术后肺栓塞PE 的诊疗

术后肺栓塞（PE）术后肺栓塞（PE）发病原因

外科手术、下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)与PE三者之间存在着一定的因果关系。资料显示,60%～70%的DVT合并PE;而90%～95%的PE栓子来源于DVT脱落。洪昭先,张维君,房芳.肺栓塞的流行病学

中华心血管病杂志,2001,29(5):260-261.GirardP,TardyB,DecoususH,etal.Inferiorvenacavainterruption:howandwhen[J].ANnuRev.Med,2000,51(1):1-15.术后肺栓塞（PE）发病原因

手术创伤使组织释放某些物质激活血管内皮系统,致使血管内微栓子形成,致术后DVT和PE发生率明显升高。髋部手术和膝关节重建手术后DVT的发生率高达45.7%。肿瘤患者血液常处于高凝状态,行根治术后其PE发生率亦较高。其他因素,包括高龄、肥胖、长途旅行所致“经济舱综合征”者,以及伴有代谢紊乱或不合理使用止血药物者都是引发术后PE的危险因素之一。

邵磊,赵晓兴.肿瘤根治术后肺动脉栓塞六例.中华普通外科杂志,2004,19(3):192.术后肺栓塞（PE）诊断方法

大多数PE其肺动脉仅阻塞20%以下,或小血栓在肺内溶解或被血流冲碎,而无明显症状。肺动脉被栓塞50%以上即可出现惊恐不安、咳嗽、低热、心动过速、低血压、第二心音亢进,以及呼吸困难、胸痛和咯血三联征。但出现典型三联征者不足1/3，其他表现亦无特异性。

MattosMA,MelendresG,SumnerDS,etal.Prevalenceanddistributionofcalfveinthrombosisinpatientswithsymptomaticdeepvenousthrombosis.J.Vasc.Surg,1996,24(3):738-744.有助于PE早期诊断的检查:①动脉血氧分析:表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。②D2二聚体测定:低于500üg可排除PE。③胸片:显示区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,右下肺动脉干增宽或伴截断征。④放射性核素肺通气灌注扫描:肺病变部位通气正常而血灌注呈典型缺损,高度提示PE。有助于PE早期诊断的检查:①动脉血氧分析:表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。②D2二聚体测定:低于500üg可排除PE。③胸片:显示区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,右下肺动脉干增宽或伴截断征。④放射性核素肺通气灌注扫描:肺病变部位通气正常而血灌注呈典型缺损,高度提示PE。有助于PE早期诊断的检查:⑤高分辨率螺旋CT:可显示段以上肺动脉内低密度充盈缺损之栓子,被包围在不透光血流间。敏感性和特异性很高。⑥肺动脉造影:是诊断PE最可靠的金标准。征象是肺动脉干充盈缺损和截断征、栓塞区无血流灌注、肺动脉支充盈和排空延迟。张福先,张昌明,胡路.肺动脉栓塞的预防与诊治进展.中华普通外科杂志,2003,18(9):575-576.术后肺栓塞（PE）预防PE最有效的预防是防治DVT:包括避免术中长时间压迫小腿、减少术中无谓创伤、术后及早下床活动、合理使用止血药物等。对已有DVT或可能发生PE的高危患者,还应积极采用肝素等抗凝治疗。对有抗凝禁忌或抗凝失败者,下腔静脉滤器(VCF)可有效预防PE的发生

,使PE发生率下降到0%～6%,致命性PE发生率仅为0.7%～4%。DavidW,GrossWS,GolaiutaE,etal.Pulmonaryembolusaftervenacavafilterplacement[J].AmSurg,1999,65(2):341-346.寇镭,吴庆华,邓洪儒,等.永久性下腔静脉滤器置入术预防肺栓塞71例经验.中华普通外科杂志,2004,19(5):263-265.术后肺栓塞（PE）治疗已有PE者应入住ICU绝对卧床、严密监护,并作下列治疗:①呼吸循环支持:包括吸氧、机械通气、降低肺动脉压、纠正右心衰等。这是保证抢救成功的关键。②溶栓:常用尿激酶(UK)2万IU/kg,2h内静脉滴注完毕或分3～5d应用。链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt2PA),后者效果最好。③抗凝:溶栓前或溶栓12h后,用低分子肝素钙5000Uq12h,皮下注射,1周后改口服华发令(3.75mg/次/d)或阿司匹林3～6个月。速必凝本药为一种新型肝素，其分子量低，对血液中纤溶酶系统、血小板计数和凝血酶原时间无影响，对部分活化的凝血酶原时间有延长，且具有高比例的抗因子Xa和抗因子IIa活性，故具有快速和持续的抗血栓形成作用朱振钦等在常规治疗基础上佐以速必凝治疗32例，结果总显效率65.6%，总有效率90.6%，未见不良反应，安全、方便、值得推广应用。但用药期间需监测血小板计数普通肝素（1）静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；（2）皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。2、低分子量肝素（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；（2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；（3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。3、口服抗凝剂（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；（2）术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常；（3）术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；（4）拔除椎管内留置导管时机为INR<1.5。4、抗血小板药物（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低