儿童合理用药0916

儿童合理用药0916第1页/共36页2儿童在不断生长发育中生长（growth）----小儿整体和各器官的长大，可测出其量的增加（形体的增加）发育（development）----细胞、组织、器官功能的成熟（功能的演进）儿科学与成人医学有差别，——年龄越小，差别越大第2页/共36页3

体重计算公式1-6月：体重(kg)=出生体重+月龄×0.77-12月：体重(kg)=出生体重+6×0.7+(月龄－6)×0.42岁-12岁：体重(kg)=年龄×2+8身长计算公式1岁身长(cm)=752-12岁身长(cm)=年龄×7+70（新）第3页/共36页4体表面积计算方法2

<30Kg:体表面积（米2）=体重×0.035＋0.1>30Kg:体表面积（米2）=（体重-30）×0.02＋1.05第4页/共36页5血压，收缩压（mmHg）=80+(年龄×2)

舒张压=2/3舒张压

各年龄小儿呼吸脉搏次数呼吸脉搏新生儿40-45120-140<1岁30-40110-1302-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-1008-14岁2070-90第5页/共36页6每日需要热卡能量Kcal/Kg水量ml/Kg<1岁115-105110-1501-3岁100100-1504-6岁9090-1107-12岁8070-85>14岁6050-60第6页/共36页7儿童用药特点儿童是一个特殊的群体,处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。其解剖、生理和生化功能,尤其是肝、肾、神经和内分泌功能与成人差异较大，药物的药效学和药动学有其自身规律。不同发育阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布和转化等过程和药物敏感性均有影响。第7页/共36页8儿童用药特点药物吸收率高药物清除排泄慢，易出现毒副作用存在先天异常反应药物作用年龄差异大注意先天异常反应新生儿：体表面积相对大，皮肤角化层薄，皮肤粘膜给药容易中毒婴幼儿吞咽功能差，肌肉注射局部循环差，故适宜静脉给药儿童期处于生长发育阶段，激素影响骨骼发育第8页/共36页9儿童不合理用药现状美国南加州大学研究发现，美国12家儿童医院中，药物不良反应发生率为11.1%，其中22%是可以预防的，17.8%是可以被灶发现的，16.8%时间的严重程度属于可以减轻的。造成危害的儿童用药错误中，最常见的是剂量错误。英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪麻黄碱超量资料显示，我国儿童服药不良反应率达12.9%，新生儿达24.4%，承认6.9%上海、北京、重庆等地聋哑学校中，70%的儿童是由于小时候药物使用不当造成的，更可怕的是每年仍以3万余人的速度增加第9页/共36页10促进安全用药措施世卫组织正在行动中儿童基本药物示范目录（2007）2009年第十一届国际治疗药物监测与临床毒理学大会在加拿大蒙特利尔召开强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所未有的重视第10页/共36页11我国患病儿童占总患病人数的20%左右，烧伤科患者中儿童占40%左右每个与儿童医疗相关的义务工作者有义务和责任了解和掌握儿童的用药特点，使儿童用药更加合理安全有效第11页/共36页12小儿基本用药原则诊断要正确：用药要合理：剂量要准确：用法要合适：随时调整治疗：切忌滥用药：儿童用药的主要依据是小儿年龄、体重、病种和病情，同时也要考虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用。

第12页/共36页13用药要合理：选用安全、有效、经济的药物；要掌握影响药物的因素（剂型、途径、药物联用、相互影响；小儿年龄、性别、营养状况及精神状态等。剂型剂量和方法随时调整第13页/共36页14用药要合理—剂型选择剂型：片、口服液、干混悬剂、滴剂、颗粒剂、喷雾剂、栓剂、注射剂、贴剂等6岁前：溶液剂、糖浆剂、颗粒剂6岁以上：片剂、胶囊剂第14页/共36页15剂量要准确不合理用药中剂量不正确占一半以上！剂量计算方式按体重计算按成人剂量计算按体表面积计算第15页/共36页16按成人剂量计算，小儿剂量=体重×成人剂量/50新生儿成人剂量的1/10~1/86个月成人剂量的1/8~1/61岁成人剂量的1/6~1/41-4岁成人剂量的1/34-8岁成人剂量的1/28-12岁成人剂量的2/3第16页/共36页17用法要合适途径：吸入、口服、肌注、静注、皮下注射、肛门直肠注入等。稍大儿童尽量口服,新生儿大多采用静滴方式。不同剂型、不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同。第17页/共36页18服药时间催眠药睡前服;利尿药和泻药宜早餐前服;驱虫药宜空腹服;健胃药、抗酸药、收敛药、利胆药应饭前服;对胃肠道有刺激性的药宜饭后服;铁剂宜在两餐之间服。肾上腺皮质激素,早8点服用可以减轻药源性肾上腺功能减退。按时用药是达到理想治疗效果的重要因素之一第18页/共36页19儿童慎用或禁用的抗菌药物喹诺酮类,实验发现能引起关节软骨损伤,使用会影响患儿骨骼生长发育四环素族如四环素、强力霉素、米诺环素等能与血液中的磷酸钙结合,沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上,影响骨骼正常生长,使牙齿变黄。氨基糖苷类如链霉素、卡那霉素、庆大霉素对听神经和肾脏有一定毒性,可引起耳聋和肾损伤,尤其在长期大剂量用药时更易发生,年龄越小发生损伤的可能性越大。磺胺类药物如磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶,由于其主要经肾脏排泄,对肾脏有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此类药物期间不注意多喝水,可在尿路中形成磺胺结晶,堵塞肾小管,损伤肾脏。第19页/共36页20大剂量青霉素可致神经肌肉阻滞,表现为呼吸抑制；还可致过敏性休克氯霉素能引起再生障碍性贫血、引起粒细胞缺乏症。头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素值升高。抑制肠道菌群产生维生素K的作用，扰乱体内凝血机制而导致出血倾向。红霉素可引起肝脏损害。呋喃类

诱发溶血性贫血（新生儿红细胞中缺乏G-6-PD）。氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。第20页/共36页21新生儿抗菌药物的应用应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。第21页/共36页22

小儿应根据年龄、体况、既往用药史选择解热药物。新生儿体温调节功能不稳定,原则上不宜采用解热药;3个月以内婴儿发热应慎用退热药;一般情况下,小儿体温低于38·5℃不使用退烧药物。解热镇痛药不良反应有恶心、呕吐、腹痛,胃肠道出血和过敏反应，胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用。对乙酰氨基酚是WHO推荐2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。布洛芬（美林、托恩）适合于6个月以上婴儿。正确使用解热镇痛药第22页/共36页23高热惊厥紧急处理止惊：安定注射液0.3-0.5mg/Kg.次，5%稀释后静脉注射或灌肠；8h后可重复；镇静:苯巴比妥钠5-10mg/Kg.次吸氧第23页/共36页24外科预防性用抗生素原则剂量要足够用药时机要恰当：细菌污染发生前（麻醉诱导期）开始用药应用时间要短：术后无需继续给药：大量临床对比研究证明：术后继续用药数次或数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费资源，诱导细菌耐药菌群失调第24页/共36页25围术期液体管理各年龄组儿童液体生理需要量计算方法小儿围术期体液管理各年龄组儿童术中液体治疗建议围术期血容量评估及输血建议第25页/共36页26小儿液体管理体液总量和分布：年龄越小，体液占体重比例越大，主要是间质液比例高，血浆和细胞内的液量与成人接近不同年龄体液分布（占体重%）体液分布新生儿1岁2-14岁成人总量80706555-65细胞内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆5555第26页/共36页27体液成分：小儿与成人相同，仅是新生儿出生数日内略有差异：K+CL-、P、乳酸偏高，Na+、Ca2+、碳酸氢盐偏低；新生儿、婴儿期：对容量过多的耐受性仍差，易心衰；肾脏对水、电调节能力差。体内液体不足时易出现代酸和高渗脱水幼儿期：维持正常心输出量的能力以及肾小球滤过率和肾小管浓缩功能接近成人，对液体的管理接近成人；第27页/共36页28围术期输液：液体治疗目的在于提供能量（基础代谢需要、补充术前禁食和手术野的损失），维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。术前评估：减少禁食时间，数前2小时可饮用清饮料；术前有严重创伤可有进行性血容量丢失；术前有发热，呕吐等可伴不同程度脱水；婴幼儿通过观察粘膜、囟门、尿量、儿童通过体重减轻等可粗略评估脱水程度；生化检查判断脱水性质第28页/共36页29输液量确定维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充10%；每日液体需要量0-10Kg,100ml/Kg10-20Kg,1000ml+(体重-10)*50ml>20Kg,1500ml+(体重-20)*25ml补充性输液：术前禁食（生理需要*术前禁食时间），术中丢失（大手术6ml/Kg.h、中等手术4ml/Kg.h、小手术2ml/Kg.h；腹腔大手术或大面积创伤15ml/Kg.h第29页/共36页30输液种类：晶体液和胶体液维持性补液可选轻度低渗液（小儿维持液）术中丢失选等渗液多数儿童手术刺激引起高血糖，故尽量不用单纯的葡萄糖液第30页/共36页31注意事项短小则期手术不必补液术中出现尿少、心动过速、血压降低等低血容量现象要积极补充血容量监测要点尿量>1-2ml/Kg.h表示循环量正常

注意血容量;前囟、皮肤弹性等血压电解质必要时血气、血糖等第31页/共36页32围手术期输血术前估计:术中出血达血容量10%者，准备输血；估计出血量大，需预先置入中心静脉导管；血容量术中估计失血量术中输血根据年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应决定是否输血失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液。血浆10ml/Kg.次,红细胞5ml/Kg.次；速度：30/ml/h年龄新生儿<1岁1-6岁>6岁血容量ml/Kg80-9075-8070-7565-70第32页/共36页33静脉营养每100ml静脉营养液组成和配制方法:①10%葡萄糖42ml,50%葡萄糖10ml,10%氯化钠1.8ml,10%氯化钾1ml先混匀;②7%氨基酸(小儿复方氨基酸)30ml;③20%脂肪乳剂13ml,其中维他利匹特1ml(总量<10ml),水乐维他1ml(总量<10ml)先混匀。配制时在空气净化台中操作,按①、②、③的顺序将三组液体混合,注入一次性静脉营养输液袋内。配置后的TNA暂置4℃冰箱备用,在24h内用完。第33页/共36页34该配方每100ml含总热量67.5kcal(282KJ);葡萄糖9.2g;脂肪2.6g;蛋白质1.8g,脂肪供热占非蛋白热量32%,氮热比(N/Q)=1∶188。应用时第一天先用日需量之1/2,