腮腺肿瘤诊断及治疗的几个问题

腮腺肿瘤诊断及治疗的几个问题张引成教授博士研究生导师。

1986年硕士研究生毕业，1995年8月任西安医科大学口腔医学院主任医师，1998年9月任西安交通大学口腔医学院教授，2003年9月获西安交通大学博士研究生导师资格，曾任西安交通大学口腔颌面外科主任，口腔颌面外科研究室主任，现任口腔颌面外科系主任；曾任中华医学会陕西口腔学会主任委员，现任中华医学会陕西口腔学会名誉主任委员，中华医学会陕西分会常务委员，中华口腔医学会口腔颌面外科涎腺学组委员，实用口腔医学杂志编委，西安交通大学学报编委。对口腔颌面外科疾病特别是涎腺肿瘤，面部神经疾患，颞下颌关节疾病等诊断治疗造旨颇深。能独立完成诸多疑难杂症的治疗，能积极开展新技术新疗法，如阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛，面神经移植治疗面瘫及腮腺恶性肿瘤的根治与化疗等。健康报、大公报、新华社每日电讯曾多次报道其治疗三叉神经痛的方法。科研思路清晰，多次中标国家级、卫生部、省级、市级科研课题，发表论文50余篇，其中被SCI收录2篇，获卫生部、省级、市级科技进步奖多项。被评为西安医科大学首批跨世纪学科和技术带头人；1999年被陕西省政府命名为陕西省有突出贡献的专家。涎腺肿瘤，由于其解剖结构复杂，以发生于腮腺者占大多数，国内统计资料腮腺肿瘤发生率占全部涎腺肿瘤的60%以上，国外一些资料报道达85%以上，我科统计了534例腮腺部肿瘤占整个腺涎肿瘤的61%，现对腮腺肿瘤有关问题加以探讨：一、腮腺的外科解剖与面神经的关系：腮腺是单一的腺样结构还是双叶的，面神经贯穿于腺实质之中还是位于两叶之间，这个问题在一些教科书和参考书中并不完全一致，主张两叶结构的说法并不太少，1917年有一位解剖学工作者研究了当时英、法、德三国的解剖学教科书，其中都谈到腮腺腺体是单一的腺叶结构，但也发现有人认为腮腺是两叶结构并被面神经分开，于是他解剖了79个尸体标本，得出的结论是腮腺由两叶构成并由一峡部联系，成H型。面神经位于两叶之间，这一观点在当时曾受到许多人包括一些外科医生，都支持这一看法，直到1948年，有人反对腮腺是双叶结构的理论，其后有许多人从解剖和胚胎学做进一步研究，证明腮腺是单一腺叶，面神经贯穿于其中，二者之间是可分的，临床上我们看到，腮腺浅深两层之间并无明显包膜，北医学者建议以面神经为界，分为深浅两层，以改正过去深浅两叶的说法。腮腺是一个多突起且呈不规则形状的腺体，王鹤鸣解剖了50例100侧腮腺形态，着重调查了腮腺的突起，他发现腮腺浅部有四个突起，前突突向面前部，上突向上突起于颞下颌关节表面，后突突于乳突表面，下突突向下,茎突过下颌角称茎突，腮腺深部有三个突起①翼颌突、向前突入翼内肌和下颌支之间出现率为15%，②咽突、向内经翼内肌与茎突肌、茎突下颌韧带间突入咽旁间隙、出现率为59%，③关节深突向上突入下颌关节与颞骨鼓部之间，出现率为50%。值得提出的是腮腺咽突有人称为茎突下颌突起，即腮腺深层组织从下颌支后缘向下颌支内侧的伸展部分。关于这个突起部分是否存在、也有不同意见。有的人认为没有。但多数人认为70-80%、甚至100%是有这个突起的。在临床上，一些学者看到有部分腮腺肿瘤1/3发生于这个部位。即平常所称的腮腺深叶肿瘤。发生于这个部位的良性肿瘤不大到一定体积、常无症状。病人常有咽部异物感，有时在体检时偶然发现在软腭部分、扁桃体后上方有肿块突出。在下颌后凹、紧贴下颌支后缘内侧可扪及肿块。双手扪诊比较明显。由于肿瘤发生受翼下颌韧带的限制，活度常受限。切除的肿瘤亦常呈哑铃状。从这个部位发生的肿瘤应仔细全面检查、易误诊为扁桃体肿瘤。二、病理腮腺组织结构复杂，其导管长而分支，有丰富的淋巴、血管、神经和结缔组织。仅上皮成分就有形成腺泡的腺泡细胞，形成排泄管的中间细胞。润管细胞形成小叶间导管，末梢导管系统的圆柱上皮细胞、扁平上皮细胞、中间细胞包括皮脂腺细胞、杯状细胞和具有涎腺特征的肌上皮细胞。因有多种类细胞群、未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺。腮腺肿瘤有多种组织病理类型。各个病理学工作者的工作方法也不完全一致，一般根据肿瘤的组织来源及良、恶性分类。一些学者认为，腮腺肿瘤中85.5%来源于腺上皮组织，而良性肿瘤占60%，我科统计占67.6%，（361：

534）。腮腺恶性肿瘤较少，国外一些统计资料以粘液表皮样癌及恶性多形性腺瘤恶变。再其次为腺癌及未分化癌。下面对几个病理概念谈几点：

1.关于粘液表皮样癌的命名

1945年Stewast等首先运用粘液表皮样肿瘤这个名词，并将其分为良性型及恶性型。

1953年，有人引证了三个病例，根据Stewast的诊断标准都化分为良性型，但其后都发生了转移，因此，他们的结论是，所有粘液表皮样肿瘤都是恶性的，称之为粘液表皮样癌。目前大多数文献称之为癌，属于低度恶性肿瘤，但WHO分类命名中仍称之为瘤，认为该瘤很少发生转移，严重浸润周围组织的极少，多数用适当方法可以治愈，故保持瘤这个名称，目前在镜下区分此瘤分为两种类型（北医吴奇光）即粘液表皮样癌分为低度恶性和高度恶性两种类型。对于这种肿瘤的性质目前还有争议，有些病例，临床及病理均为恶性表现已无争议。但有些病例二者并不一致，究竟如何对待，尚需进一步研究。目前许多病理报告为了说明镜下所见，常注明系低度恶性或高度恶性但对于不了解这种肿瘤性质的病人来说，特别是看到高度恶性一词，往往更增加精神负担，实际上，这种肿瘤总的说来还是属于低度恶性肿瘤。现在有些病理工作者为了去除高度恶性所产生的误解，称粘液表皮样癌为低分化型（高度恶性）和高分化型两类，粘液表皮样癌预后尚好。根据我们统计的资料完整的腮腺肿瘤患者粘液表皮样癌十年生存率为77%。

2.关于恶性混合瘤和混合瘤恶变的问题一些临床及病理工作者都归之为恶性混合瘤，但从病理形态上来看，混合瘤恶变的基本病理特点镜下结构，可见由良性混合瘤的上皮成分向癌或肉瘤移行过渡的表现，一部分为良性混合瘤结构一部分为腺癌或鳞癌结构，二者之间常可看到移行转化部分。但恶性混合瘤均表现为基底细胞样或多形细胞样结构。临床上混合瘤恶变的病例病史都很长，有的长达30年以上，而在近期生长加快，恶性混合瘤的病期都很短，一开始就表现为迅速增大之包块。关于混合瘤恶变的发生率，国外资料为1.4-3.8%。因此临床上如遇到多年生长缓慢、无痛的腮腺包块，近期生长加速、疼痛，要想到混合瘤恶变的可能。腺样囊性癌（AdenoidCystic

Carcinoma）以前称之为圆柱瘤，为涎腺中常见的恶性肿瘤，国内1976年统计此瘤约占涎腺上皮性肿瘤的10%，在恶性肿瘤中占24%，常发生于腮腺，肿块的形状和特点类似混合瘤，圆柱或结节型，光滑生长缓慢，肿瘤常沿神经生长，有的病理切片可显示神经中心存在瘤细胞巢，这可能是沿着神经直接侵入。还可直接侵袭骨或由哈佛氏管方式扩散，因此在腮腺区出现的肿块如同时合并面神经麻痹疼痛者，首先要考虑到腺样囊性癌，此瘤在镜下所见中细胞有两种类型，即导管内上皮细胞、肌上皮细胞和瘤细胞排列成多种结构，最常见为筛状结构，瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊样腔隙呈筛孔状，另一种类型可见瘤细胞排列密集呈实质性小条索，小团块和小导管样结构，称实体型。因此有人将此瘤分为两种病理类型：即筛孔状型和实体型。三、关于腮腺区肿块诊断如上所述，腮腺部肿瘤组织结构复杂，有多种类细胞群未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺肿瘤多种组织类型，我院统计资料发生于腮腺部肿瘤近30种，其种类复杂，形状不一，良恶交混，故给诊断带来困难，在临床上，若发现腮腺区有个肿块，就拟诊为混合瘤。不可否认，混合瘤在腮腺中占绝大多数，但还有其他不同组织病理类型的肿瘤，此外还有炎症性病变（如TB）Szogren#39;s综合症，症状性肿大等，尚需鉴别。

1.关于诊断手段腮腺肿瘤的诊断方法很多，根据病史，临床检查，腮腺碘油造影，一般可予诊断：腮腺造影对判断肿瘤的良恶性有一定帮助。俞光岩（1989）分析了442例原发性肿瘤腮腺的造影所见：根据造影所见分为良性征，具侵蚀性良性肿瘤，低度恶性征，恶性征及腺淋巴瘤分类，其病理诊断符合率为81.9%，其中良性为89.3%，恶性肿瘤为58.5%，腺淋巴瘤为88.9%，他又分析了82例腮腺区肿块（原发瘤除外）的腮腺造影所见，结果表明多数腺泡充盈缺损，提示转移癌，结核及结节病，腮腺囊肿可有类似腺淋巴瘤的表现，腮腺淋巴结炎扩散到腺实质时，可有类似恶性肿瘤的表现，有时嗜伊红淋巴肉芽肿可有类似于恶性肿瘤的表现，但病变更为广泛，腮腺良性肿大有时可有分支导管移位，有时单独根据造影难以鉴别诊断，因而结合病史化验并配合超声等方法，可提高诊断符合率，术前切取活检，虽可明确诊断，但因这种方法打开肿瘤包膜，有造成瘤细胞种植的危险，且增加病人痛苦及局部瘢痕形成给手术带来困难，一般不宜采用，穿刺活检在欧洲一些国家作的很多，准确率在80%左右，细针活检诊断腮腺部肿瘤，其优点是方法简便，可区分肿瘤的良恶性，也不易种植，具一定临床价值，但此法不易区分组织类型，大多主张在术前做冰冻切片活检，此法可在术中确定肿瘤的性质。近年来，应用B超、CT及ECT、MIR等诊断腮腺区肿瘤，进一步提高了诊断率，腮腺肿瘤的术前诊断十分重要，所以应做全面检查，进行综合分析，以提高手术前的诊断率。

Famdypm观察了58例腮腺肿瘤，根据病史、触诊、涎腺造影、穿刺和细胞学检查，分析结果，各种方法都有一定的误诊率。

2.误诊原因分析：在我院的534例腮腺部肿瘤中，误诊为56例，其中良性肿瘤误诊为恶性肿瘤、恶性肿瘤误诊为良性肿瘤、肿瘤误诊为炎症、术前诊断与术后病理类型不符等，分析误诊的原因主要是对于腮腺区肿瘤的临床表现及生物学特征认识不足，把无痛性包块当作良性病如淋巴结炎、淋巴结核及囊肿来处理，如粘液表皮样癌在临床检查时酷似多形性腺瘤，表现为缓慢生长之无痛性肿块。乳头状囊腺癌，由于其质软，中间有粘液，中心部缺血坏死，故有波动感，如有感染和有疼痛，易误诊为炎症及囊肿。另外，我们可以看到，在误诊的病例中，术前诊断与术后病理不符者占大多数，这就说明，在同一类病例中，虽然在病理上细胞分化完全不同但在术前诊断却难以分型，说明了腮腺肿瘤的复杂性。但最重要的是，我们必须在术前把肿瘤与炎症分开，把良性肿瘤与恶性肿瘤分开。在恶性肿瘤中，对粘液表皮样癌，腺泡细胞癌，乳头状囊腺癌，腺样囊性癌等的生物学特性及病理学特点应该有所了解，以便鉴别诊断，提高诊断水平。

3.腮腺良恶性肿瘤的判断一般来说，临床上诊断腮腺恶性肿瘤的根据是①生长速度较快，12个月或1-2年内即达到一定大小。②肿瘤质硬，活动度差，可有皮肤表面溃烂，经久不愈，并常伴发局部麻木。③有面神经受累症状，神经受累症状是腮腺恶性肿瘤的临床表现之一，特别是腺样囊性癌，故伴有疼痛的腮腺深叶肿瘤应高度怀疑是恶性。面瘫为深叶恶性肿瘤的最初症状，可在临床未出现肿瘤前出现。④腮腺造影显示导管系统中断或有点片状碘油滞留影等。众所周知，有关腮腺区肿块，应予鉴别的有：腮腺结核、症状性腮腺肿大、腮腺区嗜酸性淋巴细胞肉芽肿，Sjogrens综合症与米沽力兹病、第一颈椎横突肥大等，关于这些病的临床特点应该熟悉，以便鉴别，在此不予赘述。还应提到的是对发生在耳垂下特别是胸锁乳突肌前缘与下颌角之间的肿块，应与神经纤维瘤、颈动脉体瘤、以及转移性肿瘤区别。要特别提出值得注意的是腮腺深叶肿瘤的诊断，某些腮腺深叶肿瘤常表现为咽旁膨隆和软腭肿胀与咽旁肿块，另外当肿瘤位于颌后区且体积较大，可将髁突向前推移，发生关节症状，表现为髁突后区压痛，咀嚼疼痛等，如侵犯翼内肌翼外肌可出现张口受限，而考虑颞颌关节疼痛。四、治疗及预后腮腺肿瘤的治疗主要采取外科手术切除方法。在多数良性肿瘤如腮腺区囊肿、血管瘤等可采取单纯性肿瘤切除术，多形性腺瘤由于其周围有多突起单纯剥离易复发及包膜不完整特点，故应做保留面神经的腮腺腺叶切除术，不应作简单的局部肿块切除术，在我们统计的腮腺多形性腺瘤中有16例复发，有3例复发次数在3次以上，究其原因，多系70年代前行局部肿块剜除术所至，恶性肿瘤累及面神经者则在彻底切除肿瘤的原则下，根据情况争取保留面神经主干及颞面干，以维护闭眼功能，必要时连同肿瘤全部切除。关于保留面神经的问题，有学者将恶性肿瘤切除后保留面神经，经用冷冻方法处理，破坏肿瘤细胞，从而维护面神经的功能，但也有学者提出异议。根据我们的体会，良性肿瘤都应保留面神经，恶性肿瘤若未侵犯面神经，则应保存，如果面神经与肿瘤粘连较紧，或穿行于肿瘤之间，手术时不易分离，则主张切除受侵犯之一段神经，就近取耳大神经或取腓肠神经在手术显微镜下予以移植。我科进行了30例肿瘤切除术后面神经移植手术，经半年至一年随访观察，效果较为满意。腮腺上皮样恶性肿瘤除未分化癌，鳞状细胞癌，腺癌等对放射线有一定敏感外，其他各种类型的肿瘤对放射线敏感性较差，一般在下列情况下可考虑给予放射治疗①不宜做手术的病例，如病变范围太广，病人全身情况较差或拒绝手术等。②复发性手术而不能再做手术者。③手术切除不够完整，可能有瘤组织残存。放疗之最大优点是对局部瘤细胞有杀伤作用，而对病人