多发伤的救治及程序付守芝

内容提要多发伤的概念1救治及其程序

2以胸伤为主的多发伤

3当前1页，总共36页。全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约5000万(1.6人/秒)，死亡120万（1人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残中国汽车数量占全球1.9％,车祸死亡数却占15％,而且以每年4.5％的增幅上升现状当前2页，总共36页。现代创伤的特点高速、高能，群伤多、多发伤多并发症高、残废率高、死亡率高在创伤病人中多发伤约占50%当前3页，总共36页。多发伤的概念

一单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准AIS-2005

(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)

--美国机动车医学促进会当前4页，总共36页。多发伤的特点

从病理生理上机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状态，休克发生率高，容易发生MODS

从临床上伤情复杂、误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并发症高，死亡率高当前5页，总共36页。①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤②多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等两个概念区别当前6页，总共36页。1、快速检伤分类：重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。后送工作有条不紊。院前急救当前7页，总共36页。快速评价所有伤员，重点区分出：危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）——严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。危重伤：因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性伤口、不易控制的大出血等。致命伤：直接导致死亡的损伤现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。当前8页，总共36页。现场分拣生理脉搏<60或>100呼吸<10或>29SP<90mmHgGCS<14RTS<12解剖头颈躯干四肢近端穿透伤浮动胸壁内脏破裂2处以上近侧长骨骨折烧伤>15％、面部和呼吸道骨盆骨折瘫痪肢体毁损损伤机制机动车中弹出同车乘客有死亡救出时间>20min坠落>2层楼翻滚事故高速撞击机动车撞击行人>5mph摩托车撞击>20mph创伤院前救治当前9页，总共36页。（1）治疗分类：①立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）②立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏③第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员院前急救处理当前10页，总共36页。①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术②未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血③开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气④高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿⑥给以适当的止痛剂紧急救治措施当前11页，总共36页。（1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。（2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。（3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况迅速向有条件的医院转送当前12页，总共36页。（1）院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰：1伤后分秒之内：

多由于严重脑、脑干、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管破裂所致，只有极少数可能被救活3伤后数日或数周：多因严重感染与器官衰竭所致。因此，减少院前创伤死亡、加强院前创伤急救的研究重点在第二个高峰，伤后接受确定性急救处理（出血控制与复苏）越快，生存的机会越大2伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，这是抢救存活的关键时刻，称为“黄金时刻（goldhour）”移动监护手术在院前急救中的应用当前13页，总共36页。

严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性创伤。严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去抢救生命的时机创伤后院前死亡主要原因当前14页，总共36页。多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况院内救治当前15页，总共36页。按ABCDEF顺序检查A：Airway—气道：保持气道通畅B：Breathing—呼吸：是否正常张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流胸壁开放伤口—加压包扎连枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循环血压估计—桡动脉搏动—80mmHg—股动脉搏动—70mmHg—颈动脉搏动—60mmHg毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加压包扎D：Disability—神经系统障碍瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure—充分显露发现危及生命的重要损伤，F:Fracture—骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定当前16页，总共36页。

首次诊治急诊抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况当前17页，总共36页。在前两个救治阶段后,进行全面详细的评估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次进食情况(Lastmeal)受伤当时情况(Events)：包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。二次诊治当前18页，总共36页。再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-totoe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,lookagain…andlookoncemore.当前19页，总共36页。

第一类疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤，生命体征平稳，可充分检查，严密观察，如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查、并作好抗休克治疗和术前准备、收入病房或直接手术室第三类致命性创伤、大出血、窒息、气胸等。需立即手术，最紧急时可在急诊手术室进行严重多发伤病人在急诊室可分为三类当前20页，总共36页。①腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血低血容量休克经积极抗休克、血压不升或短暂上升后又复下降②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大、伴重度休克者多见于腹膜后大血管或内脏损伤、可迅速剖腹探查、彻底止血急诊手术的适应证当前21页，总共36页。③伴有股骨粉碎性骨折及重度休克④腹部多器官伤伴胸部严重创伤者

急诊手术的适应证当前22页，总共36页。①胸腔内持续大出血②心脏穿通伤和急性心包填塞③主动脉及主动脉弓上分支破裂④开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理胸部伤急诊剖胸手术适应证当前23页，总共36页。由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、等处理顺序上的矛盾颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏(delayedresuscfiafion)以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，一直存在争议。对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液主次先后当前24页，总共36页。脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则在开颅手术同时开胸止血正确决定先剖胸/剖腹/剖颅的次序当前25页，总共36页。以胸伤为主的多发伤救治三以胸部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比例通常在50％以上。胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。当前26页，总共36页。心脏大血管破裂出血、大面积胸壁软化、严重连枷胸、肺裂挫伤、张力性气胸若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短的时间内发生死亡.

威胁病人生命的主要是急性呼吸困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况无论一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状态，争分夺秒胸部致死性创伤当前27页，总共36页。①环甲膜切开术或者气管切开术:是抢救各种原因所致上呼吸道阻塞的有效办法。②气管镜检查:取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。③气管内插管:是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供了条件。抢救胸外伤严重呼吸困难的办法当前28页，总共36页。④胸腔穿刺和胸腔引流⑤对肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺等严重肺换气功能障碍者的抢救可先采用面罩给氧或面罩通气，同时作气管内插管人工呼吸机抢救胸外伤严重呼吸困难的办法当前29页，总共36页。⑥对多发性或者大面积连枷胸病人有呼吸困难者的抢救，先作气管插管人工呼吸机，尔后再考虑施行手术固定和治疗肺挫伤。抢救胸外伤严重呼吸困难的办法当前30页，总共36页。低血压和休克的紧急处理严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻有效循环血量不足的原因。当前31页，总共36页。

最常见的原因是失血伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量出血或者失血还没有停止其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能不足的双重因素，将很快威胁生命。胸部损伤后循环障碍当前32页，总共36页。液体复苏与早期手术的