普通外科病历范文

时间：二O二一年七月二十九日普外科之阿布丰王创作时间：二二年七月二十九日[病例摘要XXX,女性,50岁主诉：进油腻食物后右上疼痛两天加小时现病史：两天前因进油腻物后呈现右上腹疼痛,为续性钝痛陪伴恶心.自抗素无明显好转,小前右上腹疼痛逐渐加重呈痛向右肩及背放散同呈寒战、发热,体38.5,故急诊来院病后无咳嗽咯痰年小如.既往史：既往经常有“心痛”病史未诊治个人史：无烟酒嗜好家族史：家庭其他成员无殊疾病记载.体格检查：体温38.5,脉98/分血120/75MMHG,呼吸20次/分性苦容发正,营养中等皮巩膜无黄染.锁上凑趣无肿年夜.气居胸廓无畸形肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音心98次分心界不年夜节律齐,瓣膜听诊区无杂音.腹部见外科情况.脊柱四无畸形双腱射存在克格氏征阴性巴斯基氏征阴.外科情况：腹平坦,腹式吸存在右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨氏征阳性.肝触及,肝轻度叩痛,肝界于右锁骨中线第5肋,移动性浊音阴性,无水音.肠鸣音无异常.肛时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日指诊未见异常.辅助检查：血惯例：WBC18.0X10`9/L.腹B超查：肝脏正常年夜小,肝外胆管无扩张.胆管径0.9CM.囊明显增年夜,13CMX7.5CM2,胆囊壁增厚胆囊颈部可的强回声光团伴后方声影腹部X线查未膈游离气,液气面.初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧伴右肩背部放散痛寒战、发热体38.5.右上腹触到肿年夜胆囊,墨氏征阳性B超显示胆囊明显增年13X7.5CM2,胆囊壁增厚,胆颈部可见1.5CM强声光团其可声影[鉴别诊断胃、十二指肠溃疡穿孔其点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性一穿孔前有上痛加重病,并然呈刀割样疼.体检全腹压痛、反跳痛及紧张,腹膜安慰征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹可抽出混浊性液体急性胰腺炎多有胆道疾病或暴饮暴食病史,上疼痛剧烈并向腰背部放散.腹部体可有上腹压痛、肌紧张.B超查可有胰腺形态的变动.血、尿粉酶升高穿液淀粉酶测定也有助于诊断时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日[进一步检查]血、尿淀粉酶.CT.[治疗原则抗炎治疗同时急诊行胆囊除术胆石症[病例摘要患者男,岁主诉：突发上腹部疼痛2,发热、黄疸1天.现病史：2天前无明显因突性现上腹部疼痛,呈继续性剧痛,阵发珈剧,向肩右后背部放散,疼时陪伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物.曾本地医院静点“消炎药”（用药不详）,未见明显好转.一前现寒战、发热,温达39.左右,并现皮肤巩膜黄染尿色如桔汁,故我院诊治既往史：既往有右上腹疼发作史个人史：有烟酒嗜好家庭史：家庭成员无类似病记载体格检查：体温39.5,脉搏96次分,呼吸24次分,血120/MMHG.急性痛苦病,脸淡薄,巩膜黄染皮黄.双肺叩诊无异常听未闻及干湿音心不年,心律齐,心96次分各瓣膜区无杂音.腹部见科情况脊、肢无畸形.双腱射存在克格征阴性巴彬斯基氏征阴.时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日外科情况：腹平坦,腹呼吸减弱.右腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性.右上可触及肿年之胆囊礁痛明显.肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间移性音阴性肠音减弱辅助检查：血惯例：WBC18.5X10`9/L,中粒细胞85%,巴细胞占15%,T-BIL78UMOL/L.（参考值3~20UMOL/L（考值0~7UMOL/L（参考值3~13UMOL/L腹部B超脏增年夜,肝胆管扩.胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个回光,直分为2.3CM及2.0CM,后方伴声影.胆囊增年夜10X6CM.腹部X线透视右侧膈明显增高无隔下游离气体未液面初步诊断：胆总管结石[诊断依据突发上腹剧痛2天寒、发热、皮肤巩膜黄染1天体检右上腹压痛、反跳痛肌紧张胆囊增年夜化验白细胞增高总红、直接胆红素均增高B超胆总管扩张胆管端探及结石回声[鉴别诊断壶腹周围癌病人可有明显疸和隐痛,但一皮巩膜黄染在先,且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适无绞和寒战、高热.B超CT检查发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断.时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日胃十二指肠溃疡穿孔其特为有多年上腹疼痛病史,发有季节性.一穿孔前有上痛加重病史,并然刀割样疼痛.体检全腹压痛、反跳痛及肌紧,膜安慰征较重.X线视可见膈下游离气体,腹穿可出混浊性液体急性胰腺炎多有胆道疾病或暴饮暴食病史,上疼痛剧烈并向腰背部放散.腹部体可有上腹压痛、肌紧张.B超查可有胰腺形态变动.血尿粉酶升高腹穿淀酶测定也有助于诊断.[进一步检查]血、尿淀粉酶、尿惯例腹部平片.腹部CT.[治疗原则抗炎症治疗同时急诊手术思考题：CHARCOT三征什？本病的主要病因是什么？第节

急腹症消化道穿孔[病例摘要XXX,男40岁主诉：间断发作性上腹疼8年,近周加重,突发性上腹刀割时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日样痛6小.现病史：8年前经常呈上腹隐痛不适,以饫后加重,每年的年龄季好发,曾断胃疡,服胃药疼痛可缓解.小时前餍饫后突感上腹部剧痛,呈继续性刀割样右肩及背部放散,恶未上腹部疼痛自上转移至右腹很感全腹痛,现自觉发烧,发后未排年夜小便既往史：否认肝炎、结核沾染病史个人史：生于本,嗜酒日1~2两家族史：其父患胃溃疡病10年家其成员无特殊记载.体格检查：体温脉112次/分,呼吸20次/分,血90/60MMHG.急痛苦病,面苍白,主体位.皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋凑趣未触及肿夜气居胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称双叩诊清,听诊无异常.界叩诊不年,心率112次分心齐瓣膜区未听杂音.腹部见外科情况.四无形双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性巴斯征阴性外科情况：腹胀,腹式呼吸减弱腹压痛反跳痛及肌紧张.压以上腹部为著,腹呈状硬.肝未触及,肝浊音界未叩出,肝无叩击痛移性音,无水音听肠音消失辅助检查：血惯例WBC15.0X10`9/L,中粒细胞80%,巴细胞占20%,血淀粉酶128温单.腹部B超腹可见液暗区时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日右下腹穿刺抽得黄色混浊体约5ML.初步诊断：胃溃疡急性穿感染性休克[诊依据]间断发作性上腹疼痛年近周重,突发性上腹刀割样疼痛6小.体温37.5,脉112次分血90/60MMHG.全压、跳痛及肌紧张,压以腹部为著全呈状硬.肝音余时间消失腹部移动性浊音阳细胞增高.腹部B超见性区腹穿抽出黄色混浊液体5ML.[鉴别诊断急性胰腺炎相似之处为突性上腹剧烈疼痛,血下降、面色苍白、脉细数,陪呕.急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早腹膜安慰体征一般不明显.病前有暴饮暴食史,检时没有气腹征,且血淀粉酶测定超256氏单元急性阑尾炎胃十二指肠穿是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,起右下腹疼痛和痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严,起时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征[进一步检查]腹部X线查下游离体血尿淀粉酶[治疗原则时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日立即行急诊手术治疗手前积极抗休克对症治疗.思考题：手术治疗应采用何种术式术后可能呈现的并发症有些？急性胰腺炎[病例摘要XXX,男28岁主诉：饮酒后上腹部疼痛5小时现病史：5小时前于聚年夜量饮酒后,感上腹部偏左不适,既而呈现疼痛,呈割样,放至左肩背部陪恶、呕吐,呕物为胃内容物,含胆样物,无啡样液.共呕2次呕吐后腹痛不缓解并腹逐渐扩至全腹,逐呈现腹胀,发无战无手足麻木感,因来院就.发后,有量排气、排便,腹加剧后排气、排便停,尿少黄既往史：既往健,否认炎、结核等沾染病史个人史：有饮酒嗜好每2~3两吸每日20支右家族史：家族其他成员无殊病史记载.体格检查：体温38.5,脉搏90次分,呼吸28次分,血120/80MMHG.急性痛苦病神清抬病房,主体.皮巩膜无黄染.心检查无明显常.四无畸形,双膝腱反射存在,克格氏征阴性巴彬斯基征性外科情况：腹胀明显,未见胃肠型.全压痛、反跳痛、肌紧张阳时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日性肝无叩痛肝音位于右锁骨中线第5肋,听诊肠鸣音减弱消失辅助检查：血惯例WBC12X10`9/L.腹部X线查小肠及肠均积气并见数个小液气平面腹部B超检查肝胆未见常腺弥漫性肿年夜呈弱回声,边缘轮廓不规则、不清腹可及液性暗.CT检查示胰腺弥漫性年夜度不均匀鸿沟模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积液腹穿液外观呈血性混浊,且见脂肪小滴,穿液淀粉酶测定为512温单.初步诊断：急性出血性坏性胰腺炎[诊断依据年夜量饮酒后5小时感上腹部偏左不适继呈现刀割样疼痛全腹胀,压痛、反跳痛性腹部移性浊音阳性.WBC增高12X10`9/L,腹B超检：胰腺增年夜,边回声不清,腹部可探及液性暗区腹部CT检：腺漫性肿年夜胰脂肪间隙消失腹穿刺抽出血性混浊,淀粉测定为512温单.[鉴别诊断急性胆囊炎、胆石症、胆痛这几种疾病均有寒战、高热MURPHY征性胆肿年夜之暗.时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日胃十二指肠急性穿孔溃疡几天史,腹呈板状硬,肝音区缩小或消失膈游离气.急性肠梗阻阵发性腹痛听诊有气过水音和金属音,肠有气液面、闭袢影像等急性肾绞痛阵发性绞痛腰部为重向腹腹股沟和阴部放射腹软且伴尿、尿频、尿痛急性胃肠炎有饮食不洁史.阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻腹软无显痛肠鸣音亢进或正常冠心病发作胸闷、胸痛向颈部和左上臂放射腹无体征心图异常暗示[进一步检查]血、尿淀粉酶.心电图立位腹平片[治疗原则手术疗法清除坏死组织灌洗引.术后消炎、对症治疗及抗酶治疗思考题：a)b)

本病的病理类型临床如何定？急性胰腺炎罕见的病因有些？粘连性绞窄性肠梗阻[病例摘要时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日XXX,男32岁主诉：腹部阵发性绞痛1,继续性疼痛4小.现病史：1天前无任何因呈现腹部阵发性绞痛,位不定,疼痛时陪伴恶心、呕吐,呕物为胃肠内容物,混胆,无臭.陪伴轻度腹胀,有量气、排便曾本医院就诊,X线查见腹腔肠管轻度积气,未液气面,故予抗炎、解痉、止痛治疗.4小时前病人腹痛呈继续性重,吐频繁呕物混有暗红色血性液体且伴显口渴头晕、心悸症状肛排排便停止.既往史：年因外伤行脾切除术个人史：出身于本地无酒嗜好家族史：家族成员无特殊史记载体格检查：体温脉100次/分,呼吸28次/分,血90/60MMHG.急痛病,脸淡薄,尚正回答提问.皮巩无黄染.浅淋凑趣无肿夜.气居中.双胸呼吸运动对称,双肺听诊无异常心不夜心率100次分心齐心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹见科情况.四肢畸形双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性外科情况：腹膨隆,右中部可见肠型全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛肝音位于右骨中线第5肋.移性浊音可疑阳性肠鸣音减弱直指未现异常辅助检查：血惯例WBC15X10`9/L时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日尿惯例WBC1~2个HP.血NA+130MMOL/L,CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L,血淀粉酶64温单元腹部X线可见腹腔内多个液气面呈梯状,液直最年夜约5厘.腹部B超示间可见性暗.初步诊断：粘连性绞窄性梗阻[诊断依据既往腹部手术病史10年腹部阵发性绞痛1天,继性疼痛4小时伴排气排便停止.腹膨隆,右中部可见肠型,全腹压痛,反跳痛及肌紧张移性浊音可疑性肠音.化验检查WBC15X10`9/L,血NA+130MMOL/L,血CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L.X线视见个气.[鉴别诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔人大都有较长胃十二指肠溃疡病史,穿前疡状加重.主要的症状是突发性腹痛,非常强烈,呈割样从腹部很快涉及全腹,体全腹板状硬,一腹部无包块,腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠.腹X透视可见膈下游离气体可助诊断急性胰腺炎常有胆道系统史或暴饮暴食病史,主症状是腹痛较为剧烈,以腹部为主,向背部放射.时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日腹膜安慰征明显.化验检早期血淀粉酶升高,24小时后可有尿淀粉酶的升高.B超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断急性胆囊炎多由于胆囊管结石梗阻所致呈上部剧烈绞痛,阵性重,疼痛常放射至右肩或右背部并呈现恶心,呕吐等消化道症状.检右上腹有压痛和肌紧张MURPHY征性,部病人有上腹触及肿年夜之胆囊而误认为是肿.一般病人无明显腹膜安慰征,可依据B超查行鉴别诊.[进一步检查]腹穿抽出血性液体.钡剂灌肠.[治疗原则胃肠减压、抗炎、抗休克纠正水电解质紊乱同时,立行剖腹探查术思考题：病人在治疗过程中有何经教训？本病人其他合并症有哪些其病理基础是什么？肠梗阻的非手术治疗包括些？急性小肠扭转[病例摘要XXX,男30岁时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日主诉：突发性上腹疼痛5时入院现病史：5小时于饫介入排球角逐时突感脐周剧痛,为继续性阵发性加重,牵至背部,伴恶心、呕吐呕物胃内容物,无血性液无热病后未气、排.既往史：既往健,无手病史否肝、结核及胃病史个人史：无烟酒嗜好家族史：家族成员无特殊史记载体格检查：体温脉100次/分,呼吸20次/分,血120/75MMHG.急性痛苦美年汗漓,主蜷曲卧位意清.皮肤巩膜无黄染.浅表淋凑趣无肿年夜气居中,胸无形双侧胸部呼吸运动对称,双肺听诊无干湿啰音.心界不年夜,心率100次分心律齐,心脏各瓣听诊区无杂音.腹见外科情况.四无畸形双腱射存在克尼格氏征阴,巴斯基征阴性外科情况：腹部膨隆,脐左上方隐约可见一包块.全腹压痛,脐上方触及一包块,界不压痛明显并有反跳痛.肝肋未触及,腹部移动性浊音阴性,肝浊音界存在,肠音减弱.直指诊未发现异常辅助检查：血惯例WBC12.5X10`9/L,血红卵白120G/L,血淀粉酶64温单元腹部透视可见突出孤立肠,多个年夜液气平面.未膈下游离气体.时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日初步诊断：急性小肠扭转[诊断依据青壮年,有饫后剧烈运病史,突脐周疼痛呈继续性阵发性加重陪恶心、呕吐排、便停止体检病人主动蜷曲侧卧位,脐上触及一包块,压痛明显,全压痛及肌紧张腹部透视可多个年夜液气平面和突出孤立的肠袢[鉴别诊断见肠粘连[进一步检查]腹部B超钡剂灌肠.[治疗原则胃肠减压、抗炎及支持治,同立急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术.思考题：本病人为何需行急诊手术分歧部位的肠扭转各有何点？[病例摘要李XXX,女23岁工人.主诉：因转移性右下腹部痛伴发热36小急诊入院现病史：36小前因进不洁食物而呈现腹痛,开为腹及脐周疼痛为续钝痛,自口服胃乐新后腹痛未缓解,继呈现发时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日热（体温未测）,腹剧烈时伴恶心并呕吐一次,呕物为胃内容物非射.晨疼痛渐转移至右下腹且为继续性.发后病人无咳嗽、咯痰.有量气,排,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状.既往史：既往健康,否肝炎、结核、伤寒病史.无伤、手术史个人史：未到过外地无酒嗜好家族史：家族成员无特殊史记载体格检查：体温38.5,脉搏90次分,呼吸20次分,血120/75MMHG.发育良好,神志清楚,自体位查体作.急痛病容.皮肤膜无黄染,无出血点及皮疹.全身表淋凑趣未触及,头颅五官无异常,咽充扁桃体无肿年夜.气管居中,双甲状腺不年夜胸形正常,叩清音双肺呼吸音清晰.心不夜心率90次分,心齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹部见外科情况.肛门外生殖器未见明显异.脊四无畸形,活自如.双膝腱反射存在克格氏征阴性巴斯征阴性外科情况：右下腹麦氏点定压痛、反跳痛.辅助检查：血惯例WBC15X10`9/L,血卵白12.5G/L.尿惯例淡黄色,尿糖（）,卵白（—X线查部透视未见