精选烟雾病影像诊断73688讲义

（优选）烟雾病影像诊断73688课件当前1页，总共67页。男性，20岁突发剧烈头痛1小时当前2页，总共67页。脑室穿刺引流后增强CT当前3页，总共67页。MRI当前4页，总共67页。MRA当前5页，总共67页。当前6页，总共67页。病例2

F、38Y，右侧肢体无力伴言语不清24天

当前7页，总共67页。MRI当前8页，总共67页。当前9页，总共67页。病例1

DSA当前10页，总共67页。烟雾病病例2脑底异常血管网当前11页，总共67页。当前12页，总共67页。烟雾病概述病理分型、分期临床表现影像表现诊断鉴别诊断治疗 当前13页，总共67页。

概述

烟雾病是以颈内动脉虹吸部或大脑前、中动脉起始部缓慢的进行性的自发性狭窄或闭塞、并在脑底出现异常的小血管网为特点的一种脑血管病。在脑血管造影时，脑底异常小血管网呈现出类似吸烟吐出的烟雾，烟雾的日语为“moyamoya”，故名烟雾病。当前14页，总共67页。烟雾病

1955

年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况1969年,Suzuki和Takaku根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya

病1997年日本Moyamoya病研究委员修订了Moyamoya病诊断标准当前15页，总共67页。欧美少见,亚洲多发,日本：3/100000,美国0.86/100000亚裔:黑人:西班牙人:白人：4.6:2.2:0.5:1好发于儿童及青少年,亦可见于成人,以5岁和40岁左右为两个高发年龄组；女：男2:1烟雾病患者8.82%-12.1%有家族史。

当前16页，总共67页。病因目前有关此病的病因尚不完全清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病率比正常人高出37倍；最近又发现烟雾病的发生与3号染色体3p24.2-26;6号染色体D6s441及17号染色体的基因异常有关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。当前17页，总共67页。

烟雾综合征由已知病因（如动脉硬化，动脉炎唐氏综合症各种神经皮肤综合症甲亢等）引起的类似烟雾病的疾病状态，称为烟雾综合征（MoyamoyaSyndrome）。2012年日本烟雾病指南的定义为：烟雾综合征是指表现为颈内动脉末端狭窄或者闭塞或者合并大脑前或/和大脑中动脉起始部出现异常血管网并且伴有一种基础疾病。在单侧烟雾病中，如果存在基础疾病，我们也可将其称之为“烟雾综合征”。

烟雾病与烟雾综合征当前18页，总共67页。发病机理烟雾病发病机理较为复杂，主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄，最终发生闭塞。血管内膜的病变多发生在颈内动脉的末端，大脑前及大脑中动脉的起始段，偶尔波及到大脑前和大脑中动脉主干以及颈外动脉，乃至身体其它部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少，为补偿脑血流量的减少，脑底及脑表面的细小血管代偿性扩张，形成了烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时，即产生了脑缺血症状、出现脑梗塞、脑萎缩、脑软化等。

当前19页，总共67页。

(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄—脑缺血：颈内动脉分叉部、大脑前动脉和大脑中动脉起始部的脑底动脉环管腔狭窄、闭塞；病理生理当前20页，总共67页。

(2)异常血管网——脑出血主要位于脑底部及基底节区，异常血管网为来自Willis环前、后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管，管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等.随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数量减少，狭窄动脉增加。

当前21页，总共67页。侧支循环第一条旁路：“脑底moyamoya”，包括异常扩张的穿支动脉，如位于基底节和丘脑的豆纹动脉及丘脑穿通动脉。第二条旁路：扩张的脉络膜前动脉和后胼周动脉，这为大多数Moyamoya病患者提供了侧支循环。第三条旁路：“筛骨moyamoya”

，包括扩张的筛前和筛后动脉，起到重要的侧支旁路代偿功能,其主要源自眼动脉到大脑前动脉的各分支。第四条旁路：“穹窿moyamoya”，Moyamoya病可造成从颅顶部硬膜血管到软脑膜血管的异常血管网状吻合，称之为“穹窿moyamoya”

。通常可见于进展型的Moyamoya病患者。当前22页，总共67页。侧支循环示意图当前23页，总共67页。病理病变血管内膜明显增厚,内弹力层弯曲,间质萎缩变薄,血管壁上出现附壁血栓及脂质沉积等现象。当前24页，总共67页。病理A:狭窄的双侧大脑中动脉，右侧为重。B:Moyamoya病引起的急性梗塞（黑箭头），陈旧梗塞（白箭头）

当前25页，总共67页。病理

当前26页，总共67页。病理当前27页，总共67页。分型松岛将烟雾病的临床症状从轻到重分为6型：

I型（TIA型）；

II型（频发TIA型）；

III型（TIA梗塞型）；

IV型（梗塞TIA型）；

V型（梗塞型）；

VI型（烟雾状血管破裂型或其他类型）。当前28页，总共67页。临床表现烟雾病的症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。最常见临床类型：TIA；最多见，约见于全部特发性烟雾病的70%。脑梗塞；癫痫发作：脑出血，特别是不典型部位脑出血；蛛网膜下腔出血；一部分烟雾病病人无临床症状；在常规MRI或DSA意外发现。当前29页，总共67页。颈内动脉闭塞引起的脑缺血代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变等重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命症状当前30页，总共67页。当前31页，总共67页。1.脑缺血

(1)发病年龄相对较轻，平均18.4岁，多见于儿童及少年，急性亚急性起病

(2)临床表现为脑梗塞、TIA等，常有多次卒中发作史。

(3)前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等，可表现为肢体交替性瘫痪，多为不全瘫，也有全瘫。优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。

当前32页，总共67页。2.脑出血

(1)发病年龄多较缺血组晚，平均33.1岁，青壮年为多。

(2)多以头痛、恶心呕吐起病，可伴意识障碍。

(3)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔出血，原发性脑室出血及脑叶出血，共占本病颅内出血的78%-90%，少数为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故MMD引起的颅内出血多为部位体征不典型的出血。

当前33页，总共67页。

烟雾病引起原发性脑室出血较多，该处容易出血除脑室壁的烟雾血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围由两组血管供血，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生、代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，容易发生梗死后脑出血。

当前34页，总共67页。影像表现DSACTMRI当前35页，总共67页。

血管造影（DSA）

DSA是诊断烟雾病的最可靠的依据，可以清晰看到颈内动脉分叉处狭窄的程度、烟雾状血管形成以及颅外血管向颅内代偿的情况。当前36页，总共67页。DSA①双侧颈内动脉床突上段和大脑前、中动脉近端有严重的狭窄或闭塞，以颈内动脉虹吸段的狭窄或闭塞最常见。②在基底节处有显著的毛细血管扩张网。③有广泛而丰富的侧支循环形成，包括颅内、外吻合血管的建立。基底节区形成十分丰富的异常血管网是本病的最重要的侧支循环通路。

当前37页，总共67页。颈内动脉造影显示烟雾状血管

当前38页，总共67页。当前39页，总共67页。当前40页，总共67页。

1969年由铃木(Suzuki等)根据Moyamoya病脑血管造影的表现定将其分为6期当前41页，总共67页。铃木六分期法DSA表现为六期：Ⅰ期

单纯的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄,

无其他异常（颈内动脉分叉部狭窄期）Ⅱ期

在狭窄血管附近出现烟雾血管（异常血管网初发期）Ⅲ期

烟雾加重,在脑底出现典型的烟雾血管（异常血管网增多期）Ⅳ期烟雾减少,血管狭窄更加明显（异常血管网变细期）Ⅴ期烟雾更加减少,颅内颈内动脉系统主要脑血管全部消失（异常血管网缩小期）Ⅵ期烟雾消失,颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消失（异常血管网消失期，只有从颈外动脉来的侧支循环）当前42页，总共67页。当前43页，总共67页。A正常B1-2期C3-4期D5-6期当前44页，总共67页。

A第1期：右侧颈内动脉末端、大脑前动脉（ACA）狭窄B第2期：左侧颈内动脉末端、大脑中动脉（MCA）和ACA严重狭窄，但远端分支良好当前45页，总共67页。C第3期：右侧ACA闭塞，MAC重度狭窄，远端分支显示不良D第4期：右侧ACA闭和MAC闭塞，起源于颈内动脉的胚胎型大脑后动脉（PCA）狭窄当前46页，总共67页。E第5期：颈内动脉末端闭塞，逆行性累及到整条颈内动脉，从起始部开始狭窄；F第6期：颈内动脉起始段闭塞，颅内血流完全由颈外动脉通过侧支供应当前47页，总共67页。

CT表现

①多发性脑梗死：多发性脑梗死可为陈旧性，亦可为新近性，并可有大小不一的脑软化灶。

②继发性脑萎缩：多为局限性的脑萎缩,好发于颞叶、额叶、枕叶，2～4周达高峰，以后逐渐好转。

③脑室扩大：约半数以上的病人出现脑室扩大，扩大的脑室与病变同侧，亦可为双侧。脑室扩大常与脑萎缩并存，当前48页，总共67页。

④颅内出血：以蛛网膜下腔出血最多见，约占60%。脑室内出血亦较常见，多合并蛛网膜下腔出血。⑤增强CT扫描：可见基底动脉环附近的血管变细，显影不良或不显影。基底节区及脑室周围可见点状或弧线状强化的异常血管团，分布不规则。

当前49页，总共67页。男28岁，头痛、头晕伴恶心、呕吐半天当前50页，总共67页。M42，发作性头痛伴短暂性失神当前51页，总共67页。当前52页，总共67页。MRIDWI:急性脑梗塞常规MRI：基底节区异常流空血管影大于2个以上应考虑脑底异常血管网；MRA:大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄,异常血管网的形成增强MRI:Ivysign(常春藤征）当前53页，总共67页。MRI常春藤征(ivysign)是指烟雾病患者MR检查增强扫描时图像上观察到沿软脑膜分布的点状或线状强化信号影,由Ohta等首次报道,因类似爬行在石头上的常春藤而命名。文献报道这种征象出现率约70%,并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后,颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管,包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉,沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。当前54页，总共67页。烟雾病的典型核磁表现：基底节部位可见多发点状的异常血管留空影。

当前55页，总共67页。MRI图3患者女,69岁,轴位增强扫描图像右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号(常春藤征,箭头)图4患者男,26岁,轴位T2WI图像鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头)当前56页，总共67页。当前57页，总共67页。当前58页，总共67页。当前59页，总共67页。MRIImage图1患者男,40岁A:MRA图像右侧颈内动脉床突上段闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1段多发狭窄;B.轴位FLAIR图像双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶当前60页，总共67页。图2患者女,69岁A.MRA图像左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR图像右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半球皮层未见常春藤征当前61页，总共67页。当前62页，总共67页。发现双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成行MRA或DSA检查CT和MRI影像可见脑缺血或脑出血性改变出现上述临床症状烟雾病如何