双相障碍的临床复杂性

双相障碍的临床复杂性第1页/共47页起病形式多样性不同年龄段均可发病儿童青少年是首发BPD的高峰，双相Ⅰ型的平均发病年龄为18岁，而双相Ⅱ型稍晚，平均约为21.7岁终生均有首发患者急、慢性起病急性起病前多有前驱症状青少年期潜隐起病呈亚临床状态后急性恶化多重原因心因诱发性：首发多有诱因内源性：反复发作后自发较多第2页/共47页临床发作形式的多样性急性躁狂发作急性抑郁发作混合发作轻躁狂发作快速循环发作伴精神病性特征的发作亚临床躁狂发作亚临床抑郁发作第3页/共47页复杂性：双相障碍病程的复杂性

自然病程

—

躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3

个月（轻躁狂可短至1~3天）

—

抑郁发作约3~13个月，平均9个月

—

不加医疗干预多数可自发缓解

—

10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两

年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式第4页/共47页Figureadaptedfrom1.JuddLL,etal.IntJNeuropsychopharmacol2003;6:127–37;2.AndersonIM,etal.BMJ2012;345:e8508.%病程治疗预后10很少的发作次数，完全缓解++40多次发作，没有残留症状++40发作间期残留症状--10快速循环--第5页/共47页

发作的方式

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90%以上为反复发作

—

终生平均发作9次，平均每年0.5次

—

青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，

成人首次发作M与D机会相似

—

随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多

—

间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，

DMI，约占25%

—

快速循环发作（RC）：自发或诱发复杂性：双相障碍病程的复杂性第6页/共47页转相及发作变频

—

抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代>第二代

Hal.为10.1%(12W)；Olan.为6.3%(12W)

—

抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合用MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1%

—Bottlender(2001)报道158例BPI—D，单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高

—

各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)复杂性：双相障碍病程的复杂性第7页/共47页快速循环发作：为恶性病程

—

定义：在12个月中发作4次以上，不论其发作为M、

HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到

相应的病期标准

—

发生率：国内：RC在MD中约占7.9%，

在BPD中占28.81%

国外：分别为15%与15.2~24.2%

—RC多发生于BP-II型中，约占75~83.5%复杂性：双相障碍病程的复杂性第8页/共47页

—RC发生的易感因素

女性、绝经期甲状腺功能低下（包括临床下甲低）

DMI发作模式者

BP-II型者

情感旺盛气质者环性心境障碍者

—RC发生的危险因素

使用BZDs（尤以阿普唑仑）

酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下睡眠剥夺服用抗抑郁剂双相障碍病程的复杂性第9页/共47页双相及相关障碍复杂性病程的复杂性临床症状的复杂性诊断的复杂性第10页/共47页双相障碍临床表现具有多样性双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，不仅仅只存在躁狂和抑郁两种状态，其临床表现可出现各种各样的症状，且大多数不同症状间都可以混合出现，导致临床识别的困难。沈其杰等（2007），《中国双相障碍防治指南》.北京，北京大学医学出版社第11页/共47页双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系抑郁症精神病性障碍双相障碍难治性抑郁症双相抑郁伴有精神病特征的抑郁症第12页/共47页DSM-V双相及相关障碍的标注伴焦虑性痛苦伴混合特征伴快速循环伴忧郁特征伴非典型特征伴心境协调的精神病性特征伴心境不协调的精神病性特征伴紧张症特征伴围产期起病伴季节性特征第13页/共47页伴焦虑性痛苦感到激动或紧张感到异常的坐立不安因担心而难以集中注意力害怕可能发生可怕的事情感觉可能失去自我控制提示:更高的自杀风险，治疗反应差可能性更大，病程更长。第14页/共47页15双相抑郁发作患者中与DSM–IV躁狂症状

相关的分布只有31.2%的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380)亚躁狂综合征（54.0%）没有躁狂（31.2%）完全混合发作（14.8%）第15页/共47页DSM-V中带有抑郁症状的混合特征如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：

突出的烦躁或抑郁心境，主观报告或他人观察的

快感或兴趣减退

精神运动性迟滞疲乏或精力缺乏无价值感或或内疚感（不仅仅是因为患病而内疚自责）自杀观念或自杀第16页/共47页DSM-V带有轻躁狂症状的混合特征如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：情绪高涨自尊心膨胀更健谈或有持续讲话的压力感（言语迫促）意念飘忽或主观感受到思维奔逸精力旺盛或有目标的活动增多风险行为增加睡眠需要减少ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,FifthEdition,(Copyright(c)2013).AmericanPsychiatricAssociation.Allrightsreserved.第17页/共47页伴混合特征与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一个明显风险因素。第18页/共47页伴忧郁特征1、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感2、对平常的快乐刺激源失去反应极度沮丧、绝望或空虚的抑郁心境早晨加重早醒明显的精神运动性激越或迟滞厌食或体重减轻过度内疚第19页/共47页伴非典型特征1、存在心境反应的能力2、食欲增加或体重增加睡眠过度灌铅样麻痹长期存在人际关系被拒敏感第20页/共47页伴精神病性特征伴紧张症伴精神病性特征与心境协调：夸大、猜疑、偏执等与心境不协调

第21页/共47页伴围产期发生心境症状发生于孕期或产后4周提示：约3%-6%女性在孕期或产后数周或数月经历重性抑郁发作，常伴有重度焦虑及惊恐发作。伴有精神病性特征的心境发作更常见于吃初产妇，每一次后续分娩复发的风险达30%-50%。第22页/共47页伴季节性模式其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发生于一年中的特定时间，期间无非季节性发作。季节性发作更多见于双相II型障碍季节性模式的重度抑郁发作常具备特征：睡眠过多、暴食、体重增加、活动减少第23页/共47页双相及相关障碍复杂性病程的复杂性临床症状的复杂性诊断的复杂性第24页/共47页DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录变化25DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节第25页/共47页造成诊断困难的原因患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%–50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55第26页/共47页轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是YMRS12并且IDS-C15女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂评分量表

IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生评分表第27页/共47页2023/3/3

双相障碍误诊是反复出现的问题*重命名抑郁和双相联盟(DBSA)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(2):161–174.31%没有69%有过30%>4次70%1–3次你被误诊过吗?你被误诊过多少次?最常见的诊断:单相抑郁(60%)在被正确诊断10年前35%的患者有症状2000年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会(

NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation，DMDA)*

双相调查(n=600)第28页/共47页

双相障碍的诊断率低（1）BPD首发年龄多在15-20岁，而确诊在25-30岁，诊断延误10年左右平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断69%-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，其中主要是被误诊为单相抑郁.临床上有50%-70%的单相抑郁实为双相抑郁双相障碍的诊断率低（1）第29页/共47页

首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作起病者对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正

常境遇性心境变化（包括医者和患者），故

BP-Ⅱ型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的正确认识双相障碍的诊断率低（2）第30页/共47页混合性发作概念过于狭窄的表现

DSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只占躁狂发作的1/3，混合性发作的10%（McElroy)属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复

慢，自杀率高临床中所见大多为较轻性的双相障碍的诊断率低（3）第31页/共47页

双相障碍共病高：儿童少年期品行障碍注意缺陷/多动障碍（ADHD）焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖物质依赖和滥用：成年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博双相障碍的诊断率低（4）第32页/共47页2023/3/333双相障碍患者确诊前的诊断抑郁症 60%焦虑障碍 26%精神分裂症 18%人格障碍 17%物质滥用 14%分裂-情感性精神障碍 11%HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-174第33页/共47页双相障碍最常见的共病双相障碍最常见的共病为焦虑障碍和物质滥用这两类常见的共病对双相障碍的治疗和预后都有显著的不利影响，成为双相障碍治疗过程中的难点之一有些研究者发现，焦虑障碍和物质滥用是导致双相障碍患者病情反复发作的重要因素因此，如何正确识别、诊断和处理这类共病也成为有效治疗双相障碍的重要前提第34页/共47页双相障碍共病焦虑障碍临床特征患者发病年龄较早(15.6±7.9VS.19.4±8.3)发作与住院更频繁(快速循环发作)恢复可能性下降(33.8%VS.59.3%)社会功能与生活质量较差缓解时间较短(113daysVS.262days)更容易发生自杀(终生患焦虑症OR=2.45，现患OR=1.9)物质滥用或依赖风险增加SimonNM,etal.AmJPsychiatry.2004,161:2222第35页/共47页双相障碍与注意缺陷多动障碍二者共病原因遗传基础一级亲属中共病与遗传交叉现象常见ADHD可能是双相障碍早期发作标志之一诊断标准中症状学标准存在重叠话多、注意力不集中和精神运动性兴奋儿童期双相障碍症状不典型呈慢性、快速循环和混合发作第36页/共47页双相抑郁诊断双相抑郁难以早期诊断的原因对双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少DSM-Ⅳ双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然而超过50%的双相障碍患者以抑郁发作起病单、双相抑郁临床表现几乎没有区别部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作第37页/共47页非双相vs双相抑郁——流行病学/共病非双相双相起病年龄25–3015–19 发作次数少多持续时间较长较短家族史较多非双相较少心境障碍较多双相较多心境障碍共病 惊恐发作较少,GAD惊恐发作较多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第38页/共47页非双相vs双相障碍——临床症状非双相抑郁躯体性焦虑食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒双相抑郁精神性焦虑疲劳较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.第39页/共47页非双相vs双相抑郁——对治疗的反应非双相双相抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效NoYes激惹性增加/混合状态NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第40页/共47页MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索产后抑郁发病早季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史第41页/共47页积极防止双相障碍漏诊、误诊方法：掌握并应用筛查量表策略：提高对躁狂发作的认