肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗晚期肝内胆管癌的护理查房

查房目的1.了解肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗相关知识2.掌握肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗术前、术后护理的重点3.掌握预防深静脉血栓的方法相关知识1病例汇报2问题讨论与分析3查房安排第一部分相关知识主要内容肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗

晚期肝内胆管癌的护理查房肝胆外科肝内胆管癌（ICC）

是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、肝肿大等症状。肝内胆管癌肝内胆管癌（ICC）是世界范围内常见恶性肿瘤，我国发病率高，占全球55%左右。ICC无特征性临床表现，早期确诊率低，近年发生率有上升趋势，常于晚期发现后失去手术时机，因而以化疗为主的姑息治疗是延长进展期患者生存时间，减缓其进展的主要手段，由于其早期易发生转移，根治性切除率低，目前没有有效的化疗方案，预后很差。晚期ICC患者化疗现状吉西他滨联合顺铂的化疗方案是目前针对晚期ICC患者的一线化疗方案。中位生存期为8-18个月，效果不佳。最新研究发现经肝动脉灌注化疗（TAI）联合全身化疗组晚期ICC患者的中位生存时间达到30.8个月，明显优于单纯全身化疗组的18.4个月。

这提示，经肝动脉灌注化疗（TAI）是一个更加安全、高效的ICC化疗的给药途径。肝动脉灌注化疗（TAI）

肝动脉插管连续滴注抗癌药物,使药物直接作用于肿瘤组织内,提高局部药物浓度,达到治疗肿瘤,缓解症状和延长生命的目的。肝动脉栓塞术（TAE）

将导管选择性入到肿瘤供血靶动脉后(对血管的超选择),以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。肝动脉栓塞化疗术（TACE）

经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。TAI化疗较全身化疗治疗ICC的优势1.良好的首过效应化疗药物进入肝脏前，于血液循环中已经与大量的血浆蛋白结合，降低其治疗效果。而TAI时，化疗药物直接进入支配肿瘤的肝动脉内，其化疗药物效价可提高2-22倍，即拥有首过效应优势。临床研究表明药物在肝脏首过提取率最高可达到90%。2.克服层流现象TACE时采用仰卧位，大量化疗药聚集在ICC病灶腹侧部分，使得部分肿瘤病灶内无法达到有效的化疗药物有效浓度。TAI时，导管口放置于肿瘤病灶较远的肝左右动脉内，注射泵将药物注入血管内，使之有足够时间和距离与血液混匀，从而更加均匀的进入肿瘤内部。

Folfox6化疗方案肝动脉置管Folfox6治疗晚期ICC的适应症肝动脉置管Folfox6治疗晚期ICC的禁忌症1.奥沙利铂

85mg/m2泵入4小时（第1天）2.亚叶酸钙400mg/m2泵入2小时（第1天）3.氟尿嘧啶400mg/m2团注（第1天）4.泵入氟尿嘧啶2400mg/m2。5.一次持续36--46小时，四周为一个治疗周期。体表面积S(m2)=0.0061*身高（cm）+0.0128*体重（Kg）--0.1529TAI术前准备（-）生化常规,心、肺功能，肝穿，上腹部增强CT，门静脉系、肝动脉系血管成像等。心理护理及解释工作。指导患者练习床上大小便。TAI术前准备（二）备皮:上至耻骨联合下至大腿上1/3包括阴毛肠道准备:术前2小时禁饮食术前用药：哌替啶50mg术前30min肌注，洛诺司琼0.25mg静脉注射术前30min。术中用药：重组人5型腺病毒(安柯瑞）1支，碘克沙醇100ml2瓶。TAI术后护理---观察穿刺点术肢伸直制动36-46h,观察有无血肿、渗血、渗液。首次用2ml注射器冲管是否通畅妥善固定导管避免管道打折观察穿刺点周围有无渗血、渗液每班评估，回抽回血是否顺利做好健康教育关注液体剩余量TAI术后护理---置管

TAI术后护理---用药化疗药物不良反应TAI术后饮食护理术后6小时禁食,6小时后进流质饮食,逐渐过渡到正常饮食。进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物,并少食多餐。术后3天内多饮水,保证每日饮水量在2000m1以上,稀释尿液促进毒物排出。TAI术后心理疏导对患者及家属详细介绍手术的意义，治疗的方法，疗效及成功案例分享。副反应如恶心、呕吐、乏力、疼痛、发热，卧床时间长等,可使患者情绪出现波动,因此针对患者的心理特点,做好沟通工作。消除恐惧心理，护理人员应主动听取病人的主诉,耐心解答每一个问题。帮助病人度过术后不适阶段,树立战胜疾病的信念。术后36-46h小时后根据病情变化体位术后卧床时间长，右下肢制动时间长，导致下肢深静脉血栓形成的风险增高。尽早教会患者足背的屈伸运动及踝关节的左右旋转运动。TAI术后活动TAI拔管后注意事项拔管后，穿刺点压迫20分钟后方可加压包扎。术肢伸直并制动至少6小时，严密观察局部有无血肿形成。

TAI治疗流程

常见并发症第二部分病例汇报病案1一般情况主诉：间断性右上腹疼痛不适三月

2018年4月12日入院既往史:

患高血压12年，血压最高达180/100mmHg,口服拉西地平血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，精神疾病史，否认食物，药物过敏史。个人史:

生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质接触史，无吸烟史、饮酒史。家族史:

否认家族性遗传病史社会心理史：

家庭关系和睦，邻里，病友关系良好诊断肝内胆管癌，高血压病3级（极高危）

查体

腹平软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，及腹肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及。完善各项常规检查，患者在局麻下行“肝穿刺活检术”术后给予保肝抑酸补液治疗术后第一日，给予奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶经动脉导管泵入。01：30患者自诉腹痛难忍，疼痛评分7分患者19:25在局麻下行肝动脉置管Folfox6化疗术于21：35分安返病房，神志清，精神可，双侧足背动脉搏动一致，右侧置管处固定良好，给予2ml盐水冲管，回抽无回血，推注阻力大，检查管路无打折肝穿活检术后第二天，16：35患者突然出现寒战，T38.5,BP135/75mmHg，P92次/分，R20次/分3月前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈间断性胀痛,向右侧肩背部放射痛，无恶心、呕吐，自服治疗“胃炎”药物后,症状缓解不明显，就诊当地医院查腹部增强CT示:肝左内叶与尾状叶交界区异常强化密度影,考虑占位性病变,胆管Ca可能,为求进一步治疗，遂来我院凯纷50mg静脉注射注意观察腹部体征，足背动脉搏动情况，保持管路通畅给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治疗，嘱患者多饮水,术后24小时尿量大于2500ml,加速化疗药物经肾脏排泄,减少其带来的骨髓抑制、恶心、呕吐等16：30分化疗药物顺利泵完，主管医生给予拔除肝动脉置管，右下肢腹股沟穿刺处敷料干燥，局部加压固定，双侧足背动脉搏动一致，遵医嘱给予保肝补液治疗地塞米松10mg静脉注射，加盖棉被保暖主管医生查看患者后再次前往介入室给予重新置管患者一般状况可，出院两次置管：

护理计划

病案2一般情况主诉：上腹部隐痛伴食欲下降三月

2018年3月2日入院既往史:

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病，精神疾病史，否认食物，药物过敏史个人史:

生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质接触史，无吸烟史、饮酒史家族史:

否认家族性遗传病史社会心理史：

家庭关系和睦，邻里，病友关系良好诊断原发性肝癌TACE术后，高血压病2级

查体

腹平软，无压痛，反跳痛，及腹肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及。上腹部CT平扫示：1、肝内占位病变部分碘油沉积；多发结节样致密影，考虑转移子灶碘油沉积；2、肝左叶肝内胆管扩张；肝多发囊肿；脾大；右肾囊胂。

局麻下行“肝动脉置管Folfox6化疗术”腹部增强CT示:1、肝内多发占位病变,部分碘油沉积,部分肿瘤存活。腹膜后多发肿大淋巴结影。2、肝左叶肝内胆管扩张;肝多发囊肿；脾大;右肾囊肿完善各项常规检查甲胎蛋白797.400ng/ml患者因“上腹部隐痛伴食欲下降2月”于我院行“TAI”术，术后给于保肝补液治疗，于2018年2月14日出院注意观察腹部体征，足背动脉搏动情况患者一般情况可，出院给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治疗，嘱患者多饮水,术后24小时尿量大于2500ml,加速化疗药物经肾脏排泄,减少其带来的骨髓抑制、恶心、呕吐等给予低分子肝素钠皮下注射,3日后复查下肢静脉B超术后第一日，给予奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶经动脉导管泵入，患者诉轻微腹痛不适，伴恶心术后第三天，晨10时解除右下肢加压包扎,穿刺点局部无血肿、感染等异常表现,给予换药包扎后诉右腿麻木无力。双下肢血管B超提示:右小腿肌间静脉扩张并血栓形成前状态;双侧胫后动脉粥样斑点形成

护理计划

第三部分讨论问题如何预防下肢深静脉血栓的形成？

病情观察患肢制动，不得剧烈运动每班观察双下肢肤色、温度、感觉、足背动脉搏动情况

指导运动每天指导患者深呼吸10-20次/小时，增加膈肌运动，促进血液回流每天鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动，每天3-4次，每次5-10分钟指导家属陪护给予按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，以增加腓肠肌泵的