围术期输血与输液的新观点

围术期输血输液

江西医学院二附院麻醉科

输液治疗术中补液目的保持组织的有效灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度和血糖在正常范围

长期临床实践的结果证实：麻醉科医师在评估体液的丢失与管理方面起着重要作用！！手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响椎管内麻醉交感N阻滞相对性血管容量扩张。严重脱水、抗高血压药和利尿药的病人，麻醉后血压应麻醉前补足液体，有时需用血管活性药。吸入麻醉药降低机体对低血容量的应激反应能力，如抗利尿激素手术应激性生理反应(-)各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血量及血管张力均会产生不良影响。机械通气心钠素抗利尿激素水钠潴留。术中输入液体总量=补偿性扩容（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量CVE：指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻5~7mg/kg用RL。生理需要量：4-2-1法则

第一个10Kg：4ml/kg，第二个10kg：2ml/kg，其余：1ml/kg。

如果当是尚有额外丧失量(如胃肠引流等)，必须同时补充已丧失的水与Na+(一般用0.45%NaCl)累积损失量：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。计算：生理需要量*禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量。继续损失量：指术中额外损失量(如血、腹水、手术部位蒸发丢失)等。用RL、胶体液或血补充。再分布：又称第三间隙丢失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致术中输液计划术前评估病人生理状态，计算缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所造成的缺失量评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容量(CVE)评估手术中的出血量评估手术方式所引起的第三间隙丢失量

例：70Kg拟胃切除术，Hb150g/L1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量/hr；依据4-2-1法则：110ml/hr；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量)110ml/hr*10=1100ml，1/2量手术1h内输完，余2~3h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按5~7ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。麻醉诱导前(15~20min)：输入：CVE+生理需要量/h+累积*1/5=350+110+220+(110+220)=1010ml。5、术中出血量。<20%用3:1RL输入。6、保持第三间隙丢失量：大(4~8)、中(2~4)、小(0~2)实际补液分两步1、扩容阶段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的CVE；2、维持阶段：补充术中继续丢失量，生理需要量，第三间隙丢失量,尿50~80ml/h，Bp、HR正常，CVP4~12cmH2O。简易评估和围术期补液方法生理需要量/d成人：2000~3000ml或30~50ml/kg儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg围术期生理需要量每日正常基础生理需要量麻醉术前禁食后液体缺失量麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间体液在体内再分布不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术0~2中手术(胆囊切除术)2~4大手术(肝脏切除术)4~8麻醉手术期间的液体治疗围术期生理需要：(4*10+2*10+1*50)ml/h*(8h禁食+4h手术)=1320ml；70kg*4ml/kg=280ml。1320+280=1600ml麻醉手术期间失血和血管扩张补充量输血治疗一、历史回顾（一）Blundell(1818)开创用人血输血。Landsteiner(1900)发现了人血的红细胞同种凝集现象，因而发现了人类第一个血型系统——ABO血型，开创免疫血液学研究和应用的新纪元。Hortoen(1907)提出血型鉴定对输血疗法的重要性。Dtterberg(1908)设计了供、受体血液交叉配血试验并和Epstein提出了血液可遗传的概念。历史的回顾（二）Hustin(1914),Loutit(1943)试制出酸性枸橼酸盐葡萄糖（ACD）血液保存液，使直接输血转为间接输血。本世纪40年代以后，各种分离血液成分的技术和设备不断问世，使成分输血成为可能。近年来，人们对血液的认识日益深入，不仅对血液的成分及输血的意义，而且对输血后的并发症有更深入的研究.目前，输血已由输全血进入了成分输血的时代。二、成分输血（一）定义：血液由不同血细胞和血浆组成，将供血者的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。优点能缺什么成分就补什么成分将血液成分提纯到高浓度、高效价，并便于保存和运输可避免或减少不必要成份输入，产生输血反应及疾病传播一血多用，节省了血源，减轻了病人经济负担全血各种成份分离示意图全血离心离心富含血小板的血浆于20℃离心少血小板的血浆-70℃冷冻少ⅷ因子的血浆浓缩RBC-80℃冷冻冰冻RBC少WBC的RBC血小板-20℃冷冻新鲜冰冻血浆二、成分输血（二）全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是RBC和血浆蛋白粒细胞6小时后即丧失功能，血小板24小时后开始破坏，3天后已无治疗价值；凝血因子Ⅴ４℃保存２４小时活性损失３０～４０％，因子Ⅷ４℃保存５～７天，活性损失４５％。１９６０年，Vogel就提出，以往输库存全血的患者有８０％可改输RBC。二、成分输血（三）成份输血（如用红细胞替代输全血）是现代输血发展的必然趋势。需输血者，只有很少病例需要输全血，只需输RBC即可满足治疗。在发达国家，成份输血高达90~100%。我国RBC输注率偏低，这不仅限制了其他成份的分离和利用，也造成了血液资源的浪费，是我们目前一个急需解决的课题。

输血的指征（一）

（国内外尚有争议）

事实证明，尽管Hb﹤100g/L携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合（因为人的携氧能力是需氧量的4倍）。那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？

资料表明：Hb﹤70g/L者只有0.５～１.５％的病人因贫血而死亡。在５０例死亡病人中２３例来自贫血，其中３例死于心脏术后，其余皆死于ＨＢ﹤５０g／L。输血的指征（二）美国国立卫生研究所（ＮＩＨ）和美国医师学院推荐的输血阈值为７０g/L。美国血库协会则建议Ｈb﹤８０g／L作为阈值。最近，Hebert等对ＩＣＵ病人的输血指征进行研究后指出，低危病人Ｈb以７０g／L为宜，高危病人Ｈb最好维持在１００～１２０g／L１９９６年３月ＡＳＡ特别工作组公布的成份输血工作指南

ＡＳＡ成份输血指南红细胞一般适用于Ｈb〈６０g／L，很少用于１００g／L以上者。新鲜冰冻血浆常运于ＰＴ／ＰＴＴ比值大于对照值１.５倍者。血小板常适用于血小板计数〈５０×１０⁹／L很少用于〉１００×１０⁹／L者。冷沉淀物常用于出血和纤维蛋白原〈０.８g／L及血管性血友病出血对去氨加压素无反应者三、血液保护概念：（BloodConservation)是指小心地保护和保存病人自己的血液，防止其丢失，破坏和传染，并有计划地管理好、用好这一宝贵的天然资源，预防输血性传播疾病及并发症。（一）血液保护与输血国外报道，择期手术不必要的输血达25%。我国年用血量约800吨，其中外科占600吨。据报道，如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少一半，也就是说不必要的输血达50%。转变旧的输血观念。防止输“人情血”、“保险血”、和把血当作补品。提高全民输血风险意识。

（二）血液保护的迫切性尽管血液的安全性不断提高，外科手术近年来的发展趋势仍是直接预防或控制失血量，从而减少异体输血。异体输血存在同种免疫，可能传播病原微生物（特别是病毒）以及可能抑制免疫系统的危险，对术后引发的致死率和癌症复发率有显著影响。WHO报道，每年有1300万单位（450ml/单位）以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是在发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。有5%~10%HIV感染来输血。其他传染尚有HBＶ、ＨＣＶ、疟疾和梅毒等。我国报道：ＨＢＶ感染人数达1.2亿多；ＨＣＶ感染率为30%，一些特殊人群中ＨＣＶ携带者达70%；输血后ＨＣＶ发生率普遍达10~20%，个别地区甚至达到60%~70%。ＨＣＶ中约半数转为慢性，将发展成为肝硬化和肝癌，严重威协着手术病人的健康。据估计，我国性病人数达６００万，吸毒者达４００万，有60~90%静脉吸毒者检查ＨＣＶ为阳性，他们同时感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的机会很大，而９０％ＨＣＶ是通过输血传染。《北京经济报》报道，２０００年我国ＨＩＶ感染者将累计达60~100万人，每年为此付出人民币4600~7700亿元。专家预测：假如不迅速采取措施，中国将成为世界上ＨＩＶ感染人数最多的国家之一。阜外医院复检的库血6644袋中，发现不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。同种输血实际上是一种有危险的类似器官移植的干预。因此，血液保护迫在眉睫。（三）血液保护ABC自身输血（A）：

血液稀释（开源）

血液回收（节流）血液稀释输入血代或晶体液补偿围术期失血。大容量血液稀释，即麻醉后给病人输血浆代用品或晶体液以增加循环血量，降低Hct。急性等容血液稀释（ANH）：

就是在麻醉诱导后，手术失血之前，将病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手术室常温下，同时（1：3原则）用晶体或胶体液进行交换，术毕再将保存的自体血全部回输给病人。血液回收简单回收系统:即将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝容器中，然后再通过微孔滤器输回。洗血球机。血液麻醉是血液保护的重要组成部分。心血管手术时由于体外循环激活了多种血浆蛋白系统和血细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。血液麻醉

(BloodAnesthesia)（B）体外循环CPB介导的出血血栓形成血管活性物质的产生CPB并发症血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂暂时关闭血液成分的早期反应，抑制CPB中凝血过程及“全身的炎症反应”暂时的，类似全麻下意识的短暂消失血液麻醉

血小板抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂，双嘧大莫（dipyridamole)可部分保护血小板。凝血酶抑制剂：标准肝素。纤溶酶抑制剂：天然——α-抗纤溶酶；合成——凝血酸、止血芳酸、ε-氨基乙酸；预防性给药可减少失血30~50%。

抑肽酶：乃丝氨酸蛋白酶抑制剂，来自牛肺，常有血小板保护作用，可减少失血50%。接触性蛋白酶抑制剂

萘莫司他(nafamostatemasilate,FUT-175)能抑制因子Ⅷa和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活，硼精氨酸抑制后二者。

低分子量肝素(enoxaporin)抑制补体活性和弹性蛋白酶释放，并减弱激肽释放酶活性。3、控制性低血压（C）足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。据报道，硬膜外+“浅全麻”比单纯全麻效果完善。硬膜外可用于病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，可减少出血和渗血。其他促红细胞生成素（EPO）：在哺乳动物中EPO控制红细胞的生成速度。1977年首次分离的糖蛋白激素。1985年EPO基因通过鉴定并可克隆和移植于仓鼠卵巢细胞中产生与人几乎相同的重组EPO。这是一种非肠道给药的糖基化蛋白，大量实践证明它的安全性和有效性。术前14天用EPO可能使病人平均Hb水平增加150g/L。可使术中等容血液稀释收集的平均血容量增加。也可降低同种血的需要达53~11%。血浆代用品：

低右（糖酐类）海麦素、菲克雪浓（胶体类）贺斯（羟乙基淀粉类）“706”佳乐施