心包炎医学知识讲解

心包炎

心包炎医学知识讲解1/51思索题1.急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。2.急性心包炎诊疗方法及治疗标准。3.缩窄性心包炎体征与心包积液体征有何不一样？4.缩窄性心包炎诊疗方法与治疗标准。5.缩窄性心包炎应怎样判别诊疗。6.奇脉是怎样形成，怎样进行判别诊疗？7.急性心包填塞怎样处理？心包炎医学知识讲解2/51概述心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少许(约30m1)液体，起润滑作用。心包疾病可分为急性心包炎(伴或不伴心包积液)、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。据国内临床资料统计，心包疾病约占心脏疾病住院患者1.5％～5.9％。心包炎医学知识讲解3/51第一节急性心包炎

Acutepericarditis心包炎医学知识讲解4/51

急性心包炎为心包脏层和壁层急性炎症，可由细菌、病毒、本身免疫、物理、化学等原因引发。心包炎常是某种疾病表现一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也能够单独存在。心包炎医学知识讲解5/51病因

急性心包炎病因见表。过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率显著增多。心包炎医学知识讲解6/51急性心包炎病因1．急性非特异性2．感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体3．本身免疫：风湿热及其它结缔组织疾病，如系统性红班狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药品性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等4．肿瘤：原发性、继发性5．代谢疾病：尿毒症、痛风6．物理原因：外伤、放射性7．邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死心包炎医学知识讲解7/51病理

依据病理改变，急性心包炎能够分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层和服层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞渗出。此时尚无显著液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随即如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清液体，偶可混浊不清或呈血性。心包炎医学知识讲解8/51病理

积液普通在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引发心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不一样程度炎性改变，如范围较广可称为心肌心包炎。另外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。心包炎医学知识讲解9/51病理生理

正常时心包腔平均压力靠近于零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少许积液不致引发心包内压力升高，故不影响血流动力学。但如液体快速增多，心包无法伸展以适应其容量改变，使心包内压力急骤上升，即可引发心脏受压，造成心室舒张期亢盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，组成急性心脏压塞临床表现。心包炎医学知识讲解10/51临床表现心包炎医学知识讲解11/51

一、纤维蛋白性心包炎(一)症状心前区疼痛为主要症状，疼痛性质可尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意判别。心包炎医学知识讲解12/51

一、纤维蛋白性心包炎(二)体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎经典体征，呈抓刮样粗糙音，与心音发生无相关性；经典摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致三个成份，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致双相性摩擦音；以胸骨左缘第3、4肋间最为显著；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更轻易听到。心包摩擦音可连续数小时或连续数天、数周。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎诊疗。心包炎医学知识讲解13/51二、渗出性心包炎(一)症状呼吸困难是心包积液时最突出症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血相关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心包炎医学知识讲解14/51二、渗出性心包炎(二)体征心脏绝对浊音界向两侧增大；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘内侧或不能扪及；心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。大量积液时脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可出现奇脉。大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。心包炎医学知识讲解15/51三、心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，有以下表现：(一)颈静脉怒张静脉压显著升高。(二)动脉压下降脉压变小，伴显著心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。(三)奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原现象。也可经过血压测量来诊疗，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。心包炎医学知识讲解16/51奇脉形成机制可能与以下相关：①吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大肺静脉及左心房，降低了左心室充盈；②右心室充盈增加，心包内压升高，使左心室充盈深入降低。以上最终使吸气时心搏量降低，出现奇脉。心包炎医学知识讲解17/51

实验室检查一、化验检验取决于原发病。二、X线检验对渗出性心包炎有一定价值，尤其是肺部无显著充血现象而心影显著增大是心包积液有力证据，可与心力衰竭相区分。三、心电图①ST段抬高，见于除aVR导联以外全部常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，连续数周至数月后T波逐步恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；④无病理性Q波，无QT间期延长；⑤常有窦性心动过速。心包炎医学知识讲解18/51大量心包积液时电交替心包炎医学知识讲解19/51心电图表现

1

完全性电交替

P波、QRS波和T波振幅发生交替性改变。

2

单纯性QRS波电交替

QRS波振幅每隔一次心搏发生一次改变。

3

复极过程电交替

单纯T波或U波发生电交替而不伴有QRS波电交替。完全性心电交替这种现象几乎毫无例外见于大量心包积液，尤其是恶性心包积液，为诊疗大量心包积液一个主要线索。大量心包积液抽液后心电交替现象均消失。发生心电交替机理不甚明确，有些人认为是心脏在积液内发生钟摆样旋转性运动，因而引发P波电轴、QRS波电轴、T波电轴交替性改变。心包炎医学知识讲解20/51男性，50岁

心前连续性疼痛4小时

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实验室检查四、超声心动图对诊疗心包积液简单易行，快速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊疗。五、心包穿刺心包穿刺主要指征是心脏压塞和未明病因渗出性心包炎。六、心包活检有利于明确病因心包炎医学知识讲解22/51心包积液伴心脏圧塞两维超声心动图心尖四腔切面。PE:心包积液RA:右房RV:右室LA:左房LV:左室心包炎医学知识讲解23/51

心尖四腔切面示心脏被大量心包腔内液性暗区包绕心包炎医学知识讲解24/51主要病因类型心包炎医学知识讲解25/51

一、急性非特异性心包炎

是一个浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，可能与病毒感染或过敏、本身免疫反应相关，以男性、青壮年多见。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急骤。临床特征为：猛烈胸痛、发烧，常有心包摩擦音；极少发生严重心脏压塞；化验检验常有白细胞总数增加，血沉增快；X线有心影增大；心电图ST段抬高。如心包下心肌受累显著，可形成急性心包心肌炎。本病能自行痊愈，但能够屡次重复发作。无特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状。心包炎医学知识讲解26/51

二、结核性心包炎

由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来，也可由淋巴管传输到心包。临床表现除结核病全身反应外，可有心包炎及心脏受压症状。患者有长久发烧、疲乏、体重减轻及心包积液体征等，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊疗和及时抗结核治疗对预防转变为缩窄性心包炎甚为主要，糖皮质激素对积液吸收与病情改进有一定作用。心包炎医学知识讲解27/51

三、肿瘤性心包炎

心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤较多见。临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无显著胸痛。凡快速增加血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎可能，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊疗。治疗包含除原发病外，心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药品等。心包炎医学知识讲解28/51

四、心脏损伤后综合征

有心脏手术、心肌梗死、心脏创伤史等。临床表现发烧、心前区疼痛、白细胞增高、血沉加速等。心包炎能够是纤维蛋白性，也可为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为心脏压塞。症状普通在心脏损伤后2周或数月出现，可重复发作。本病有自限性。普通只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。本综合征发病机制尚不清楚，可能是心脏损伤后本身免疫性过程，抗原来自受损心肌组织。心包炎医学知识讲解29/51

五、化脓性心包炎

由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破等而来；少数也可由血行细菌(败血症)播散所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌。临床上有发烧、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。化脓性心包炎常为其原发病所掩盖而易被漏诊。心包穿刺是诊疗本病主要伎俩，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗办法。心包炎医学知识讲解30/51诊疗和判别诊疗

依据临床表现、X线、心电图及超声心动图检验可作出心包炎诊疗，然后需结合不一样病因性心包炎特征及心包穿刺、活体组织检验等资料对其病因学作出诊疗。心包炎医学知识讲解31/51

心包穿刺惯用部位心包炎医学知识讲解32/51

预后

急性心包炎预后取决于病因，也与是否早期诊疗及正确治疗相关。结核性心包炎如不主动治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。心包炎医学知识讲解33/51第二节缩窄性心包炎心包炎医学知识讲解34/51定义

缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实纤维化心包所包围，使心室舒张朗充盈受限而产生一系列循环障碍病征。心包炎医学知识讲解35/51病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、及放射性心包炎等相关。也有部分患者其病因不明。心包炎医学知识讲解36/51病理

急性心包炎后，伴随积液逐步吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全方面，也可仅限于心包局部。心脏大小仍正常，偶可较小；长久缩窄，心肌可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提醒为结核性病因。心包炎医学知识讲解37/51病理生理

心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈降低，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必定增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄心包使心室失去适应性扩张能力，所以静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更显著扩张现象，称Kussmaul征。心包炎医学知识讲解38/51临床表现心包炎医学知识讲解39/51

心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达多年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心博量降低相关。心包炎医学知识讲解40/51

体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且显著得多，这与普通心力衰竭中所见者相反。产生这种现象机制还未必定，可能与心包局部缩窄累及肝静脉回流以及与静脉压长久连续升高相关。心包炎医学知识讲解41/51

心脏体检可发觉：心尖搏动不显著，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系一额外心音，发生在第二心音后0.09—0.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包缩窄而突然受阻并引发心室壁振动所致。心律普通为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。心包炎医学知识讲解42/51

试验室检验

X线检验示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以识别；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。超声心动图对缩窄性心包炎诊疗价值远较对心包积液为低。超声检验时可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，但均非特异而恒定征象。