内科学教学课件：功能性胃肠病

功能性胃肠病

FunctionalGastrointestinalDisorders,FGIDs什么是功能性胃肠病？罗马之路功能性胃肠病的分类FD、IBS、FC、其它…什么是功能性胃肠病？功能性胃肠病（FGIDs）指一组具有各种不同组合的慢性、复发性胃肠道症状,而又未发现具有任何器质性疾病的消化道功能性疾病仅能根据排除法来诊断消化系统常见症状（带有主观性）恶心、呕吐烧心上腹痛、上腹胀早饱纳差脐周痛腹泻便秘…这些症状既可以出现在器质性疾病，也可以出现于功能性疾病不同于其它系统鉴别患者是否存在器质性疾病是消化科医生每天面对的问题现状占消化科门诊患者的一半以上病理基础不明确，影响诊治效果患者：反复就诊，反复检查，费时费钱医生：不够重视，开药打发，无暇解释器质性/功能性胃溃疡症状诊断依据治疗对策预后功能性消化不良症状诊断依据治疗对策预后

功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病功能性胃肠病如功能性烧心

胃肠动力病如GERD

无形态结构异常以症状作为诊断依据

有形态结构异常以动力异常为诊断依据

按部位分类非特异性动力异常

按神经损伤部位分类特异性动力异常

炎症、社会心理因素等形态学检测必备

神经胃肠病学动力学检测必备罗马之路医学的发展疾病谱的变化对生活质量的重视对功能性胃肠病的重视罗马之路199419992006罗马I标准发表了“功能性胃肠病:诊断、病理生理学和治疗,一项全球共识”。这项工作被称为罗马I标准。罗马II标准来自13个西方国家的50多名研究员被分成10个委员会,经过4年的工作制定了罗马Ⅱ标准,即“功能性胃肠病第二版:诊断、病理生理学和治疗,一项全球共识”。其中包括了几项重要的创新。

罗马III标准委员会从18个国家中挑选了87名参与者并分成了4个委员会。在2006年洛杉矶召开的美国胃肠病学年会上报告了诊断标准部分。?罗马IV标准功能性胃肠病（FGIDs）分类-罗马IIID.功能性腹痛E.胰胆管功能紊乱F.肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性胀气C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.食管疾病B1功能性消化不良

B2嗳气症B3恶心和呕吐症B4成人反刍综合征B.胃十二脂肠疾病

E.小儿胃肠功能紊乱A1.功能性烧心A2.推测源自食管的功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症FGIDs时间限定的变化分类的变化功能性腹痛综合征(FAPS)独立分为一类建立2个儿科FGIDs类别…罗马III标准中的一些变化Angkor,Cambodia

2004A1.功能性烧心A2.推测源自食管的功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症A.功能性食管疾病A1.功能性烧心--诊断标准胸骨后不适或疼痛缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据☆相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月？1正常贲门：持续关闭，有条件开放？持续松弛，有条件关闭？持续开放？持续关闭？

功能性烧心

--临床评估明确症状的性质排除GERD的可能：内镜食管pH监测

PPI诊断性治疗

A2.

食管源性功能性胸痛

--诊断标准胸部中线处不适或疼痛，而非灼烧感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据☆相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月A3.功能性吞咽困难

--诊断标准固体或液体食物通过食道时感觉粘滞，嵌顿或吞咽异常感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病的组织病理学证据

☆相关症状持续至少6个月，近3个月满足以上标准？2正常人倒立时吞咽食物后…咽下后即吐出？咽下后即可顺利入胃？咽下后滞留在食管，当转为正立时才进入胃内？视食物性状（固体/液体）而定？A4.癔球症--诊断标准持续性或间断性喉部有异物或团块堵塞感，而非疼痛性感觉。两餐之间发作缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学证据☆相关症状持续至少6个月，近3个月满足以上标准B1功能性消化不良

B2嗳气症B3恶心和呕吐症B4成人反刍综合征B.功能性胃、十二指肠疾病B1.功能性消化不良

FunctionalDyspepsia,FD

存在源于胃十二指肠区域的症状，而无任何可用于解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病者消化不良功能性消化不良器质性消化不良非溃疡性消化不良流行病学每年报告，人群中约20％-30％有长期或反复发生的消化不良症状每年首次发生消化不良症状者约为1％人群中约二分之一在其生命的某一时间因消化不良症状而去医疗机构作检查Dyspepsiainthe21stcenturyFDandGERD

Thediseasesofthe21stcentury1900PepticulcerFDGERD2000GastricCA病因、发病机制胃酸慢性胃炎和十二指肠炎H.pylori感染胃肠运动功能障碍精神和应激…？3正常胃的运动模式24hx7d，如心脏般，生命不息运动不止？只在餐后运动？只在清醒时运动？以上都不是？餐后胃动力Receptive

relaxationFundic

emptyingCorpus–antral

filling/mixingAntralperistalsis–emptying

(3/minute)Antroduodenal

coordinationDuodenal

resistancePyloric

resistance？4正常胃电节律24hx7d，保持3cpm餐后3cpm，空腹暂停餐后3cpm，空腹1.5cpm以上都不是胃神经肌肉功能障碍:

肌电活动和收缩异常ImpairedfundicrelaxationAbnormalfundicemptyingWeak3cpmrhythmDilatedgastricantrumAntralhypomotilityGastroparesisGastricdysrhythmiasSmallboweldysmotility胃慢波和体表胃电图胃底胃窦60s500mV体表EGG波

3cpm浆膜慢波3cpm60s1mV十二指肠幽门A起搏区EGG运行谱中主频的正常范围03691215主频(cpm)

240ml水

Time胃动过缓正常胃动过速十二指肠-呼吸02.42.43.63.69.91015主频(cpm)091215360369主频(cpm)Time

(min)1215胃动过速胃动过缓诊断标准必须包括下列一项或多项

a.餐后胀满

b.早饱

c.上腹部疼痛

d.上腹部烧灼感以及除外可用以解释症状的结构性病变的证据（包括在上消化道内镜时所见）在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准亚组罗马II溃疡样型运动障碍型非特异型罗马III上腹疼痛综合征餐后不适综合征B1a.餐后不适综合征诊断标准必须包括下列1项或2项：

1.平常量的餐后发生胀满，每周至少数次

2.早饱使不能完成定时进餐，每周至少数次在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准支持标准:1.可能上腹部胀气或餐后恶心，或过度嗳气

2.可能同时存在上腹疼痛综合征B1b.上腹疼痛综合征诊断标准必须包括下列所有各项：

1.每周发生≥1次中度或中度以上的上腹部疼痛或烧灼感

2.疼痛为间歇性

3.无全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛

4.排便和矢气并不缓解症状

5.不符合胆囊和Oddi括约肌病变的标准在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准支持标准：

1.疼痛可以是烧灼性质，但无胸骨后疼痛

2.疼痛常由进食诱发或缓解，但可发生在禁食期间

3.可能同时发生餐后不适综合征？5有下列胃镜报告结果的一般可以不考虑FD诊断球溃疡慢性浅表性胃炎HP阳性胃大部切除术后功能性消化不良的患者有症状而非抑酸治疗期间，作上消化道内镜检查是必要的，可以通过排除其他重要的结构性疾病而恰如其分地检出FD。建议将镜检时活检作为常规，以检出Hp感染。建议对所有阳性病例予以根除不推荐将钡餐检查、超声检查、小肠钡剂检查、胃排空检查和胃电图作为常规检查FD的治疗解释并使患者放心，这对许多患者而言已足够戒烟，不喝咖啡、饮酒或服NSAID，但无可信的有效证据每日多次少量低脂饮食似乎合理对于无Hp感染者，制酸治疗安全，且仍是首选治疗根除Hp应作为常规胃肠道动力药对FD的作用似乎比安慰剂好。有学者应用抗抑郁药、心理治疗或催眠疗法等

B2.嗳气症在饮食期间吞入气体是一种正常的生理现象，在下食管括约肌短暂松弛期间排出只有当嗳气不适时才考虑其为一种病症委员会把吞气症和非特异性过度嗳气区分开来B3.恶心、呕吐症B3a.慢性特发性恶心B3b.功能性呕吐B3c.周期性呕吐B3a.慢性特发性恶心诊断标准必须包括所有下列各项：

1.恶心，每周至少发作数次

2.通常不伴有呕吐

3.没有可以解释恶心的上消化道内镜异常或代谢性疾病在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准

B3b.功能性呕吐诊断标准必须包括所有下列各项：

1.平均每周一次或多次呕吐发作

2.不符合进食障碍性疾病、反刍，或主要精神病的标准

3.无自身诱发的呕吐、长期服用大麻素，且无可解释反复呕吐的中枢神经系统异常或代谢性疾病在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准B3c.周期性呕吐本病在成人比较少见，但也可发生，男女皆可发病4名成人患者中只有1例有偏头痛病史成人患者平均每年有4个呕吐周期，平均发作时限为6（1-12）天，无症状期平均为3（0.5-6）个月B3c.周期性呕吐综合征诊断标准必须包括所有下列各项：

1.同样的呕吐症状反复急性发作,每次发作持续不超过1周

2.在前一年中有3次或以上的不连续发作

3.发作间期无恶心及呕吐在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准支持标准：偏头痛病史或家族史B4.反刍综合征诊断标准必须包括以下所有条件:1.持续或反复地将刚进食的食物反入口中,随后吐出或再咀嚼并吞咽。

2.反刍前无干呕。诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准:

1.反刍前一般无恶心。

2.当反入物质变为酸性时此过程停止。

3.反流物是可以辨认的食物,并且无难闻的气味。

青海玛多扎陵湖2005C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性胀气C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱最常见的肠道功能性疾病，由于尚未发现该病特异、客观、可靠的病理生理学异常，因此其定义主要建立在一系列临床症状学基础上。该病过去称为结肠痉挛、结肠过敏、过敏性结肠炎、粘液性结肠炎等。

C1.

肠易激综合征

Irritablebowelsyndrome,IBS美国喜剧年份：1994年导演：依桑.科恩主演：汤姆.汉克斯艾尔玛.霍尔一群“怪才”，决心对赌场的金库来一次超级洗劫行动…

THELADYKILLER症状急迫，严重影响“工作”发病率高，但社会重视不足不同年龄、性别、种族均可发病治疗棘手，难以治愈患者间的理解和帮助具有重要意义宣传教育、社会重视罗马III诊断标准对IBS定义为与排便相关的腹痛或腹部不适，伴有排便习惯改变及排便紊乱，同时无形态学和生化异常改变及无其它明显原因可以解释症状的产生。

C1.

肠易激综合征

Irritablebowelsyndrome,IBS流行病学总体患病率的高低与所采用的IBS定义及诊断标准有关西方国家总的患病率在14-22%之间在对北京地区和广东地区所作的调查发现，人群中IBS的发病率分别为7.26%（Manning标准）和5.67%（罗马II标准）IBS可发生于任何年龄，以20-50岁多见，女性多于男性病因与发病机制肠道运动功能障碍精神因素感染食物内脏感觉胃肠激素…“完美的”排便需要哪些条件合理的饮食良好的心态通畅的肠道适当的蠕动正常的菌群协调的排出结肠动力紊乱扣带前皮质（ACC）岛叶丘脑额前皮质（PFC）内脏感觉临床表现不具有特异性，所有症状均可见于其它器质性疾病起病通常比较缓慢，间歇性发作患者症状出现或加重常与精神因素或应激状态有关，部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑等一般情况良好，通常不会出现“报警”症状症状肠道症状腹痛腹泻便秘肠外症状头痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征功能性消化不良腰背痛排尿困难性交痛阳萎慢性疲劳综合征…

反复出现腹痛或腹部不适，至少3个月，每月至少3天，伴有以下2或2条以上内容：

1.排便后改善

2.发作伴有排便习惯的改变

3.发作伴有排便大便性状的改变诊断标准-1诊断标准-2*在诊断之前，症状应出现至少6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准。**不适指一种不舒服的感觉，而非痛觉。在病理生理学研究和临床试验中，符合入选标准的患者在筛选期内，其出现腹痛或腹部不适的频率应不小于每周2天。诊断标准-3

其它支持IBS诊断的症状并未包括在诊断标准内，如:排便频率的异常：a.每周小于等于3次，或b.每天大于3次；大便性状的异常：c.粪便呈块状/质地坚硬，或d.糊状/水样便；

e.排便费力；

f.排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。

？6IBS的诊断依赖于？症状体检肠镜验血根据粪便性状分类IBS伴便秘IBS伴腹泻混合型IBS未分型IBS

IBS亚型BristolStoolFormScale1-7治疗原则是建立在对每个患者症状的性质和严重程度进行分析和评估的基础上的其治疗根据患者症状的严重程度，发作频率及症状类型遵循个体化的原则采取综合性的治疗措施，包括良好的医患关系、饮食治疗、药物治疗和心理治疗等。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。治疗方法建立良好的医患关系饮食治疗针对主要症状的药物治疗解痉剂止泻药缓泻剂胃肠动力药抗抑郁药心理行为治疗心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等解痉剂分类代表药物选择性胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂匹维溴铵（得舒特）奥替溴铵（斯巴敏）离子通道调节剂曲美布汀（舒丽启能）抗胆碱能药物东莨菪碱山莨菪碱罂粟碱类肌松药美贝维林植物提取物薄荷油得舒特对肠道具有高度选择性的钙离子拮抗药每日三次，每次1片广州地区IBS治疗协作组曾对280例确诊IBS患者进行临床试验结果显示其对腹痛、腹泻、便秘症状缓解率分别是72%、66%和68%轻度不良反应仅3.12%。治疗-缓泻剂分类代表药物容积性泻剂纤维制剂人工合成制品甲基纤维素、聚卡波非钙渗透性泻剂糖类渗透性聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇盐类渗透性硫酸镁刺激性泻剂蒽醌类大黄、番泻叶、芦荟多酚化合物酚酞（果导）、比沙可啶（便塞停）润滑性泻剂液体石蜡、多库酯钠止泻药阿片类地芬诺酯（diphenoxylate，止泻宁）洛哌丁胺（loperamide，商品名：易蒙停）吸附剂蒙脱石散（商品名：思密达）便秘为主要症状腹泻为主要症状健康宣教、解除顾虑、祛除病因、放松心态膳食纤维及纤维制剂、运动、增加饮水量试验性剔除饮食治疗、如乳糖、咖啡等渗透性轻泻剂、解痉药等洛哌丁胺、解痉药等抗抑郁药、心理和行为治疗轻度中度重度Chatwan,Nepal

2003便秘？是指大便次数减少，一般每周少于3次，往往伴有排便困难及粪便干结。功能性？相对于器质性

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