冠状动脉解剖与冠心病

冠状动脉解剖与冠心病第1页/共68页冠状动脉心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。第2页/共68页冠状动脉起源冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦左冠状动脉起自主动脉左窦右冠状动脉起自主动脉右窦无冠窦（后窦）无冠状动脉发出第3页/共68页第4页/共68页冠状动脉（CoronaryArtery）第5页/共68页左冠状动脉

（LeftCoronaryArtery，LCA）左冠状动脉起自主动脉左窦，位置略高于右冠状动脉开口（2～4mm），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟。主要有两大分支：前降支和回旋支左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。第6页/共68页左主干（LeftMainCoronaryArtery，LM）左冠状动脉发出后至分支前称为左主干其长度变异较大，多在0.6～1.0cm之间走行于左心耳与肺动脉干起始部之间LM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支第7页/共68页左主干

（LeftMainCoronaryArtery，LM）LM第8页/共68页左冠状动脉分支：前降支

（LeftAnteriorDecendingBranch，LAD）左主干的延续，从左主干发出后弯的肺圆锥动脉的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。主要分支：对角支（左室前支）、右室前支、前间隔支、肺圆锥动脉第9页/共68页前降支，LAD第10页/共68页对角支

（DiagonalBranches，D）对角支是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧多数人有3～5个对角支第11页/共68页右室前支及前间隔支右室前支（Rightanteriorventricularbranches）是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。前间隔支（AnteriorSeptalArtery，S）多发自LAD，偶尔起源于LM，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自前向后分布于室间隔前2/3部分其中第一间隔支（S1）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。第12页/共68页左圆锥支（LeftCorusArtery，LCA）前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥和右心室前壁。当左/右冠狭窄或闭塞时，此环是重要的侧枝循环。第13页/共68页左右圆锥支第14页/共68页左冠状动脉分支：左旋支

（leftcircumflex,LCX）左旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的隔面。主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或窦房结支、Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）。除钝缘支外，其余分支均可有可无。第15页/共68页左旋支

（leftcircumflex,LCX）第16页/共68页左旋支

（leftcircumflex,LCX）第17页/共68页左冠状动脉分支：钝缘支

（ObtuseMarginalBranch，OM）钝缘支由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。该支较恒定发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支之一第18页/共68页右冠状动脉

（RightCoronaryArtery,RCA）右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支（PL）和后降支（PD）供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。主要分支：后降支、左室后支、锐缘支（AM）、右圆锥支、右室前支、右房动脉第19页/共68页右冠状动脉

（RightCoronaryArtery,RCA）第20页/共68页右冠状动脉分支：锐缘支

（RightMarginalBranch，AM）锐缘支是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走形的分支，1～2支，1支多见，可缺如。是冠脉造影辨认分支的一个标志。第21页/共68页右冠状动脉分支：后降支

（PosteriorDescendingBranches，PD）后降支多起源与右冠，在后十字交叉处发出的较大分支，沿后室间沟向下走形，终止于心尖部后降支发出后间隔支较前降支分出的间隔支细小第22页/共68页右冠状动脉分支：左室后支

（PosteriorBranchesofVentricular，PL）右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室沟走形的一支动脉称左室后支，其长短不一房室结动脉既是左室后支分出后不久垂直向上发出的细小分支左室后支发育状况是判断右室型心脏的主要依据。第23页/共68页右冠状动脉分支：右房前支和右房动脉右房前支是右冠的第二分支（第一分支为圆锥支），供应右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（SinusnodeArtery）右室前支为右冠动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为2～4支第24页/共68页冠脉各支血管简称LM=左主干LAD=前降支LCX=左回旋支RCA=右冠状动脉LACX=左房旋支A=心房支SAN=窦房结动脉AVN=房室结动脉RVM=右室支CB=圆锥支（conusbranch）PD=后降支（posteriordescending）PLV=左室后支OM1，OM2=钝缘支（第1，第2）AM1，AM2=锐缘支（第1，第2）D1，D2=对角支（第1，第2）S1，S2=间隔支（第1，第2）后侧枝（posteriorlateralbranch，PLB）房室结支（A-Vnode，AVN）钝缘支（obtusemarginal，OM）中间支（RamusIntermedius,RIintermediatebranchartery，IBA）锐缘支（acutemarginal，AM）左内乳动脉（leftinternalmammaryartery，LIMA）右内乳动脉（rightinternalmammaryartery，RIMA）第25页/共68页冠状动脉分段根据美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段：第26页/共68页冠状动脉分段第1段为右冠状动脉的近段（RCA1）；第2段为右冠状动脉的中段（RCA2）；第3段为右冠状动脉的远段（RCA3）；第4段为分支以后，包括后降支（PD）、后侧支（PL）和房室结支（AVN）；第27页/共68页冠状动脉分段第5段为左冠状动脉主干（LM），第6段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支（LAD1）；第7段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支（LAD2）；第8段为前降支的远段，第二对角支分出以后LAD3；第9段为第一对角支（D1）；第10段为第二对角支（D2）；第28页/共68页冠状动脉分段第11段为回旋支近段（LCX1）；第12段为钝缘支（OM）；第13段为回旋支的远段（LCX2）；第14段为回旋支发出的后降支（PD）；第15段为回旋支发出的后侧支（PL）。第29页/共68页冠状动脉分段第30页/共68页冠状动脉分段（国内）右冠状动脉分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近第31页/共68页左前降支动脉分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。第32页/共68页左回旋支动脉分段：★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。第33页/共68页冠状动脉的解剖变异

优势冠状动脉圆锥动脉起源窦房结动脉起源房室结动脉起源后降支的解剖变异左主干短小或缺如中间支（Ramusmedianus）前降支的长度左回旋支的长度和管径心肌桥（MyocardialBridging）与壁冠状动脉第34页/共68页优势冠状动脉

（Dominance）根据左、右冠状动脉在心肌表面分布面积大小，采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：左优势型、右优势型、均衡型据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。

第35页/共68页左优势型（LeftDominance）左冠状动脉优势：亦左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处简单的说就是：RCA短小，LCX发出后降支供应左、右心室后壁及室间隔。

第36页/共68页左优势型

（LeftDominance）第37页/共68页右优势型

（RightDominance）右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉处分出后降支后向左室隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。简单的说就是：RCA粗而长，其后降支供应部分左心室后壁和室间隔后部。

第38页/共68页右优势型

（RightDominance）第39页/共68页均衡型

（Balanced）均衡型：

右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。第40页/共68页均衡型

（Balanced）第41页/共68页右圆锥支

（RightCorusArtery）通常圆锥支是右冠的第一分支，然而，近半数人圆锥支起源于右冠状窦，故又称副冠状动脉（AccessoryCoronaryArtery）或第三冠状动脉。意义：对于右冠闭塞病人来说，圆锥支是一个主要侧枝循环，具有重要代偿作用。圆锥支第42页/共68页中间支

（RamusIntermedius）中间支中间支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%～42.3%第43页/共68页中间支

（RamusIntermedius）第44页/共68页冠状动脉起源异常冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。左主干缺如回旋支起源于右冠右冠状动脉起源于左冠窦左主干起源于右冠窦第45页/共68页右冠起源于左冠窦第46页/共68页左主干起源于右冠窦第47页/共68页回旋支起源于右冠窦

LCXfromRightcoronarySinus第48页/共68页副冠状动脉

（Accessorycoronaryartery）第49页/共68页心肌桥

（MyocardialBridging，MB）正常冠脉走行于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。心肌桥压迫冠脉，可影响心肌供血。最常见部位在前室间支中段。第50页/共68页前降支心肌桥第51页/共68页左冠状动脉窦上起源第52页/共68页冠状动脉的重要性人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管就是冠状动脉。一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起心律失常、心悸、心绞痛、心肌梗死、猝死等。第53页/共68页影响冠脉血流的主要因素

心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过主动脉压(即冠脉灌注压)才能发生射血当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，在主动脉压力的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一般来说，左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张期的20%～30%舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素第54页/共68页冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease,CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）第55页/共68页冠状动脉粥样斑块成分平滑肌细胞、巨噬细胞、淋巴细胞胆固醇胶原纤维等细胞外间质成分第56页/共68页MSCT对斑块区分软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块脂样斑块＜50HU，纤维斑块70～100HU，钙化斑块＞130HU，（血栓20HU）一般来说，斑块内CT值越低，斑块就越不稳定第57页/共68页第58页/共68页冠状动脉狭窄

（coronarystenosis）以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉狭窄达50%以上时，冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡，产生供血不足，临床出现心绞痛等症状。第59页/共68页狭窄和扩张形态特征狭窄：（向心性、偏心性）局限性（＜10mm）、管状（10～20mm）、弥漫性（＞20mm）、不规则性（狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄）、管腔闭塞扩张：直径≥7mm或超过邻近冠脉节段的50%,局限性扩张称冠状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张狭窄+扩张：呈串珠样改变第60页/