社会互助医疗保险可行性报告

社会互助医疗保险可行性报告

我国旧的公费医疗和劳保医疗制度是在计划经济体制下建立的，在从计划经济体制向社会主义市场经济体制过渡的过程中，这种旧的医疗保障制度的大包大揽、平均主义、“大锅饭”等弊端暴露得越来越充分，与改革和发展的要求越来越不适应。改革以来，我国对医疗保险制度及医疗卫生体制进行了很大的改革，但我国医疗保险制度的覆盖面过小的问题一直没有解决。建立起全民参加的医疗保障制度是大势所趋，但从我国的现实情况来看，在较长的时期内还很难做到。而上述的这部分人群对医疗保险的需求十分巨大，也非常迫切。为解决这一问题，有必要建立医疗保险的补充机制，通过社会力量的作用及个人之间的互助，使更多的人纳入医疗保障的范围。一实行社会互助医疗保险的必要性（一）建立健全医疗保障制度是实现2000年人人享有初级卫生保健目标的重要保证《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》确定了我国2000年卫生工作的奋斗目标，要求“初步建立具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法与监督的卫生体系，基本实现人人享有初级卫生保健，人民健康水平进一步提高”。这一奋斗目标的确立，赋予我国卫生事业在社会主义现代化建设新时期的历史重任。卫生事业的发展不仅要建立能够适应广大群众健康需求的卫生服务供给系统，同时要建立和完善实现这种需求所必要的医疗保障制度，“九五”时期要扩大到城镇全体职工，使广大群众在一定程度上都能公平地享有基本医疗卫生服务。因此，建立健全医疗保障制度，不仅是我国社会保障制度的重要内容之一，也是建立综合卫生体系的要求，是我国实现2000年人人享有初级卫生保健宏伟目标的重要保证。（二）建立新型的职工医疗保障制度是新时期卫生事业改革和发展的关键建国40多年来，我国公费医疗和劳保医疗制度，为卫生事业发展和保障职工健康发挥过重要作用，但随着改革开放和经济体制转轨，其弊病和缺陷日益显露，已难以适应社会主义市场经济发展的需要。根据党的十四届三中全会《决定》“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的方针，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市进行了职工医疗保障制度改革试点，初步建立了社会统筹与个人账户相结合的新型职工医疗保险制度，提高了职工基本医疗保障水平，遏制了医疗费用过快增长的势头。“两江”试点实践表明，建立新型职工医疗保障制度，也是新时期卫生事业改革和发展目标能否实现的关键。（三）传统的公费和劳保医疗制度已经不适应我国社会主义市场经济的发展，社会医疗保险的共济性和社会性较低，互助医疗制度将是有力的补充我们之所以要进行职工医疗保障制度改革，其重要原因之一是，我们的公费和劳保医疗制度实质上是依靠用人单位的力量，由于参保人数基数太小，共济能力较差，在许多情况下，不能保证职工的基本医疗，已不适应我国社会主义市场经济的发展。在许多市场经济发达国家，社会基本医疗保险是以一个统一的标准进行投保和保险的。而我们从目前国情出发，提出了原则上以地级市为统筹单位，每个地方大约几百万人口，但在实际执行过程中，对经济发展水平差别较大的区、县（市），医疗保险基金的筹资比例可以略有区别；划入个人医疗账户的部分还可以按年龄段划分，退休人员个人负担的比例为在职职工的一半，还允许企业可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用，实际上缩小了社会统筹的范围，使保险的共济性下降，社会医疗保险的社会性降低。即便如此，还是有一些部门由于行业系统特殊性等种种原因，没有参加当地的医疗保险。有的效益好的企业和单位，认为参加社会保险不合算，也没有参加社会统筹。城镇职工基本医疗保险制度的实施进展缓慢。1.传统的医疗制度缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源传统劳保医疗和公费医疗制度，既存在着医疗卫生资源的严重资费，也存在着因医疗经费不足，部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。公费医疗经费由各地财政拨款，人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，尚无统一的标准。劳保医疗经费虽按企业工资总额的一定比例提取，但企业经营状况直接影响职工医疗经费的筹措。企业效益好时尚能解决职工的医疗问题，效益差时，职工医疗费支付就发生困难，不少企业采取低额包干做法或拖欠职工医疗费，使部分职工的基本医疗得不到保障。尤其是一些没有参加大病统筹的困难企业，医疗费严重不足，职工医疗费不能及时报销，拖欠现象十分严重。一些患重病的离退休职工的医药费也无法报销。由于公费、劳保医疗费用是由国家和企事业单位包揽的，职工个人缺乏医疗资金的积累，没有在年轻身体好时积累一定的医疗费用，到年老多病医疗费支付增多时就难于承受。2.传统医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低医疗保障覆盖面窄，主要表现在，我国现行的公费、劳保医疗制度只在机关事业单位、国有企业和部分集体企业中实行。城镇其他劳动者，包括大量非公有制单位和非正规就业的劳动者，大多没有实行医疗保险。这些企业的职工在基本医疗方面的合法权益得不到保障，这种状况也不适应以公有制为主体的多种经济成分共同发展的格局，不利于拓宽就业渠道和发展多种经济，最终也不利于增强支撑社会保障的物质基础。医疗保障管理和服务社会化程度低主要表现在，公费医疗机构薄弱，劳保医疗实际上是单个企业办保险，职工医疗费用支出和管理基本由企业包下来，新老企业之间，不同行业之间负担畸轻畸重，缺乏社会互济。在计划经济体制下，许多国有企业办成了“小社会”，职工的生老病死全部由企业负责，增加了企业的社会负担。由于社会保险管理服务社会化程度低，直接影响企业转换经营机制，不利于建立现代企业制度，不利于企业组织结构调整和劳动力合理流动。由于缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗经费来源，使部分困难企业的职工得不到应有的基本医疗保障；加上医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，传统的医疗制度已经不适应我国社会主义市场经济发展的需要。1994年，国家确定江苏镇江、江西九江作为全国职工医疗社会保险制度改革的试点城市，率先进行改革试点。以后又先后确定了50多个医改试点城市，到1997年8月底，全国共确定58个医疗制度改革试点城市。从医疗制度改革试点城市近年来的运转情况看，医疗制度改革的确在一些方面产生了积极作用。镇江市医疗社会保险的企业参保率为97.6%，职工参保率为96.38%，覆盖城镇职工的医疗社会保险格局基本形成。但是，由于我国正在建立的医疗社会保险制度还处于实施阶段，它自身还有许多不完善的地方。因此，互助医疗保险是一个有力的补充。（三）互助医疗是社会医疗保障和商业医疗保险的必要补充1.互助医疗可以弥补目前社会医疗保障的覆盖面的不足其一，由于医疗社会保险覆盖面窄、保障水平低的特点，许多人群不能完全享受到社会保险的好处，而互助医疗则可以在一定范围内进行有效补充。我国是一个发展中的大国，人口多，底子薄，医疗保障水平要与我国社会生产力发展水平和各方面承受能力相适应，必须符合中国的国情，与社会经济发展水平相适应。目前个人投入医疗保险基金的比例还很小，是根据我国及各地社会生产力水平以及各方面的承受能力，对基本医疗服务范围进行界定的。由于地区间经济、科技、社会发展不平衡，存在相当的差别，因此对基本医疗服务的界定范围也会出现差别。目前主要由各地通过对本地区基本医疗服务项目、基本检查治疗技术规范、基本用药范围以及基本医疗费用补偿渠道的划分，明确本地区社会医疗保险所提供的健康保障的范围与水平。在此基础上，逐步理出具有共性的基本项目名录。根据职工基本医疗保障水平从实际出发、与当地经济发展状况相适应的原则，各地职工医疗保险基金缴费比率不同，有的地方可能是10%，有的地方也可能是5%～6%，还有的地方甚至更低一些。到2000年底，全国参加基本医疗保险制度的职工只有4332万人。全国绝大多数职工仍沿用传统的医疗制度。医疗制度改革的全面推开还有一定的难度。从相当一段时期看，社会医疗统筹还很难覆盖全社会。其二，互助医疗可以弥补医疗社会保险只能进行基本医疗保障的缺憾，对许多具有特殊要求或一些特殊的医疗群体，可以通过互助医疗进行弥补。目前的社会医疗保障主要是保障职工的基本医疗需求。职工医疗保障制度改革从现行公费、劳保医疗制度向社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度的转型，将职工医疗保险的覆盖人群逐步扩大到城镇所有劳动者，任务尚十分艰巨。其三，当前社会医疗保障制度改革的推进具有一定的难度。在职工医疗保障制度改革的进程中，由于一些客观或主观因素，遇到了重重困难。如医疗保障基金收缴困难。建立职工医疗保险制度不等于职工可自动获得医疗保险；只有用人单位参加并投保，才能保证其职工享有获得基本医疗服务的权益。可是一些困难企业不缴纳保险费，求医问题就难于得到保障。困难企业职工也不可能不生病，生了病，不看病是绝对不行的。此外，医疗保险基金严重不足，定点医疗机构太少，就诊不便，结算手续繁杂，引起广大职工的反感，并且，从目前的实践看，医疗保障改革推进速度缓慢。目前各试点城市的医疗保险基本上都是政府经营的。基金经费实行以收定支、现收现付的方式管理，其支付额取决于工作人员的收入，而不是实际缴费额，并以现收现付方式提供基金。这种“以收定支、略有节余”的办法难以形成长期积累。由于社会统筹基金超支严重，社会统筹基金不得不从个人账户中透支，导致个人持有的个人账户往往成为名义上的，或者是空账，或者名不符实，很难建立起企业补充保险和个人储蓄保险。这在医疗保险中比较明显。我们调查的三个城市的医疗费用支出，大都是个人账户大量沉淀，而社会统筹大量超支，不得不从个人账户中挪用垫支。另外，由于价格等因素，社会保险基金贬值严重；而社保基金的非经营性，使它难以实现自我积累。目前，我国的医疗保障制度改革在整个经济体制改革进程中是滞后的。这与这项改革的复杂性和难度很大有关。近年来，世界上许多国家都在进行医疗保障制度改革。如美国，克林顿政府一上台就把它作为政府工作的一项重要内容，虽做了很大努力，但因涉及到多方利益无法协调以失败告终；法国提出改革医疗保险制度的计划，引发了一场严重的内阁危机；澳大利亚因进行医疗保险制度的改革，激起不少人反对等等。这说明了这项改革在全世界包括经济发达国家都是一个难题，是由它涉及面广、敏感而错缩复杂所决定的。从“两江”的试点看，把个人医疗账户与统筹医疗基金合起来是没有超支的。单从统筹医疗基金看，超支问题有若干原因，如筹资到位率等问题。从另一方面看，也有建立新机制处于起步阶段的客观原因。开始起步阶段，个人医疗账账户积累少，进入统筹的人数多；但从长远看，个人医疗账户积累多一些后，再加上个人自付的一定比例，就会起到较大作用。同时，还要看到，医疗保险改革必须与医疗卫生体制的配套改革相协调，如医药分开管理等。这些问题，有待于随着改革的深化和各种机制和配套措施的建立健全而逐步得到解决。2.互助医疗可以弥补我国商业保险的不足首先，我国现有的保险险种单一，在人寿险领域，人们普遍关心的医疗保险在出台新险种方面举步维艰。由于目前中国大多数医院医药不分开，造成保险公司很难控制这部分赔付，因此目前除了一部分赔付比较方便，赔额易控制的医疗保险正在运作以外，更大规模，更多品种的医疗保险不能投入市场。其次，当前商业保险领域的无序竞争突出，保险代理人员的素质与队伍状况使得保险公司在人们的心目中形象不佳。“核保理赔”问题不断出现。同时，也由于我国市场经济的欠发达，以及法制的不完备。缺乏完善的商业医疗保险组织体系、经营和管理机制，使之难以成为真正的与市场经济体制相适应的医疗保障主体。再次，就目前状况来说，中国人的保险意识还相当淡薄，保险知识贫乏，有的人搞不清保险与储蓄、与投资、与救济甚至与赌博的区别，对保险存在着这样那样的认识。另外，目前中国还是低收入国家，中国人普遍不富裕，中产阶层的人数相对数量很小，这对保险公司来说又是一个具大的阻碍与挑战。因此，互助医疗是商业医疗保险的有效补充。3.互助医疗保险是多层次的医疗保险制度一个重要组成部分在改革中应研究借鉴国际上的成功经验，要大力发展多层次的医疗保险制度，在开展社会医疗保险的同时，还必须积极发展多种形式的补充医疗保险、互助医疗保险、商业性医疗保险等，这不仅可以分担医疗费用的风险，还可以满足不同层次、不同人群的医疗需求。由于互助医疗可以在局部地区、一定范围内有组织地进行，涉及面较窄，因而管理监督成本也较低，具有很强的适应性。（五）社会互助医疗是我国经济体制改革深化的需要首先，随着我国经济体制改革的深化和企业所有制结构调整，国有独资企业的比重将会逐步降低，非国有经济比重将有较快提高，乡镇企业、个体、私营企业的从业人员将会大量增加，而传统的医疗保障体制无法满足他们的需求，现有的社会医疗保障机构由于管理监督水平的限制和其固有的缺憾，也不能在短期内满足他们的需求，因而，互助医疗可以成为一种补充。其二，随着我国政府职能转换，小政府、大服务格局的形成，部分现在的国家公务员将走向企业或其他非政府机构，他们会随之失去现有的医疗保障；在有效覆盖全社会的医疗保障体系尚未建立起来之时，互助医疗可以成为职工困难阶段的医疗保障形式之一。其三，随着企业劳动用工制度的改革，以及劳动力市场的发育，劳动力跨地区、跨行业、企业间的劳动力流动将变得频繁，给现有的社会医疗保障体系的监督和管理带来了很大难度，现有的按地区、按单位的社会医疗保障体系无法满足流动劳动力的医疗保障需求。而互助医疗性由于其简便、可行的特征，可以在局部推行，方便患者，可以成为一种有效的补充形式。（六）互助医疗完全符合社会保险的原则，并且由于其局部互助、简便可行等特征，具有便于操作的特点，使其便于推行我国传统的互助医疗组织是合作医疗。合作医疗在许多国家都存在，它是由职工或社会成员自愿参加的、资金以向参加者个人筹集为主的、根据“大数法则”为参保对象提供的群众性互济互惠性质的保险。我国的合作医疗原是在农村地区形成发展起来的具有一定医疗保险性质的医疗制度，是在群众互助的基础上逐渐形成的一种医疗组织。在改革过程中，一些城镇企业也组织起了一些具有合作性质的医疗互助制度，如1992年在全国普遍推行的企业职工大病医疗费用社会统筹。企业职工大病医疗费用社会统筹，是指在一定地区或范围内对企业职工一次看病超过一定数额的医疗费，实行统一筹集、调剂、支付和管理的一种医疗办法。它既保证了职工的大病医疗，减轻了企业负担，又对医疗社会保险作了必要的补充。城镇职工家属统筹医疗是我国另外一种合作医疗形式。家属统筹医疗是指城镇中一些国家机关、事业单位为了解决其家属的医疗问题而自行组织的一种医疗保健办法，费用来源于职工所在单位的福利基金开支和职工按参加统筹的人数按月缴纳的资金，家属看病可以全部或部分免费，具有互助互济性质。二开展社会互助医疗保险的可行性（一）社会互助医疗保险是医疗社会保险的必要补充医疗保险是社会保险的一个重要险种，是社会保障体系的重要组成部分。它具有明显的自身特点：其一，医疗社会保险覆盖面广、发生率高，几乎全部职工及社会成员都有医疗费用的需求。其二，医疗社会保险互济性强、社会化程度高，一般情况下都是根据立法、由政府部门强制执行的。其三，医疗社会保险基金一般是现收现支，不像养老保险那样有一个积累期，对医疗基金的收支水平和比例要求与当地经济发展水平相适应，不能过高或过低。其四，医疗社会保险直接关系到医、患、基金三方的切身利害关系，对基金的管理监督及对医院患者的服务制约提出了很高的要求，往往需要建立统一的管理机构，运转成本比较高。其五，受各方面因素的制约，医疗社会保险只能对承保对象提供最基本的医疗保障。许多具有特殊要求或一些特殊的医疗群体，往往还商业保险或其他类型的医疗保险作为补充。正因为社会保险尤其是医疗保险的上述特点及其复杂性，世界各国根据自己的情况，采取了不同的保险模式。世界各国的社会保障及医疗保险大体可分为四种基本类型：一是传统型社会保障。强调个人责任，社会只承担少部分保障责任，大部分社会成员的保障由雇主和雇员负担，政府不给补贴。在医疗保险方面，私人储蓄为基础，商业化保险为主体。美国是这种保险模式的典型。智利、加拿大等国也采取这种模式。二是工业化类型社会保险。德国俾斯麦任首相期间，采取国家立法的形式由国家建立了工业化人口的疾病保险、意外事故保险、老年与残废保险。这种模式在初期只是覆盖国民的一部分即工业人口，同时强调国家的部分责任，被许多国家效法。三是福利型社会保障。二战后期，英国工党政府采纳了贝弗利奇的建议，制定并实施了一系列的社会福利方案，包括退休年金，病残津贴，失业津贴，产妇津贴，儿童津贴，国民免费医疗服务，照顾老、病、残者生活服务，免费教育等等。这些方案自1948年生效，英国也成为第一个福利国家。这种模式是全民享受，所有居民都纳入社会保障网，资金大部分来源由国家税收，少部分由雇主、雇员负担，政府起主导作用。英国、瑞典等一些西欧、北欧国家大多采取这种类型。四是社会主义国家型社会保障。这种类型由国家实行保险，一切都由国家组织经办，一切由国家资助，保险与保障的内容十分宽泛，并根据不同的行业与岗位在待遇上有所差别。这种类型以前苏联为代表，其他社会主义国家的社会保障制度基本上都与此类似。我国的社会保险在改革前也基本上属于这种类型，只是“文革”期间打乱了由国家统一经办的模式，把国家保险变成了企业保险、单位保险。十一届三中全会以来，随着我国经济体制改革的逐步深入，计划经济体制下形成的国家型社会保障，越来越不能适应建立社会主义市场经济体制的要求，迫切需要对传统社会保障尤其是社会保险制度进行彻底的改革。从80年代中期开始，我国首先在国有企业职工中建立了失业保险、养老保险费用的社会统筹，然后逐步扩大到城镇其他类型的企业职工。在养老、失业社会保险制度基本建立起来以后，职工医疗社会保险制度亟待建立。因为现行的公费医疗和劳保医疗制度由国家、企业包揽所有医疗费，缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗经费来源，使部分困难企业的职工得不到应有的基本医疗保障；加上医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的流动和减轻企业的社会负担。因此不能适应建立市场经济体制的要求，本身也难于继续运转下去。1994年，国家确定江苏镇江、江西九江作为全国职工医疗社会保险制度改革的试点城市，率先进行改革试点。以后又先后确定了50多个医改试点城市，到1997年8月底，全国共确定58个医疗制度改革试点城市。从医疗制度改革试点城市近年来的运转情况看，医疗制度改革的确在一些方面产生了积极作用。第一，职工医疗保险费用的筹集方式由单位负担转变为单位与职工按一定比例共同缴纳。第二，建立了社会统筹医疗基金与个人账户相结合的制度。第三，建立了对职工个人的医疗费用的制约机制，减少了浪费。第四，对医疗单位的制约有所加强，有助于减少浪费和改善医疗服务。根据我们对镇江、九江、铜陵和牡丹江等城市医疗制度改革情况的实地调查，凡是实行医改的单位，医疗费与过去相比都有一定比例的降低。比如九江市1995年、1996年和1997年上半年共节余2300万元；镇江市1995年和1996年医疗费增幅分别比改革前下降17%和12%；牡丹江市1996年减支幅度为11.7%。第五，医疗保险的社会覆盖面不断扩大。镇江市医疗社会保险的企业参保率为97.6%，职工参保率为96.38%，覆盖城镇职工的医疗社会保险格局基本形成。但是，由于我国正在建立的医疗社会保险制度还处于起步阶段，它自身还有许多不完善的地方。第一，社会保险基金收缴困难，影响了社会保险基金的统筹范围的扩大。比如我们调查的九江、镇江和牡丹江市的医疗社会保险基金的来源，从原则上看是国家、企事业单位、和个人三方负担。但是，政府并没有真正的财政投入，只是一些项目缴费在税前扣除而已；职工个人的直接缴费比重也不是很高，缴费的主体是企事业单位。如果参加各项社会保障项目的话，企业及职工将要拿出工资总额的40%～50%缴纳保险，其中主要又是由企事业单位缴纳。这么高的比例由企事业单位承担，必然使企事业单位承受巨大的压力。如果企事业单位效益不好或不愿缴纳，势必影响整个社会统筹基金的征集。事实上，由于市场竞争必然使一些企业效益不好甚至破产倒闭，这样的企事业单位根本没有能力参保。在推进医疗保险时，一些效益好的行业和企业不愿参加，效益差的企业又参加不起。这社会保险基金收缴非常困难。由于不少企业不愿或不能参加医疗保险，使相当一部分职工游离于医疗社会保险系统之外，影响了参保率和覆盖面，社会保险的统筹范围难以扩大，使其社会调剂职能得不到充分发挥。第二，目前的医疗社会保险缺乏统一的立法，基金的收缴比较困难，而且由于政事合一，不利于形成有效的监督。使其最基本的保障功能也难以充分发挥出来。第三，以收定支、现收现付的保险基金难以形成积累。目前各试点城市的医疗保险基本上都是政府经营的。基金经费实行以收定支、现收现付的方式管理，其支付额取决于工作人员的收入，而不是实际缴费额，并以现收现付方式提供基金。这种“以收定支、略有节余”的办法难以形成长期积累。由于社会统筹基金超支严重，社会统筹基金不得不从个人账户中透支，导致个人持有的个人账户往往成为名义上的，或者是空账，或者名不符实，很难建立起企业补充保险和个人储蓄保险。这在医疗保险中比较明显。我们调查的三个城市的医疗费用支出，大都是个人账户大量沉淀，而社会统筹大量超支，不得不从个人账户中挪用垫支，使它难以实现自我积累。当然，社会保障尤其是医疗保障是一个世界性难题，世界各国都面临着这样或那样的困难与问题。其中矛盾的关键是在一定的生产力水平和国民经济发展水平的前提下，社会有限的财力物力无法满足人们无限的保险与保障需求。特别是社会保险具有统一性、公平性和强制性，所有参保人员都具有相同的权利，很难适应现实生活中由于人们不平等的经济地位所决定的保险能力与保险愿望之间的巨大差异性这一社会现实。因此，在社会保险之外，又出现了商业化的医疗保险、合作医疗、储蓄保险基金等多种形式的医疗保险手段。在现代市场经济国家，除了美国、智利等一少部分国家实行以商业化医疗保险为主要保险形式外，大多数国家都是医疗社会保险为主，其他医疗保险形式为辅或必要的补充。商业化医疗保险完全强调参保者权利与义务的对等，缴纳的保险金越多，享受的保险服务越齐全和完善。这是比较适合富人的保险形式。美国是这种医疗保险的典型，其医疗服务可以说是世界上最先进的，但也是世界上最昂贵的。在实行医疗社会保险为主的国家，富有阶层往往在社会医疗保险之外，还选择商业化的医疗保险作为补充。储蓄保险基金是另外一种医疗补充保险形式其储蓄保险基金实质是国家以法令形式通过的强制性储蓄制度，依法要求雇主和雇员交纳定额保险金，合资建立特别基金，专款专用，分别记入各雇员账户（实为个人存款）。当雇员发生医疗费用时，由雇员提出申请，基金一次或分次还本付息。合作医疗在许多国家都存在，它是由职工或社会成员自愿参加的、资金以向参加者个人筹集为主的、根据“大数法则”为参保对象提供的群众性互济互惠性质的保险。我国的合作医疗原是在农村地区形成发展起来的具有一定医疗保险性质的医疗制度，是在群众互助的基础上逐渐形成的一种医疗组织。在改革过程中，一些城镇企业也组织起了一些具有合作性质的医疗互助制度，如1992年在全国普遍推行的企业职工大病医疗费用社会统筹。企业职工大病医疗费用社会统筹，是指在一定地区或范围内对企业职工一次看病超过一定数额的医疗费，实行统一筹集、调剂、支付和管理的一种医疗办法。它既保证了职工的大病医疗，减轻了企业负担，又对医疗社会保险作了必要的补充。城镇职工家属统筹医疗是我国另外一种合作医疗形式。家属统筹医疗是指城镇中一些国家机关、事业单位为了解决其家属的医疗问题而自行组织的一种医疗保健办法，费用来源于职工所在单位的福利基金开支和职工按参加统筹的人数按月缴纳的资金，家属看病可以全部或部分免费，具有互助互济性质。上述各种医疗保险的存在说明，受现实经济社会条件的制约，不同的人群具有不同的医疗保险与保障需求。在国家法定社会医疗保险之外，发展多种形式的社会互助补充医疗保险不仅有必要，而且有可能。可以说，社会互助补充医疗保险具有十分广阔的前景，其中的关键是找到既能符合社会特定群体需要，又具有现实可能性的实现形式。（二）社会互助医疗保险的可行性社会互助医疗保险，是在社会医疗保险之外，由社会有关机构经办，职工或社会劳动者自愿参加，资金以参保对象个人缴费为主，各方资助为辅，在参保对象发生疾病或大病风险时，由经办机构给予一定帮助的成员合作性和社会互助性的保险形式。它是社会医疗保险的必要补充。社会互助医疗保险从理论上看是可行的，因为它的存在是在市场经济条件下社会成员需求多元化的必然要求。它可以发挥社会医疗难以取代的功能与作用，因为一些特定社会群体的需求单靠社会医疗保险是难以满足的，而商业医疗保险也不能涵盖社会医疗保险之外的一切医疗保险需求。社会成员之间合作性的、互助性的、互济性的补充医疗保险，充分发挥参保对象的自主性和自我管理机制，其管理成本可以低于社会医疗保险，其运转目标又比完全商业化的医疗保险更具人情味。它可以与社会医疗保险、商业医疗保险一道，组成全社会比较齐全、完善的医疗保险体系，促进经济的发展和社会稳定。我国的政策对建立多层次社会保险也是支持的。由于计划经济体制下形成的单位保险、企业保险制度难以适应建立市场经济体制的要求，早在80年代中期，我国政府对国有企业职工及其合同工，就在社会保险方面实行以地域为单位的养老、失业、医疗等方面的社会统筹。到90年代，社会统筹的范围日益扩大。与此同时，各部门根据自身特点，建立了一系列的具有本系统特点的各种保险或保障制度。十四届三中全会《决议》提出，要建立与社会主义市场经济体制相适应的多层次社会保障体系。1995年中央五中全会通过的《关于制定国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标的建议》中明确指出：“‘九五’期间，要加快养老、失业和医疗保险制度改革，初步形成社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障相结合的多层次社会保障制度。”1997年中共十五大报告再次强调推进社会保障制度改革的紧迫性和重要性，指出要加快“建立社会保障体系，实行社会统筹和个人账户相结合的养老、医疗保险制度，完善失业保险和社会救济制度，提供最基本的社会保障”。由于社会医疗保险主要是为城镇职工提供最基本的医疗等保险和保障，这就为建立对城镇职工的多种补充性保险提供了广大空间，尤其重要的是，为目前尚未纳入城镇职工社会保险体系的其他社会劳动者提供适当的保险形式，提供了宏观政策依据。由于我国正处于工业化过程中，为工业人口及各种非农业劳动力提供适合我国生产力水平和国情特点的社会保险，是促进经济的发展和社会稳定的重要措施。1996年，我国全部就业人口为6.8亿人，其中城镇职工为1.5亿，包括在城镇打工的民工超过2亿人。当年全国工业人口为34541万人，其中国有企业10045万人，占31.6%，城镇集体与“三资”企业4000多万人，乡镇企业1.35亿人，城乡个体私营企业6180万人。目前我国社会保险的主体是机关事业单位、国有企业、和一些城镇集体企业与“三资”企业中方员工。全部算起来不到全国工业人口的1/2。即使在城镇职工中，由于多种因素尤其是企业效益的不同，仍有许多人口没有参加社会保险，尤其是医疗社会保险。比如经营困难的国有企业占到全部国有企业的一半以上，这些企业在缴纳养老保险和失业保险之后，很难继续按国家规定的标准参加医疗社会保险。中小型企业、亏损、破产企业的情况更是如此。城镇集体企业也几乎面临同样的困境。可以说，在城镇职工中，除了机关事业单位（有国家预算作后盾）和效益好的企业外，困难企业职工的医疗保险比较难于推行。在我们调查的医改试点城市中都出现了这样的问题。如何解决困难企业职工的医疗保险问题，单靠目前的社会医疗保险制度是不够的。对于城镇非公有制企业，尤其是那些自谋职业者来说，现有的社会医疗保险也难以推行。因为这些社会劳动者比较分散，流动性较大，难于管理和监督，容易加大现行社会医疗保险机构的运转成本。因此，通过动员社会其他方面的力量，建立起社会互助补充医疗保险制度，既可以减轻社会医疗保险机构的压力，又能满足这些特定群体不同层次的医疗保险需要。此外，对于几千万在城镇务工经商的民工来说，尽管目前他们在社会保险尤其是医疗保险方面的需求还不很强烈，但总有一天他们也会有医疗保险需求。在东南沿海发达地区，民工参加社会保险和医疗保险逐渐增多。由于这些人本身的组织系统不健全，迫切需要社会组织的力量把他们纳入到医疗保险系统中来，一旦他们遇到问题或困难，能得到较好地解决。当然，广大的乡镇企业职工、行业特点比较特殊的劳动者、自谋职业者，也可以成为多层次医疗保险体系的覆盖对象。事实上，除了我国目前正在进行医疗制度改革的试点城市外，我国工会系统已经开展了具有自身特色的职工互助补充保险，为动员社会力量开展其他类型的社会互助补充医疗保险积累了经验。80年代以来，一些基层工会就举办了职工互助补充保险，包括养老、医疗、死亡丧葬、伤残、待业、意外灾害等单项或综合性的互助补充保险。这些互助补充保险缴费不多，不会对职工与企业造成多大负担，一旦遇到意外却能解决大问题，可谓“平时省一口，灾时得一斗”。这对调动职工积极性，增强企业凝聚力，保障职工生活，促进社会的稳定，发挥了积极作用。到1991年，全国工会系统举办的各种类型的职工互助补充保险组织已有4万个，参加人员760万人。1992年和1996年，全国总工会先后发布了《关于工会举办职工互助补充保险的意见》和《中国工会职工互助补充保险试行办法》，促进了工会职工互助补充保险的进一步发展。到1997年6月底，全国工会系统共有各种类型的职工互助补充保险组织已有6万多个，吸引2000多万职工参加，累计积累基金近20亿元。但是，由于工会系统大多只存在于国有企业和部分城镇集体与“三资”企业中，而这些企业的职工还占不到全国工业人口的一半。许多没有工会组织的城镇劳动者，尤其是数量巨大的个体工商户、私营企业职工、自谋职业者、流动民工等，仍然没有纳入进来。因此，借鉴工会系统举办的职工互助补充保险的经验，更广泛地动员社会多方面的力量，因地制宜地举办不同类型、不同形式、不同规模的社会互助补充保险，甚至是社会互助补充医疗保险，不仅是必要的，也是可行的。（三）社会互助医疗保险的实施管理及注意的问题在社会医疗保险之外，建立多层次的社会互助医疗保险，首先要从社会互助医疗保险的合作性与互助互济性质入手。既要与社会医疗保险有区别，并大大节约管理费用，使参保对象得到更大的好处与实惠；又要防止完全走向商业化、变成仅仅追求利润最大化的商业医疗保险。借鉴工会职工互助补充保险的经验，社会互助补充医疗保险应当遵循社会劳动者自愿参加，权利与义务相统一，从实际出发，量力而行，创办者不以盈利为目的的原则。社会互助医疗保险的实施与运作要注意以下方面的事项：第一，立项与测算。兴办互助医疗补充保险，要根据不同参保对象群体分别立项。比如破产企业职工的大病保险，城镇中小型企业职工的补充医疗保险，城镇个体工商户的医疗保险，在城镇务工经商民工互助医疗保险等等。要根据不同参保对象的实际需要和经济承受能力，结合不同地区、不同行业的工作条件和经济状况，通过充分的可行性论证，选择适当的互助医疗补充保险项目。在开始阶段，可以先从比较容易组织的项目入手，在取得一定经验之后逐步扩大。确定项目以后，在确定资金筹集与待遇标准时，要考虑疾病、大病、门诊、住院等方面风险事故的发生率，经过科学测算，确保基金良性运行。第二，资金的筹集。筹集互助补充医疗保险基金的一个基本原则，是“收支平衡”原则，即筹集的基金与按规定需要支付的费用，要有一个大体平衡的关系。这种平衡有两层含义：一是“横向平衡”，即当年（或几年内）提取的基金总和应与与其所需支付的费用总和保持平衡；二是“纵向平衡”，即对参加保险的单位或个人，在其全部缴费期间所提取的基金总和（包括银行利息和基金运营利润）应与其在全部享受保险待遇期间可能支付的费用总和保持平衡。由于参加互助补充医疗保险的大部分为经济能力是很高的特定群体，所以资金的筹集在采取以参保对象个人缴费为主的前提下，应当采取多渠道、多形式的筹集方法，包括参保人员个人缴费、基金运转利润、会员单位扶助、社会捐赠、其他。会员缴费数额可以根据实际情况定期或不定期进行调整，保证基金逐步有所积累。第三，基金的管理。社会互助补充医疗保险基金属于全体参保人员所有，这是社会互助补充医疗保险合作性与互助互济性的保证。对社会互助补充医疗保险基金要严格管理，杜绝挪用和浪费。参保人员缴费、享受待遇，都要建卡立账；社会互助补充医疗保险基金要在金融机构实行专户存储；社会互助补充医疗保险组织要建立财务管理制度，保险基金专款专用，不得随意扩大开支范围；要尽量减少管理费用，保证保基金主要用于参保对象的医疗问题上；社会互助补充医疗保险基金除保证正常支付外，节余部分可以进行风险较小的投资，以扩大基金的利用效率和保值增值；社会互助补充医疗保险基金的增值部分应纳入基金，主要用于发展社会互助补充医疗保险事业。第四，待遇标准确定。社会互助补充医疗保险待遇标准的确定应量力而行，其待遇标准的规定要明确、具体，避免随意性。同时，随着社会互助补充医疗保险事业的发展，待遇标准可进行适当的调整或提高第五，组织与管理。社会互助补充医疗保险是社会公益性很强的事业。其组织形式可以尽量依托现有国家的组织管理体系，以降低管理成本，体现社会互助补充医疗保险的合作性与互助互济性质。同时，根据参保对象群体自身的特点，寻找切实可行的组织机构作为经办载体。在现有国家及各种非正式组织体系中，可以利用的组织系统有：遍布城市各区、街的职业介绍机构，可以从事破产企业、下岗职工的社会互助补充医疗保险；各派出所及居民小区对流动人口的情况比较了解，可以针对进城务工经商的民工开展社会互助补充医疗保险工作；城镇个体工商业者协会及工商部门，对开展个体工商业者的社会互助补充医疗保险工作具有便利条件。此外，向妇幼保健系统、军队系统的附属组织、私营企业家协会、同乡会、校友会等等，都可以纳入社会互助补充医疗保险的组织系列。在这些经办组织中，要建立参保人员的监督机制、基金的理事会等管理机构。开展社会互助补充医疗保险是动员社会的力量，办社会的事情。它与政府举办的医疗保险及各种社会保险的最大区别是民办性。为了保障多种形式、多种渠道举办的各种社会互助补充医疗保险健康有序地发展，有必要建立一个独立的事业法人，统管这一事业。这一事业法人的组织系统要简政、快捷、高效，把主要力量用于立项、测算、制定规则；动员社会组织力量开展合适的社会互助补充医疗保险项目；加强内部监督管理，防止出现危机；同时配合社会有关部门尤其是社会医疗保险部门，协调好基金与医患之间的关系。具体到全国的组织系统，可以根据社会互助补充医疗保险的发展，按地区或按类型组织下属机构。应当指出，社会互助补充医疗保险是国家医疗保险的必要补充，它对我国的社会保险制度改革、企业改革和经济体制改革都有巨大的推动作用，是促进经济发展和社会稳定的重要力量。虽然社会互助补充医疗保险是必要的、可行的，而且具有巨大的发展前景。但是，由于社会互助补充医疗保险毕竟是一个探索性的事业，而且医疗保险又十分复杂，社会医疗保险都面临着许多