慢阻肺、肺大疱合并多学科疾病的病例学习讨论

慢阻肺、肺大疱

合并多学科疾病的病例讨论目录一、病情汇报一般情况病情经过目前病情阳性检查治疗方案二、护理诊断PIO三、讨论问题

一、病情汇报（一）一般情况

患者：杨西具住院号796278性别：男年龄：58岁主诉：反复咳嗽、咳痰、憋喘10余年，加重伴意识不清5小时。既往：脑梗死心肌梗死糖尿病史左侧肺大疱切除史诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重

2、肺性脑病

3、II型呼吸衰竭

4、肺大疱切除术后

5、慢性肺源性心脏病

6、陈旧性心肌梗死

7、2型糖尿病

（二）病情经过：

【入急诊ICU症状及治疗】入室查体：T36.0℃，P118次/分，R32次/分，BP134/89mmHg

患者于11月27日13:41在急诊行颅脑、肺部CT后因慢性阻塞性肺疾病急性加重、II型呼吸衰竭绿色通道入急诊ICU，昏迷状态，憋喘貌，张口呼吸，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，脉氧饱和度90%，患者查体不合作，桶状胸，左胸壁可见斜形手术疤痕，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，腹软，双膝肿胀，四肢刺激可，双侧巴氏征未引出。

入科后查血气：Pco2:102mmhg、Po2：66mmhg，立即行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸（压控SIMV模式，吸气压力15cmH2O，F12次/分，FiO260%，PS12cmH2O），从气管插管吸出大量黄色2级痰，心电监测，导尿，胃肠减压，并给予抗感染、解痉、平喘、祛痰，改善循环，抑酸保护胃黏膜预防应激性溃疡、镇静等对症支持治疗。11.2715:00颅脑CT：腔隙性脑梗死脑萎缩

肺部CT：弥漫性肺气肿、多处肺大疱★肺大疱是机械通气的禁忌症，但患者入室时情况危急，以救命为先！（三）目前病情

1、症状体征

患者入室第6天，神志模糊，气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：（压控SIMV模式，吸气压力15cmH2O，F12次/分，FiO240%，PS12cmH2O），鼻饲流质，糖尿病饮食。心电监测示窦性心律，心率92次/分，律齐，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音。腹软。双膝部无明显肿胀，尿管通畅，痰量较多，白色II级。11.28彩超:

左室收缩功能减弱、射血分数33%

心电图：有肺性P波

（四）阳性检查11.27

CT片

腔隙性脑梗脑萎缩肺CT片示：弥漫性肺气肿多处肺大疱（四）阳性检查—检验检验项目11.2711.2811.2911.3012.1WBC（3.5-9.5X109/L）10.58.38.97.3BUN（2.2-7.2umol/L）6.28.310.211.29.9糖化血红蛋白（4-6%）6.97.8肌红蛋白（0-65.8ng/ml）177.8心肌钙蛋白I（0-0.06ng/ml）0.016肌酸激酶(24-195U/L)183.2410.9肌酸激酶同工酶(0-24U/L)34.817.5乳酸脱氢酶(114-240U/L）296214痰培养：未检到真菌血气分析时间项目11.2713:5911.2720:4911.2807:0311.298:2611.3011:0112.19:2412.210:23PH（7.35-7.45）7.177.337.417.387.427.467.45pCO2（35-45mmhg）102615265596066pO2(80-100mmhg)66263151217167162160Na(137-147mmol/L)139118124132128136142K(3.5-5.3mmol/L)4.96.15.74.33.83.33.6Glu（3.9-6.1mmol/L）10.66.810.211.013.27.911Lac1.60.61.11.80.90.70.7（四）治疗方案1.心电监护、气管插管，呼吸机辅助呼吸，导尿

2.抗感染、解痉、平喘、祛痰、改善循环、抑酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。

3.注意水电解质平衡、观察尿量、色、性质，保证出入平衡。

4.持续胃肠减压，预防应激性溃疡。

5.控制血糖，11.28测血糖q6h本次讨论问题1、肺大疱患者在使用机械通气时更易出现自发性气胸，该患者暂未出现气胸，但仍是高危患者，如何有效预防？2、如何减轻吸痰时患者出现的刺激性咳嗽？（因为刺激性咳嗽会引起患者胸腔内压力升高，间接容易诱发患者出现自发性气胸）3、患者左侧肢体活动无，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，如何避免患肢发生废用性综合征？

二、目前护理诊断及措施P：气体交换受损与肺功能减弱、呼吸肌疲劳有关I：①建立人工气道、呼吸机辅助通气，解除呼吸肌疲劳，促CO2排出。②定时监测血气分析，根据血气结果调节呼吸机参数。o：11.27-12.2号患者血气分析示患者SPo2≥95%，无呼吸急促及憋喘发生。第一个护理诊断P：清理呼吸道无效：与肺部感染、分泌物多有关。I：①协助病人取有利于呼吸的卧位，床头抬高30-45度。

②保持气道通畅，严格无菌技术吸痰，每2h翻身、拍背。③每班至少一次肺部听诊，评估患者肺部情况，吸痰时随时评估。④呼吸机管路的管理：做好湿化、及时倾倒冷凝水，

积水瓶放在管路的最低位。O：患者痰液白色、Ⅱ级，易于吸出，无窒息发生。第二个护理诊断P：有管路脱出的危险，与留置气管插管、尿管和胃管有关。I：①妥善固定各管路。②严格交接班检查管路的深度和外露的长度，做好约束措施。③实施口腔护理时候2人配合。④翻身时候注意管路安全保护，必要时使用镇静药。O：11.27-12.2患者未出现管路脱出。第三个护理诊断P：潜在并发症:心律失常与心功能下降有关。I：①严密监测心电监护仪显示的心律及生命体征的变化。②定时复查血气分析、肾功能、血常规、电解质等，避免电解质紊乱诱发心律失常。③按医嘱给予营养心肌的药物治疗，比如：二丁酰环磷腺苷钙。④准备好抢救药物及抢救设备。O：患者未出现严重的心律失常。血钾及血钠已给予积极补充第四个护理诊断项目11.2711.2811.2911.3012.112.2血钾4.95.74.33.83.33.6血钠139124132128136142P：营养失调：与机械通气代谢增加有关。I：静息状态下保证25-30kcal/KG,该患者目测60kg体重需要1500-1800KCAL

肠内营养与肠外营养相结合。

肠外营养：共提供热量为（25）x4KCAL=100kcal肠内营养：每100g面粉=344kcal该患者每日约200g面粉=688kcal

每100g鸡蛋=400kcal该患者每日约50g鸡蛋=200kcal每1g脂肪=9kcal该患者每日鸡汤内含脂肪10g=90kcal

O：11.27-11.30患者禁饮食，11.30鼻饲糖尿病流质饮食。

12.1为患者计算热卡不够，已通知医生，并加强肠内营养。12.2肠内营养+肠外营养共约1100

kca，低于机体需要量。第五个护理诊断P：潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、下肢静脉血栓、泌尿系感染、压疮、坠床与绝对卧床有关。I：①严格落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。②做好踝泵运动与被动活动双下肢。③严格落实导尿管相关尿路感染的预防措施。④严格落实压疮、坠床的相关预防措施。O：11.27-12.2无并发症发生。

11.27查血培养结果未回。（血培养可看出有无感染）11.28查痰培养：无菌群生长。第六个护理诊断P：生活自理能力缺乏，与患者病情危重有关系。I：①绝对卧床休息，协助病人生活护理，限制探视。②生活护理：保持床单位清洁，每两小时翻身拍背。每天两次面部清洁，足部清洁一次。保证患者皮肤清洁，增加舒适度。③气管插管病人每天四次洗必泰冲洗口腔，保持口腔清洁，增加患者舒适度。④留置尿管病人，每天两次碘伏棉球消毒尿道口，避免分泌物引起患者瘙痒等不适感。