日志记录是否完备；收费违规情况：超标准计费，替换项目，未执行医保政策2、对住院的监督出入院的情况：入出院诊断符合率，入出院备案报告住院期间的诊疗情况：乱检查，乱治疗药品使用情况：超量用药，非适应症用药，未记载用药住院病历书写情况：书写规范、医嘱、护理记录、病程记录是否一一对应住院时不合理收费情况：超标准，无医嘱，违规计费，未执行医保政策高费用诊治及收费情况：院内审批，高值材料审批中国基本医疗保险政策介绍十二、医疗费用的结算办法凡按规定属统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、定额预付、年终决算”的办法结算。

以收定支，收支平衡，略有盈余。中国基本医疗保险政策介绍十三、中国基本医疗保险政策关键点基金帐户基金收缴基金支付三大目录二个定点重要政策参数待遇资格待遇政策中国基本医疗保险政策介绍

——基本医疗保险基金基本医疗保险基金构成参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费各级政府财政补助基本医疗保险费利息基本医疗保险滞纳金依法纳入基本医疗保险费用的其他资金全市统筹、县区级统筹基金统一管理的级别收支两条线基金收缴统一收缴：企业、个人>县区级基金账户>市级基金账户基金支付市级基金账户>支付对象：医院、单位、个人“以收定支、收支平衡、略有结余”原则以基金的收缴情况决定支付标准在控制风险的前提下，保证基本医疗保险基金的覆盖范围和待遇水平持续发展的需要中国基本医疗保险政策介绍

——基本医疗保险基金账户统筹基金账户基本医疗保险基金的主要帐户，用于支付参保人就医发生的住院、特殊病、慢性病、急诊抢救、特检特治等医疗费用。同时统筹基金的支付设立起付标准、最高支付限额；起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用也需个人按比例承担。个人帐户为参保人建立的资金账户，主要用于支付门诊小额医疗费用，如门诊购药，一般检查治疗等；也可用于支付住院费用中的起付标准和个人按比例负担的部分。如：个人先行自付、自费费用，起付线费用，超过统筹最高支付限额的费用。大额互助资金账户为了保障大病患者的医疗需求，对于超过统筹基金支付限额之上的部分，大额互助资金按比例给予进一步的报销。管理原则不同医保制度的基金账户分别管理单独核算，封闭运行，专款专用分类城镇职工基本医疗保险城镇职工统筹基金账户城镇职工大额互助基金账户城镇职工个人帐户城镇居民基本医疗保险城镇居民统筹基金账户一般，城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户中国基本医疗保险政策介绍

——基本医疗保险基金收缴城镇职工基本医疗保险统筹基金收缴标准职工上年度月平均工资，设为A缴费基数A

最低缴费基数A*60%最高缴费基数A*300%企业缴费A*8%个人缴费A

*2%退休人员不需要缴纳保费大额互助基金收缴标准职工个人每个月缴纳3元企业缴费A*1%个人帐户个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，划拨比例A*2%按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费，A*1%（比例按年龄调整）城镇居民基本医疗保险个人缴纳一部分各级政府部门补贴一部分：省、市、区中国基本医疗保险政策介绍

——基本医疗保险基金支付流程中国基本医疗保险政策介绍

——待遇资格只有缴费且缴费状态正常的参保人才可以享受医保待遇缴费状态大致可分为：正常缴费红名单补缴：一般补缴不享受待遇停保其他待遇审核期对于零散参保的自谋职业人员、灵活就业人员等设定了一定的待遇审核期，鼓励该类人员连续缴费，而不是即将发生费用时才参加保险。医保卡片挂失一般医保卡片挂失后，临时会失去医保费用直接结算资格，需要个人垫付全部费用，然后到医保中心手工报销，手工报销一般由参保人所就职单位统一收集办理。特殊病资格审批异地安置待遇审批转外就医待遇审批中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之人员类别中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之医疗类别不同医疗类别对应不同的医保制度、基金、报销待遇中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之医疗类别常见分类普通门诊、急诊普通住院急诊留观转入院家庭病床特殊病门诊特殊病住院精神病住院计划生育门诊—有些地区使用生育保险制度进行管理计划生育住院—有些地区使用生育保险制度进行管理中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之医疗机构属性医院类型主要类型综合专科中医社区服务中心(站)不同的医院类型在参保人就医时的定点政策可能有区别，比如某市政策：综合医院，必须是参保人选定的定点医院，急诊情况除外中医、专科不需要选定，参保人可以在任意一家有医保定点资格的中医、专科就诊医院级别主要级别三级二级一级未评级：一般视同一级来管理不同级别对应的报销比例不一致，级别越高报销比例越低特殊病定点资格只有一部分特定医院有资格对参保人提供特殊病诊治服务精神病定点资格单病种定点资格中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之入出院类型入院类型主要类型包括新入院转入院入院类型影响费用周期，转入院周期连续计算，并在周期内计做一次住院。出院类型（转归情况）主要类型包括治愈好转死亡转出院转归情况可能会影响到参保人的待遇某些城市特定病种转归情况不同，给与医院的支付标准不同中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之费用周期普通住院90天一个周期家庭病床180天一个周期特殊病一个自然年或者360天一个周期一个周期足额支付一个起付线周期内费用分段计算报销比例中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之年龄患者年龄不同年龄可能有不同的费用报销政策70岁以下70-80岁80岁以上参保人工龄不同工龄可能有不同的报销政策30年工龄以下30年工龄以上如合肥，待遇视同退休45岁以下46岁以上退休人员三级医院87%89%91%二级及以下医院89%91%93%中国基本医疗保险政策介绍

—政策参数之病种不同病种可能使用不同的政策进行管理特殊病癌症放化疗肾移植术后抗排异…单病种老年人白内障阑尾炎…精神病普通病中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之起付线起付线又称门槛费。是需要个人首先承担的医疗费用。达到起付线后的医疗费用才参与保险基金的按比例报销支付门诊起付线全年个人累计支付达到一定标准后，医保基金才给与报销住院起付线一般每次住院都要支付起付线，首次住院和后续住院的起付线可能不一致。比如某城市，首次住院起付线1300，第2次及以后的住院起付线都是650特殊病起付线一般一个特殊病周期内支付一次起付线，即360天或者1年内累计足额支付一个起付线。比如某城市特殊病人累计支付1300，以后的费用可参与医保报销支付起付线共用此种情况一般发生在，特殊病人进行普通住院治疗的情况。某城市规定，特殊病人普通住院视同特殊病住院；一个特殊病周期视同一次住院。中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之起付线起付线的多种累计形式累计起付线，在一个自然年内或者一定时间长度的周期内，起付线是累加计算的。比如北京的普通门诊，在职全年个人累计支付医保内金额1800，退休累计支付医保内金额1300，然后产生的医保费用才参与。特殊病起付线也属于此类，一个特病周期内，付足1300起付线，之后的医疗费用参与按比例报销。按次起付线，一般住院费用按照年度内的住院次数，分别设定起付线，如第一次住院需要付1300起付线，第二次住院需要付650元起付线，第三次住院及以后都按照另一个定额标准付相应的起付线。起付线和周期的关系一般情况下，起付线和特定医疗类别的标准周期是绑定的，一个周期内对应一个起付线标准。跨越周期需要重新付起付线。比如普通住院周期是90天，某患者住院120天，因其跨越了一个周期，所以其需要付2次起付线。中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之共付段共付段参与按比例报销的医疗保险费用。共付段，意思即该段费用有保险基金和参保人共同按比例分担。共付段保险基金和参保人分担的比例按照人员类别、医疗类别、医院类型、医院等级的不同，分担比例一般是不同的。如在职和退休不同，三级医院和一二级医院不同，社区医院和非社区医院可能不同，普通住院和特殊病住院可能不同等等。共付段一般还要按照金额分成多个“段”，不同段内金额的分担比例也不同。如某城市政策：三级医院住院费用，分为如下几个共付段1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，个人自付20%;2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人自付15%;3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，个人自付10%;4、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，个人自付5%。中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之封顶线封顶线基金设定的最高支付限额。限额以上的医疗费用全部由个人承担。目的是为了基金安全一般分为年度封顶线和月度封顶线。年度封顶线较常用；月度封顶线在部分地区应用于特殊病的费用控制。不同基金分别设定：如某地区的大病统筹基金，最高支付20万，大额互助基金最高支付10万。普通门诊大额互助基金最高支付2万最高封顶线之上的费用一般由参保人所在单位按商业保险来报销，不在基本医疗保险管理范围内中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之结算方式对个人结算方式：按项目付费以实际发生额进行按比例计算支付的结算方式一般以“分段计算、累加支付”为原则按单病种付费根据医院级别、患者状况、手术内容、病种类型等条件，设定比较标准的费用支付额度，包括个人承担金额和基金承担金额按定额付费一般是按日定额，根据医院级别、病种类型等设定了每日的个人支付额度和基金支付额度，比如精神病、肾移植术后抗排异等病种中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之结算方式对医院结算方式：按项目付费按单病种付费和按定额付费个人和基金支付的金额都是定额的，超出部分由医院承担，结余部分留给医院按人次付费按就医人次，根据医院级别，定额给付医院。一般指住院人次按人头付费按医院服务的人数，基金按定额给付医院，不同级别不同病种有不同的定额标准。一般此种结算方式只针对特殊病保证金为保证医院按照协议提供服务，每个月暂扣的保证金。年底或者次年根据医院当年服务水平，扣除拒付费用和罚金后，剩余部分统一结算返还。总额预付，年终决算根据医院既往的服务总量和费用总额，设定各级医院结算标准，如按次均费用或者人均费用，签订服务协议，资金按月预付给医院，并保留一定比例保证金，年底按照实际服务情况进行调整结算。有奖有惩。中国基本医疗保险政策介绍

—待遇政策之费用分类自费费用先行自付费用医保内费用医保外费用起付线费用共付段费用统筹段基金支付费用统筹段个人自付费用大额段基金支付大额段个人自付超封顶医保内费用合肥市基本医疗保险配套政策指引合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议合肥城镇职工基本医疗保险统筹医疗费用结算暂行办法关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序医疗保险费用报销实务及审核流程基本医疗保险审核政策相关关键点医保经办机构职责组织结构概要介绍医保费用审核工作流程医保费用审核介绍医保费用审核系统介绍医保经办机构职责按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理；编制医疗保险基金预算、决算；按照规定建立和管理基本医疗保险个人账户；按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议；审核支付医疗保险费用；对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导；提供医疗保险查询、咨询服务国家和本市规定的其它职责。通常的医保经办机构组织架构医疗保险费用审核主要流程手工报销单据会多一个录入功能费用审核过程中的数据查询和沟通资格审查参保人资格信息查询与基金收缴部门的沟通定点医疗机构资格查询特殊病资格、转外就医资格信息查询三大目录审查查询，与相关专家、支持人员的沟通待遇政策查询和试算与医保政策专家、业务支持人员的沟通拒付与医院和相关大夫的沟通初审、复审、结算支付过程中的内部人员沟通信息系统使用问题和故障处理与IT部门的沟通费用审核介绍费用审核通用部分参保人原始待遇累计情况起付线封顶线基金支付累计额度参保人历史交易数据查看收费单据处方单据收费清单需特殊说明的特殊病费用审核，需要查看参保人的特殊病待遇审批信息异地安置和转外就医，需要查看参保人的相关待遇审批信息费用审核介绍拒付全额拒付

拒付整笔交易部分拒付

拒付交易内的一个或者多个项目，可以完整拒付整个项目的医保内金额，也可以拒付医保内金额的一部分拒付原因参保人资格不符定点医疗机构不符待遇未审批关键政策参数信息不一致费用结算错误违反医疗规则违反医保其他政策等手工报销费用审核手工报销原因社保卡挂失期间发生费用异地安置、转外就医费用未实现电子数据结算的医疗费用数据其他需要手工报销的情况手工报销流程费用录入

一般只录入收费单据信息，对于收费明细不需要录入费用复审费用结算、支付手工报销支付对象一般支付对象都是个人或者参保单位医疗保险费用审核系统概要介绍系统结构概要数据结构和内容数据审核流程医疗保险费用审核系统概要介绍

——系统结构概要之医保网络医疗保险费用审核系统概要介绍

——系统结构概要之社保卡卡表面信息公民身份证号码社保卡号码姓名性别有效期卡内信息人员基本信息：参保类型、人员类别、生日、性别等个人帐户金额待遇累计情况个人定点医院特殊病审批信息医疗保险费用审核系统概要介绍

——系统结构概要之医院端管理系统门诊登记处方、诊断、费用信息门诊费用结算住院登记处方、诊断、费用信息住院费用结算医保接口数据上传医保中心服务器医疗保险费用审核系统概要介绍

——系统结构概要之医保系统审核系统费用审核待遇审批定点医院、药店管理三大目录维护结算支付查询收缴系统基金收缴基金管理参保人、参保单位管理财务系统基金的财务相关功能审核系统财务系统收缴系统医疗保险费用审核系统概要介绍

——系统结构概要之审核系统功能门诊费用审核急诊留观费用审核住院费用审核特殊病费用审核异地就医费用审核手工报销费用审核待遇审批三大目录维护定点医院、药店管理相关查询权限管理等医疗保险费用审核系统概要介绍

——数据结构和内容概要参保人信息姓名、社保卡号/公民身份证号、性别、生日、参保类型、人员类别、选定的定点医疗机构、缴费状态、待遇累计情况、特殊病审批信息、异地就医审批信息收费单据信息总费用，西药费、中药费等各项费用，医保内金额、基金支付金额、起付线、自付、自费、超封顶线金额、个人账户支付、收费单据号/发票号、出入院日期、结算日期、就诊医院等收费明细信息药品、诊疗、服务设施等明细项目一张收费单据对应多条收费明细项目名称、项目编码、项目类别、项目等级、总费用、单价、用量、规格、剂型、使用频次、每次用量、医保内费用、医保外费用等处方信息诊断信息医疗保险费用审核系统概要介绍

——数据审核流程（对医院）医疗保险费用审核系统概要介绍

——数据审核流程（手工报销）基本医疗保险费用审核流程详解实时结算门诊普通门诊住院其它手工报销审核流程其它险种审核流程常见的医保审核案例分析案例分析之身份认证案例情况：某参保病人员因脑出血死亡20天后仍在某医院发生CT费用处理依据：相关政策及医疗保险服务协议处理结果：该次CT费用不予以结算按协议约定加处**倍违约金要求该院加强门诊大型仪器检查治疗项目的管理，认真进行自查自纠常见的医保审核案例分析案例分析之待遇识别案例情况：参保人高某因外伤急诊送往某定点医院治疗，未能明确其外伤原因，出院结算时，经我中心调查发现高某外伤系交通事故所致处理依据：相关政策规定处理结果：鉴于该院能积极配合调查，且未造成基金支出，对该院免予以处罚要求该院加强医疗文书管理，对外伤原因应及时补充处理要求：对于外伤病人及时向中心相关科室备案，经中心调查确认后方可进行入院登记及费用结算；主管大夫应详细询问外伤原因，并如实记录。常见的医保审核案例分析案例分析之日志记录

案例情况：中心在日常检查时对某院三个月内彩超检查日志与结果进行核对，发现有四例违规情况

处理依据：相关政策规定及医疗服务协议处理结果：对违规金额予以扣除，并加处**倍违约金；要求该院加强门诊检查、治疗日志记录管理，并按有关规定加注“医保”常见的医保审核案例分析案例分析之计费与医嘱不符案例情况：中心在某院例行访视住院在床病人时，发现参保人刘某的