心脏瓣膜术后严重并发症的护理策略

心脏瓣膜术后严重并发症的护理策略心脏瓣膜术后严重并发症的护理策略

[中图分类号]R473[文献标识码]A[文章编号]1674-0742〔2022〕04〔c〕-0166-04

[Abstract]ObjectiveTodiscussthepreventionandnursingmeasuresofseverecomplicationsafterthecardiacvalvesurgery.Methods59casesofpatientswithseverecomplicationsafterthecardiacvalvesurgeryadmittedandtreatedinourhospitalfromNovember2022toNovember2022wereselectedandthenursingcourseofthepatientswasretrospectivelyanalyzed.ResultsThreewere59caseswithseverecomplicationsinICU，andtheincidenceratewas9.0%，andtherewere25caseswithlowcardiacoutputsyndrome，andtheincidenceratewas3.8%，23caseswithseverearrhythmia，andtheincidenceratewas3.5%，7caseswithacuterenalinsufficiency，andtheincidenceratewas1.1%，4caseswithleftventriclerupture，andtheincidenceratewas0.6%andnopericardialtamponadecases，and8deathcases，including2caseswithlowcardiacoutputsyndrome，1casewithseverearrhythmia，2caseswithmultipleorganfailurecausedbytheacuterenalfunctioninsufficiencyand3caseswithleftventriclerupture.ConclusionTheearlyprevention，accuratediagnosis，timelyhandingandcarefulnursingcanreducetheseverecomplicationsafterthecardiacvalvesurgery，whichisthekeytoimprovethesuccessrateofoperation.

[Keywords]Cardiacvalve；Complication；Prevention；Nursing

心《K瓣膜病是指心脏各瓣膜由于风湿热、黏液样病变、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等原因导致的病变，其主要表现为瓣膜的狭窄或关闭不全，可累及单个或多个瓣膜，最终导致心力衰竭和机体多脏器功能衰竭的一组疾病[1]。该类疾病病程长、病情重，患者长期受营养不良、乏力、呼吸困难等不良身体状况困扰，生活质量逐年下降。因此，越来越多的患者放弃内科的对因治疗，选择外科治疗，以到达彻底治愈的目的。但由于就诊患者存在不同程度的心脏代偿功能下降，加之手术创伤、体外循环、麻醉、术者技术等因素的影响，术后常出现严重并发症，影响手术成功率。假设提高手术成功率，应做好术后并发症的早期预防、一旦出现并发症能够准确诊断并及时处理，这对于降低术后死亡率尤为重要。沈阳军区总医院心外科ICU在2022年11月―2022年11月共实施心脏瓣膜手术656例，其中ICU监护期间出现严重并发症59例，对术后已出现并发症的急救配合和其他未出现并发症的预防，都取得称心护理效果，现报道如下。

1资料与办法

1.1一般资料

该组656例患者均经心电图、X线胸片、超声心动图等确诊为心脏瓣膜病。其中，男性354例，女性302例；年龄9个月～75岁，平均年龄〔51.71±15.61〕岁；体重8～96kg，平均体重〔64.93±16.07〕kg。NYHA〔纽约心脏病协会〕按诱发心力衰竭病症的活动程度将心功能的受损状况分为4级。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰病症，体力活动后加重。依据其分类规范：Ⅱ级患者199例，Ⅲ级患者365例，Ⅳ级患者92例。心胸比值0.41～0.73，平均比值〔0.56±0.12〕。其中，二尖瓣病变176例，三尖瓣病变34例，主动脉瓣病变183例，联合瓣膜病111例，瓣膜病合并冠心病130例，其他22例。1.2手术办法

所有患者均在全麻低温体外循环下行心脏瓣膜手术。其中，二尖瓣置换164例，三尖瓣置换6例，主动脉瓣置换174例，二尖瓣+主动脉瓣置换76例，三瓣置换4例，单纯瓣膜成形术76例，单瓣置换+成形术25例，双瓣置换+成形术23例，瓣膜同期冠状动脉旁路移植术108例。

2结果

ICU监护期间出现的严重并发症59例，发生率为9.0%。其中，低心排出量综合征25例，发生率为3.8%；严重心律失常23例，发生率为3.5%；急性肾功能不全7例，发生率为1.1%；左心室破裂4例，发生率0.6%；无心包压塞病例。死亡8例，其中，低心排出量综合征2例，严重心律失常1例，急性肾功能不全致多器官脏器衰竭2例，左心室破裂3例。

3急救与预防

3.1低心排出量综合征

低心排出量综合征是心脏瓣膜术后最常见的并发症和主要死亡原因，常与术前和术中的心肌损害、心肌收缩力降低、低血容量等因素有关。低心排出量综合征是指心脏指数低于2.5L/〔min《m2〕，同时伴有组织灌注缺乏和外周血管收缩的临床表现。临床诊断主要证据：①动脉压3.2严重心律失常

严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丢失或猝死等危急状态的心律失常。该组病例将室上性心动过速、室颤列为严重心律失常，其发生常与术前长期应用利尿药、术中血液稀释引起低钾血症及术中缺血再灌注损伤等因素有关。为有效防治心律失常，术中常规安置心外膜起搏导线，术后常规心电监测。对主动脉瓣置换者、瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术者应注意ST段变化，术后3d，每日行全导心电图检查，每小时记录ST段变化，察看有无冠状动脉缺血、缺氧表现，如有异常，及时报告，及时对症处理。术后严密监测血钾变化，低钾血症是诱发心律失常的最危险因素，应维持血清钾4.5～5.0mmol/L，同时监测钙离子、镁离子变化，纠正酸碱失衡。该组23例患者，室上性心动过速19例，室颤4例。19例室上性心动过速患者，除常规监测、积极补充钾离子和镁离子外，给予300mg胺碘酮液+5%葡萄糖50mL以2～6mL/h持续静脉泵入后心律好转；4例室颤患者，立即给予胸外心脏按压、麻醉机加压给氧、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠等治疗，同时加强脑爱护、严密监测离子变化，维持水电解质平衡。其中，3例心律转为窦性心《簦《术后平均监测83.3h后转出ICU，1例经抢救无效临床死亡。

3.3急性肾损伤

术前肾功能不全、高龄、体外循环时间长以及围手术期心功能不全是引起术后肾功能不全诱发肾功能衰竭的危险因素[2]。其中，大多数患者有不同程度的心功能不全，因此，改善心脏功能是成功救治肾功能不全的前提保证。合理应用正性肌力药改善心脏功能的同时，应用小剂量扩血管药预防肾功能衰竭。每小时记录尿量，维持尿量1～2mL/〔kg《h〕。尿量减少时，及时应用利尿剂和〔或〕调整血管活性药的种类和用量，使机体进入良性循环[3]。每日进行肝肾功能检查；及时查血气分析；掌握血清钾离子水平，当钾离子>5mmol/L时，应引起重视，及时给予床旁持续血液净化治疗。张晋[4]研究说明，整体护理在瓣膜术后并发急性肾功能不全患者的疾病治疗中发挥重要作用。整体护理包括：加强心功能监测、加强肾功能监测、加强血液透析的护理。急性肾损伤是影响心脏术后患者生存的独立影响因素，死亡率15%～30%[5]。护理中加强整体护理，降低死亡率。该组7例患者出现急性肾功能不全，积极治疗后，5例好转，2例最终因多脏器功能衰竭而死亡。

3.4左心室破裂

左心室破裂是二尖瓣置换术后最凶险的并发症，虽发生率较低，约0.25%～2.00%，但死亡率较高，约65%～100%[6]，其发生可能与心脏长期受累、心肌组织脆弱、术中过度牵拉等不当操作有关。也有研究者[7]认为，可能是术后血流动力学改变，左心室容量迅速增加，术后水肿心肌无法承受压力而出现破裂。按破裂的时间，可分为早期破裂、延迟破裂、晚期破裂。该组左心室破裂4例，均为ICU监护期间发生的延迟性破裂。患者表现为引流液急剧增多，随之血压急剧下降。该组患者均留置外周输血静脉通路和深静脉3腔管路。护士迅速扩容，快速补充红细胞、血浆等血制品；深静脉3腔管路中，1条通路给予乳酸钠林格液、羟乙基淀粉加压输液；1条通路给予碳酸氢钠纠正酸中毒，维持水电解质平衡；1条通路给予多巴胺、肾上腺素等正性肌力药，以维持可到达的最高血压，保证重要脏器的血流灌注。同时紧急联系手术室，做好返回手术室的准备。在左心室破裂患者的急救护理中，有笔者认为[7]有效预防左心室破裂的发生，应当加强血流动力学监测，严密察看血流动力学变化，防止血压忽高忽低，维持血压稳定。由于该并发症死亡率高，因此降低左心室破裂发生率的最有效伎俩是完善围术期处理[8]。一旦发生左心室破裂，应积极配合医师做好返回手术室的准备，要争分夺秒，为下一步抢救赢得充足时间，争取最大化的抢救成功率。该组4例左心室破裂患者仅1例存活。3.5心包压塞

心包压塞是瓣膜术后常见并发症之一，常由于早期引流不畅、术中输血导致凝血功能紊乱、抗凝药应用不当等原因造成。术后监测活化凝血时间，及时调整抗凝药剂量。保持引流管通畅，给予低负压持续吸引，压力设置在1.47～1.96kPa。压力过大，有引起继发出血和肺泡破裂的危险。同时，应每挤压引流管30min/次；