抗菌药的临床应用

关于抗菌药的临床应用第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四前言

抗菌药物是临床使用面最广、涉及问题较多且消耗费用最高(约占30%～40%)的一大类药物。抗菌药物在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。合理使用抗菌药物是全球共同关注的问题。目前，不合理与滥用抗菌药物的现象在临床普遍存在，病原菌的耐药率逐年增加，给抗感染治疗带来了很大困难。第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物不合理使用及滥用导致后果增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四耐药性滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生“超级细菌”号称百药不侵第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物使用不合理的情况选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。剂量不足或过大。 用于无细菌并发症的病毒感染。病原体产生耐药后继续用药。过早停药或感染控制已多日而不及时停药。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。给药途径或给药间隔时间不正确。第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四

发生严重毒性或过敏反应时继续用药。应用不适当的抗菌药物组合。过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合措施。无指征或指征不强的预防用药。

戴自英等主编《实用抗菌药物学》第二版.上海科学技术出版社.1998,P57）抗菌药物使用不合理的情况第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四合理用药的概念合理用药是指安全、有效、经济、适当。具体要求包括：药品正确；符合适应证；疗效、安全性、适用性、价格可承受性、对病人适宜；剂量、用法与疗程妥当；对病人没有禁忌症，可预见的副作用最小；调配无误并提供适当的药品信息；依从性良好。

合理用药的概念第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物临床应用的基本原则

2004年11月，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布《抗菌药物临床使用指导原则》

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：是否有应用抗菌药物的指征；选用的品种及给药方案是否正确、合理第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四如何正确应用抗菌药物掌握抗菌药的药动学特征。保证感染组织的药物浓度，有些组织不易被抗菌药物所穿透，选药时应注意。如颅脑外科--青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星等。骨组织--克林霉素、β－内酰胺类、氟喹诺酮类等青霉素、头孢菌素为时间依赖性，t1/2<2h,应增加给药次数，缩短间隔时间。氨基糖苷类、氟喹诺酮类杀菌活性与浓度相关，加上有PAE，故氨基糖苷类可24h

给药1

次，氟喹诺酮类12h给药

1

次第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四时间与浓度依赖性抗菌药给药第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四

β—内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类大环内酯类林可霉素类糖肽类

抗真菌药等

目前我院临床常用的抗菌药物第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四分类与特点第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四主要作用于革兰阳性细菌的青霉素青霉素GG+球菌（链球菌、敏感葡萄球菌），溶血性链球菌对青霉素高度敏感，但葡萄球菌对青霉素G耐药严重

G-球菌（脑膜炎、淋病奈瑟菌）白喉杆菌、百日咳杆菌、螺旋体、放线菌、梭状芽胞杆菌等有强大抗菌活性。青霉素类抗生素第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四广谱青霉素阿莫西林

对G+球菌和G—杆菌均有效，

但对G+球菌的作用不如青霉素G。

第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四对多数革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)具抗菌活性的青霉素对铜绿假单胞菌等G—杆菌有效哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重。哌拉西林第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四

繁殖期杀菌剂属于时间依赖性抗生素，半衰期短，水溶液不稳定，无明显的PAE(抗生素后效应)，对于严重感染，应采用q6h或q8h给药→间歇快速给药法。大剂量静推或静滴速度过快时，有可能发生青霉素脑病。无论采用何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。青霉素类临床应用注意第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四

根据抗菌谱、抗菌作用及对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。细菌对头孢菌素的耐药机制类似青霉素。

一代头孢品种:

头孢唑啉

头孢菌素类抗生素第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四第一代头孢菌素特点

主要用于产酶金葡菌、其他敏感G+球菌和部分G-杆菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。对G-

菌易耐药(不耐酶)。对MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌)无效。

剂量较大时具有肾毒性。难以透过血脑屏障。第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四二代头孢品种头孢呋辛（头孢呋辛酯po）

头孢替安

头孢克洛po

头孢丙烯po等第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四对G+菌的抗菌活性与第一代相仿或略差,对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。对MRSA、MRCNS、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。对β-内酰胺酶的稳定性比一代头孢强肾毒性较轻。口服制剂仅用于轻中度感染。炎症时仅头孢呋辛在CSF中可达到有效治疗浓度。第二代头孢菌素特点第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四三代头孢品种:

头孢噻肟对铜绿假单胞菌无效

头孢曲松对铜绿假单胞菌

头孢他定有效头孢哌酮

第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四第三代头孢菌素特点对G+球菌的活性低于一、二代头孢;对G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染。头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。头孢曲松T1/2长达7～8h。口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。

头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶在CSF中可达到有效治疗浓度，头孢哌酮难以透过CSF。第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四

第1～４代头孢菌素特点比较

第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四头孢类皮试问题禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。进口品种很少发生过敏反应。一旦发生过敏反应，须立即停药。皮试用原液稀释。皮试液浓度0.25mg/ml或0.5mg/ml。剂量0.1ml。第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四目前临床应用阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦β-内酰胺酶抑制剂使β-内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素是超广谱抗生素。临床现在使用的品种

亚胺培南-西司他丁（泰能）

第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯类主要特点（一）超广谱。对多种G-杆菌、G+球菌、厌氧菌都有很强的抗菌活性；对β-内酰胺酶高度稳定；对金属酶不稳定；

本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。

第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯类主要特点（二）

厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。多重耐药菌混合感染医院获得性肠杆菌属细菌感染病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗重锤猛击，升阶梯与降阶梯第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四

补充B族维生素停药及时补充微生态制剂泰能易引起中枢神经系统严重不良反应，不适用于中枢神经系统感染的治疗。

美罗培南、帕尼培南可用于中枢神经系统感染的治疗，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。不同品种抗菌活性有差异。第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）体内易被肾去氢肽酶水解灭活，故需与抑制剂合用；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属由于产生金属酶，MRS因靶位改变对本品耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染，尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四属于时间依赖型抗生素对革兰阳性菌有一定的PAE，对革兰阴性菌没有PAET%>MIC对治疗效果有较好的预见作用当药物浓度低于MIC时，细菌会很快恢复生长半衰期普遍较短，需多次给药不良反应不一定与恒定血清浓度或组织浓度有关β-内酰胺类抗生素评价第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四

红霉素、阿奇霉素

目前临床常用品种大环内酯类抗生素第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四大环内酯类抗菌谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，组织中浓度相对高,是血药浓度的数倍经胆汁排泄有PAE

不易透过血脑屏障适于中、轻度感染红霉素等品种可作为青霉素过敏患者的替代用药第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四新大环内酯类特点抗菌谱扩大，抗菌活性增强；组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长；口服吸收良好，给药剂量与次数减少；副作用轻微，易于耐受；有潜在的免疫调节功能；对生物被膜的作用。第36页，共42页，2023年，2月20日，星期四其他各类林可霉素和克林霉素（金葡菌骨髓炎的首选）四环素类：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）其他类磷霉素、夫西地酸、利福霉素类、硝咪唑类第37页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗真菌药三唑类：氟康唑制霉菌素第38页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物对细菌作用的分类第39页，共42页，2023年，2月20日，星期四抗感染治疗中应注意的问题根据感染部位和本病区病原菌流行趋势预测病原菌种类使用广谱抗生素之前注意采集各种标本先进行涂片和细菌培养+药敏,涂片阳性者可根据细菌形态予以经验治疗，药敏结果回报后再调整。（三级报告）严重感染选用杀菌剂联合给药（尤其病原菌易产生耐药的品种：大环、喹诺酮、利福平等）预