论我国农村医疗保险制度的完善

论我国农村医疗保险制度的完善

一我国农村医疗保险制度的产生与发展我国农村医疗保险制度始建于1938年，党中央在陕甘宁边区创办的保健药社和卫生合作社。1944年，边区政府将其扩大为民办公助的公共卫生服务方式，这是我国农村医疗保险制度的雏形。我国正式建立具有保险性质的合作医疗保险制度是在20世纪50年代中后期，从山西、河南、河北等地农村出现的由农业生产合作社举办的保健站发展到1959全国农村卫生工作会议正式肯定的农村合作医疗制度。从50年代末期至70年代中期，我国90%以上的生产大队实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）医疗防疫保健网。[1]自1978年以来，随着农村家庭联产承包责任制改革的进行，原有的人民公社组织形式逐渐瓦解，农民成为独立自主的经营单位。由于合作医疗失去了集体经济的支撑作用，农民也丧失了集体保障。最终导致基层合作医疗组织的相继消失，至20世纪80年代几乎都垮掉。农村合作医疗在全国范围内的迅速衰退，引起了党中央和国家领导的重视，为此，政府提出了恢复与重建合作医疗制度的目标。1997年，中共中央、国务院颁布了《关于卫生改革发展的决定》，明确指出了新时期卫生工作的方针是“以农村为重点，预防为主”。政府在进行城市医疗保险制度改革的同时，对农村的医疗保险试图通过重建合作医疗制度来解决农村医疗问题，并在全国各地区都开展了与此有关的制度试验。整个20世纪90年代，各地区结合自身情况进行了多种试验，有的地方积极探索和实施区域性的大病医疗统筹、医疗救助等医疗服务模式；有的地方对原有的医疗制度进行了完善，经济发达地区还试行了医疗保险制度，逐步与城市社会保障制度相衔接；有的从产权制度改革入手，进行股份制改造，提高了卫生机构的积极性。截至1998年底，全国已有712个县建立了合作医疗保障制度，全国共有县级卫生机构6300余个，乡镇卫生人员104万，行政村卫生室73万多个。[2]2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出到2010年，要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度，并要求各级地方政府根据实际需要和财力情况，对农村贫困家庭和合作医疗制度给予资助。据卫生部公布的数字，截至2007年9月30日，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加新农合的人口7.26亿，参合率为85%。[3]目前，我国已颁布的有关农村医疗保险的主要政策法规有：《卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》（2005年8月24日），《财政部、卫生部关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付办法有关问题的通知》（2004年8月3日），《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（2004年6月30日），《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003年1月10日），《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（2002年10月29日）。二我国农村医疗保险制度存在的问题及原因分析（一）我国农村医疗保险制度存在的问题1.农村合作医疗保险资金来源不足一方面，政府没有也不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。另一方面，国家又无明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，而且城乡卫生资源配置失衡。基层社区集体经济力量难以承担医疗保险费用，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。而农民对合作医疗的满意程度比较低，参保意愿不强，加上医疗卫生费用的增长幅度高于农村居民收入的增长，难以承担医疗保险的资金筹集任务，导致农村合作医疗保险资金来源严重不足。2.医疗保障水平低，范围小近年来，随着经济社会的发展，常发疾病发生改变，环境污染、饮食安全等问题导致呼吸系统疾病、肿瘤、心脑血管疾病高发，加之农村老龄化问题日益突出，农村人口发病率提高。少量的资金、较高的发病率、昂贵的医疗费用使得新农合“保大病”的目标难以实现，特别是在一些经济欠发达地区，病患家庭很可能会因病致贫。这就使得新农合工作陷入“农户因病致贫而缴费少、缴费少致筹资难、筹资难致保障水平低、保障水平低导致农户因病致贫”的恶性循环。[4]3.农村医疗保险制度不完善、政策不稳定，有关政策之间相互冲突矛盾农村医疗保险制度的不完善，医疗保险制度的改革一直没有将农村医疗保险纳入，城乡之间的医疗费用标准不同，医疗费用标准脱离农村地区的发展实际。相关法律法规建设不健全，缺乏统一的制度管理，缺乏法律方面的保障。20世纪80年代以后，国家对合作医疗制度采取放任态度，由地方政府自主决策，致使相关政策之间相互冲突矛盾。4.管理水平低现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，卫生技术人员缺乏、水平低、服务差，县乡卫生体系机构重叠、人浮于事现象突出，造成卫生资源的浪费。[5]（二）原因分析1.农村经济发展水平因素的制约城乡居民收入差距不断拉大，人均可支配收入由1985年的1.86倍扩大到2000年的2.79倍，2001年的2.89倍，再到2002年的3.11倍，农村经济发展的区域不平衡，东中西部农民人均纯收入之比呈阶梯状下降。农业整体较低的发展水平以及农业发展和农民收入的层次性分化，对我国农村医疗保险制度的发展产生重大的影响。2.政府缺乏对农村医疗保险制度实施的监管力度医疗资金的管理包括资金的筹集、保值增值、补偿支付几个环节，一般要求设立专门账户，实行专款专用。而我国农村医疗保险以医疗机构委托管理的模式，这样医疗机构就负有双重责任，既负责医疗资金的管理、使用，又负责提供医疗服务，这种既是费用支付方又是费用获得者的双重身份，必然引起市场调节下的道德风险；另外，我国医疗机构属事业编制的性质，与当地政府职能部门之间存在一定的管理问题，相关部门之间的制约，使得医疗资金管理的独立性不强。3.医疗资源城乡分配不均医疗资源严重分配不均，城市大中型医疗机构的精细化和农村医疗机构的落后化，制约了农村医疗保险制度的开展。当前我国的医药价格和医疗价格是依据城市的标准制定的，城乡居民收入的差距逐渐变大，农村医疗服务水平低，但农民却要支付和城市居民同样的医疗费用，可见这种医疗费用标准存在着不公平。而且，农村的公共卫生服务远远跟不上城市的发展水准。三农村医疗保险制度的主要模式比较和借鉴从全世界范围来看，大部分国家和地区不存在独立的农村医疗保险系统，而是采用城乡统一的医疗保险系统，但这并不排除比较和借鉴的可能，作为社会医疗保险制度，它们有着共同的本质特征和面临的问题，也都要解决农民的医疗保险问题。（一）国外农村医疗保险制度的主要模式1.英国的国家保障型医疗保险模式国家保障型医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款方法补偿国立医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。在该模式下，政府卫生部门直接举办医疗卫生服务机构，其基本建设与日常运行经费通过各级财政下拨，医疗保险基金绝大部分也来源于税收。这种免费的国家卫生服务制度有利于扩大医疗保健服务面，使人人都享有卫生保健，因此该模式能很好地体现公平性和福利性，最大限度地满足社会成员的医疗需求。但在该模式下，供需双方缺乏费用意识，容易引发医疗费用增长，导致政府财政不堪重负，不得不将越来越多的公共资金用于医疗费用开支，对经济和其他社会事业发展产生了不利影响；另外，该模式下易出现医疗资源浪费、医疗机构微观运行缺乏活力、医疗服务质量差等现象。[6]2.德国的社会保险型医疗保险模式社会保险型医疗保险模式是指国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集方式由政府、企业和个人三方负担。该模式坚持权利与义务对等的原则，在体现互助共济、风险分担的同时，在一定程度上避免了医疗资源的浪费。通过医疗保险经办机构与医疗机构建立契约合同关系，促使医疗机构之间的竞争，有利于提高服务质量和费用控制。但在该模式下，基金实行现收现付制，没有纵向积累，难以解决代际间医疗费用负担转移的问题，无法应付人口老龄化的挑战。此外，无能力参保的人群不能获得医疗保障，必须通过其他途径解决。3.美国的商业保险型医疗保险模式该模式是将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险模式，即通过市场来筹集费用和提供医疗服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和市场调节来决定的，政府基本上不干预或者很少加以干预，在管理上属于市场体制型。按市场机制运作，商业医疗保险的项目多样化，比社会医疗保险有更多的选择性，能较好地满足高收入者高层次的医疗需求。但是由于其缴费高和以营利为目的，低收入者难以参加，社会公平性较差。4.新加坡的个人储蓄型医疗保险模式个人储蓄型医疗保险模式是通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立个人储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用支出，政府给予适当补贴的保险模式，是将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式。该模式的优点是：以个人责任为基础，强调个人通过纵向积累支付医疗费用，对于合理高效地使用医疗保险资金及卫生资源有较强的推动作用，有利于增强个人的费用意识，减少浪费。其缺点是过分强调效率，忽视了公平，对低收入者或没有收入的人来说，往往是得不到医疗保障或保障水平很低。另外，基金不能实现社会成员之间横向互助共济，以共同分担疾病风险。（二）国外模式对我国的借鉴意义1.强化政府的引导作用结合我国农村医疗保险实际，从上述各国模式的成功经验中最值得我们借鉴的是：应该发挥政府的引导作用，积极参与，在政策上、财政上都给予大力支持。政府应当建立完善的农村医疗保险制度，加大财政投入力度，确保农村医疗保险稳定运行，持续发展。2.扩大资金来源和加强基金管理我国应该借鉴国外经验，拓宽农村医疗保险的资金筹集渠道，形成多元化的筹资体系，扩大资金来源，确保医疗保险资金充足，不但要加大政府投入，也要引导社会各界积极捐助，广泛吸收各种慈善捐赠。同时，要加强保险资金监管，设立专门机构对保险基金的筹集和使用情况进行管理和监督，确保资金运作的公开、公平、公正。3.建设完善的农村医疗卫生机构我国农村的医疗机构和医疗设备非常落后，医疗保险缺乏硬件设施，农村医疗保障难以实现。政府必须加快农村医疗机构的建设，加大财政投入和政策支持力度，充分实现农村居民的医疗保障权利。[7]四我国农村医疗保险制度的立法和完善改进和完善农村医疗保险制度，应当坚持国家支持的原则，从农村实际出发，因地制宜，以保障农民基本医疗为目标，以制度建设为核心，与农村医疗保障服务网络建设相配套，农民在基本医疗保险与农民个人投入、农村社区经济、企业、慈善机构、外资机构等方面的捐助相结合，采取得力措施，加快建设步伐，在今后10～20年里，农村社区卫生服务体系将占主导地位，发挥主导作用。争取到21世纪中叶，实现农村卫生服务体系与城市的接轨，最终建立起城乡一体化的医疗保障体系。1.建立健全农村医疗保险法律法规加强农村医疗法制建设，从法律上确保农村医疗保险在经济发展中的地位和作用。全国人大常委会应当尽快制定《农村医疗保险法》，就农村医疗保险应遵守的原则、农村医疗保险的主要内容及形式、管理体制、资金来源与发放、保险项目的标准、农民医疗保险的监督、法律责任等方面做出明确规定。各地应根据本地农村的自然条件、历史条件和经济发展水平，制定相应的农村医疗保险法规或规章，以利于本地农村医疗保险工作的开展。2.明确政府在农村医疗保险中的职责随着集体经济的解体，绝大多数农村基层社区组织丧失了或者缺乏对农民医疗保险的投入能力，农村医疗卫生服务的供需矛盾日趋尖锐。国家应把加强农村医疗卫生工作作为战略重点，提到各级政府的议事日程上来。这是国家职能的基本体现，也是建立公平社会的必然要求。在解决农民医疗保险问题上，政府不仅应调整卫生投入政策，充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是，将农民医疗保险制度逐步纳入国家社会保障的总体规划。这是国家义不容辞的责任，也是迈向现代化的必由之路。3.创新农村医疗保险模式、构建多层次农村医疗保险体系由于我国农村地区范围广，各地经济发展不平衡，同一地区不同个体收入水平差距也较大，因此应当构建一个多层次的农村医疗保险体系，如此既能满足广大农民基本医疗保障的需要，又能为不同条件的农民提供补充式（商业或半商业性质）医疗保险选择。根据目前我国农村实际，可以构建以下层次农村医疗保险体系：一是基于卫生防疫和基础保障的全国基本医疗保险。即建立覆盖我国农村的以卫生防疫和生活保健为内容的基本医疗保险制度。该保险具有公共产品的属性，应该由政府直接投资建设、维护和强制性执行，并覆盖我国全部农村地区。二是基于基本医疗的新型农村合作医疗保险制度。该保险制度居于多层次农村医疗保险制度的中间层面，应由政府立法强制执行，规定符合条件的农户和社会成员必须参加，并由政府统一管理。其经费采取政府统筹加农户缴纳保险费的方式取得，建立大病统筹和家庭账户两个层次的保障制度。三是基于更高保障需求的补充医疗保险。这是在农村医疗保障制度基础之上构建的一个针对农民住院和门诊治疗的医疗保险制度。该保险在筹资、补偿等环节虽然也强调多方筹资和互助共济的合作属性，但在更大的程度上体现了商业保险的特征，仅适用于那些收入较高、医疗保障需求较高的人群，