生殖器结核课件

此ppt下载后可自行编辑生殖器结核教学要求??熟悉生殖器结核的临床表现与诊断。了解生殖器结核的中医病因病机、西医病因和发病机制以及中西医治疗。定义?由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。中医病名古代无“盆腔结核〞的病名，散见于“不孕〞、“血枯经闭〞、“干血痨〞、“女子痨〞、“痨瘵〞的论述中。古籍对盆腔结核的描述?妇人大全良方.卷之五.妇人痨瘵叙论第一?“大概令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干而耸。或腹中有块；……咳嗽痰涎；或咯脓血如肺痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积月累年，以至于死。……奈其证多端，传变、迁移难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。〞现代中医认为盆腔结核临床多表现为不孕、月经紊乱、月经进展性减少，下腹坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、手脚心热、舌光无苔，脉细数。中医病因病机外感痨虫耗伤阴血，损伤正气正气缺乏痨瘵“痨瘵起于阴虚〞丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。西医病因病机?本病的致病菌是结核杆菌，对人类有致病力的结核杆菌有人型及牛型两种，而人型为主要致病菌。传播途径????血行传播〔见图1〕直接传播淋巴传播〔见图2〕性交传播图1图2西医病理??输卵管结核子宫内膜结核???卵巢结核宫颈结核盆腔腹膜结核临床表现?????不孕月经失调下腹坠痛盆腔包块全身病症实验室检查及其他检查?????子宫内膜病理检查X线检查腹腔镜检查结核菌培养与动物接种其他临床诊断????病史临床表现体征实验室检查及相关检查病史因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史，有无结核的密切接触病史，Gurkan报道l1例儿童腹膜结核．有结核密切接触史9例。儿童患肺结核后1年内输卵管即可能受到感染。但临床约有60％的盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在。临床表现盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为生育和月经紊乱等病症。当累及盆腔腹膜时，病症非常不典型，难以诊断。活动期结核患者可有结核病的一般表现，如：低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等，或出现合并全身其他脏器结核的表现。女性生殖器受累的情况及表现：受累部位大样本的研究说明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宫受累以子宫内膜为主，占79％而肌层受累仪占20％。临床表现月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青春期前的患者病变可致原发闭经，由结核引起的原发闭经约占6％。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或月经量多，或不规那么阴道流血。随着病情的开展，内膜被瘢痕替代．宫腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。不育与妊娠情况：生殖器结核多无自觉病症，多于不育检查被发现(30％～70％)。盆腔结核患者中不育可达45％～55％且多为原发性不育，主要与输卵管被破坏关。辅助检查???细菌学或病理学－－最终诊断依赖，影像学－－常用的辅助检查手段，腹腔镜－－目前最准确的形态学诊断方法。辅助检查?实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、血CA125的测定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30％；结核菌素皮肤试验阳性率约为70％，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高为非特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶的测定是诊断结核很好的指标，其敏感性为100％，特异性为96％辅助检查?影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等。?普通x线平片：对诊断的意义不大，盆腔结核时胸片的阳性率为9％～49％：腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核，阳性率为5O％但病程短的患者阳性率低B超(1)包裹性积液型，较小者壁薄，透声性好；较大者形态不规那么或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚的肠袢光团组成。盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；(2)囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而呈现不规那么增强光点或光斑；(3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、钙化可使肿块成为实性，肿块内可见钙化斑；(4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块，进展病理或病原学检查。鉴别诊断??非特异性慢性盆腔炎：下腹疼痛、痛经、或性交痛。子宫内膜异位症：下腹疼痛、痛经、或性交痛。??卵巢肿瘤：腹水、包块宫颈癌：宫颈接触性出血鉴别诊断?肠结核及输卵管结核主要表现为腹痛、腹胀、包块、发热、虚弱等非特异病症一当肠管或输卵管的结核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症鉴别。亦有患者长期下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎当出现腹水、盆腔内包块、病人一般情况差且伴有血CA125的升高时，术前多诊断为卵巢恶性肿瘤。治疗治疗原那么?早期准确诊断；??有效药物治疗；接种疫苗；?盆腔结核的治疗主要包括药物治疗、手术治疗和不孕的治疗。中医辨证论治阴虚内热型证候特点：下腹隐痛，经期加重，五心烦热，或骨蒸劳热，或午后潮热，或经行发热，月经失调，或量多，或量少，或经期延长，或漏下不止，经色红，甚那么经闭不行，或下腹结块，婚久不孕，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热杀虫。方药：秦艽鳖甲汤加味。?中医辨证论治阴阳俱虚型证候特点：小腹疼痛，手足心热，畏寒肢冷，腰膝酸软，腰痛如折，眩晕耳鸣，口干咽燥，但喜热饮，月经量渐少至停闭，或下腹结块，婚久不孕。舌红少苔，脉沉细。治法：阴阳双补，抗痨杀虫。方药：左归丸加减。?中医辨证论治肾阳虚衰型证候特点：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜温喜按，肢冷畏寒，月经量少，色淡暗质稀，甚至闭经，食欲不振，大便溏泻，小便清长，或夜尿频多，婚久不孕，或小腹结块。舌淡苔白，脉沉迟。治法：补肾助阳，化瘀养荣。方药：阳和汤加味。?中医外治疗法??中药外敷中药保存灌肠西医治疗???支持疗法：注意休息药物治疗应遵循的原那么：早期、联合、规律、适量、全程。抗结核药物治疗方案〔半年—1年〕雷米封、利福平、吡嗪酰胺链霉素肌注口服?手术治疗〔在预防性抗结核后才运用〕?1)手术治疗的指征已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能根治或保守治疗包块增大；较大的包裹性积液或大量腹水；2)3)4)5)6)正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；子宫内膜被广泛破坏；严重持续性痛经，保守治疗不缓解；持续性窦道手术禁忌证①肺内有活动性结核病灶或其他肺外结核病变；②高热；③恶病质：④直肠或膀胱瘘；⑤盆腔脏器广泛严重粘连；⑥子宫内膜牛型结核杆菌感染。盆腔结核见奖膜层粟粒状结节病案分析年经女性不明原因的腹水-病史???病案1患者女性20岁，大学生。主诉：腹胀大1月余，反复发热10天。现病史：患者于2005年9月12日左右在学校军训时开场自觉腹部逐渐胀大，无腹痛、腹泻，未予重视诊治。10月11日患者无明显诱因出现恶寒，继之出现发热，下午及夜间尤甚，体温最高达39℃，有盗汗，伴上腹部疼痛，无咳嗽、咽痛，无面部红斑、关节疼痛，患者就诊。?就诊时见：精神疲倦，发热，午后热甚，伴恶寒，腹部胀大，上腹部时有疼痛，盗汗，口干，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咯血，无口苦，纳差，眠一般，二便调。病案1年经女性不明原因的腹水-检查?13/10盆腔B超：腹腔大量积液，子宫内未见占位性病变，双侧附件区未见明显肿块10月21日盆腔B超：1.子宫偏小，2.盆腹腔积液，3.盆腔混?合性包块。?抽淡黄浑浊腹水约600ml，腹水细菌培养、找TB菌均未见异常，腹水生化：LDH357U/L；血清结核抗体：阴性。屡次血常规、未见明显异常；胸部照片：心肺未见异常；腹部CT：1.肠系膜、大网膜增厚，肝胆脾胰及双肾平扫未见异常。?病案1年经女性不明原因的腹水-分析本病特点：年轻女性，腹水，发热，病程10天。?腹水性质为淡黄浑浊，李凡他〔+〕，提示渗出液。?其它实验室检查无异常。腹水原因：?肝性腹水，炎性腹水，肿瘤性腹水最后诊断：试探性用结核药后，腹水明显减少，热退盆腔腹膜结核?专题讨论?生殖器结核引起腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断定义：病理状态下腹腔液体超过200ml时，称为腹水。病因：肝硬化肿瘤42.5%25.9%21.8%9.8%结核性腹膜炎其他(心、胰、胆、淋巴、肾、结缔组织〕性漏出液质渗出液混合性和渗、漏不典型性腹水血性腹水和乳糜性腹水漏出液常见病因渗出液颜色性状总蛋白李凡他试验比重细胞计数肝硬化、低蛋白血症、结核性腹膜炎、恶心力衰竭、三尖瓣关性肿瘤、结缔组织闭不全、缩窄性心包病、胰腺和胆系疾炎及Budd-Chiari综合病、急性化脓性腹征等膜炎等淡黄清亮黄色混浊<30g/L〔－〕<100×10e6/L>30g/L〔＋〕>500×10e6/L血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradientSAAG)SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。反映了门静脉压力的上下。SAAG?11g/L存在门脉高压SAAG<11g/L不存在门脉高压诊断准确率可到达92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%一般不受利尿治疗的影响血清-腹水白蛋白梯度病因分类高梯度〔≥11g/L〕肝硬化酒精性肝炎充血性、限制性心衰广泛肝转移瘤低梯度〔＜11g/L〕腹膜癌病结核性腹膜炎〔无肝硬化胰性腹水〔无肝硬化〕胆漏爆发性肝衰布－加〔Budd-Chiari〕综合征肝小静脉闭塞病门静脉栓塞妊娠急性脂肪肝肾病综合征系统性红斑狼疮肠梗阻术后淋巴管漏粘液性水肿腹水特殊化验㈠腹水细胞学检查??诊断肿瘤性腹水的重要依据。恶性腹水反复病理检查可找到恶性细胞，阳性率40-60%。腹水特殊化验㈡ADA〔腺苷酸脱氨酶〕嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强，ADA值升高与T淋巴细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反响有关。ADA>33/L可诊断结核性腹膜炎准确率98%敏感性94%特异性92%腹水特殊化验㈢腹水甘油三酯1000mg/dl。乳糜腹水>200mg/dl，多数超过腹水淀粉酶胰源性腹水和肠穿孔腹水乳酸脱氢酶〔LDH〕腹水/血清为。腹水感染或肿瘤性腹水。腹水胆红素胆源性腹水腹水特殊化验㈣腹水染色体恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍CA125、CEA、AFP等体非整倍体异常或畸变，非癌腹水那么无变异。腹水肿瘤标记物腹水溶菌酶<23mg/L；腹水pH值癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶炎症时大多，恶性常。腹水铁蛋白如>500μg/L，或腹水/血清铁蛋白比值，常提示恶性腹水。结核性腹膜炎与卵巢癌两者病症类似，发病年龄无绝对界限低热、腹胀、乏力、纳差均可有CA125升高腹水均为渗出液腹水细胞学阴性、血沉、LDH均可升高需临床综合分析，必要时诊断性抗痨治疗或腹腔镜活检明确诊断。结核性腹膜炎误诊为卵巢癌1995年6月～2002年3月18例结核性腹膜炎年龄l8～73岁，中位年龄岁行CA125检查15例，升高13例，范围为～1069U／ml，5例>500U／ml，正常2例(≤35U／mi)。病理证实为结核性腹膜炎者15例，其中手术病理确诊13例，网膜穿刺活检2例。拟诊为进展期卵巢癌的结核性腹膜炎CT征象探讨中华肿瘤杂志2004年2月第26卷第2期典型的结核性腹膜炎CT表现腹膜增厚，外表光滑；大网膜、肠系膜有网状、污浊状增厚；盆腔各构造外表有云絮状增厚软组织影；高密度腹水；肠系膜根部及腹膜后肿大的淋巴结呈边缘强化而中心为低密度改变.典型的进