损伤控制性手术与创伤性肝破裂

关于损伤控制性手术与创伤性肝破裂第1页，共78页，2023年，2月20日，星期四损伤控制的概念

以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤第2页，共78页，2023年，2月20日，星期四起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。第3页，共78页，2023年，2月20日，星期四损伤控制性手术（damagecontrolsurgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环”（bloodyviciouscycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击第4页，共78页，2023年，2月20日，星期四救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。青海地处高原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。第5页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏损伤分级1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm.Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜10cm.Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。

第6页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏损伤分级根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤

1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；

2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；

3、星状破裂；

4、肝静脉和肝后静脉损伤。第7页，共78页，2023年，2月20日，星期四国内分级

国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：

Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

第8页，共78页，2023年，2月20日，星期四第9页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏被膜下血肿第10页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝实质裂伤第11页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝实质裂伤第12页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝静脉裂伤第13页，共78页，2023年，2月20日，星期四

严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-----低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。第14页，共78页，2023年，2月20日，星期四

但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则------DCS第15页，共78页，2023年，2月20日，星期四DCS的步骤1.院前处理2.急诊处理3.手术室的处理4.ICU处理5.二次手术第16页，共78页，2023年，2月20日，星期四1.院前处理简单处理迅速转移第17页，共78页，2023年，2月20日，星期四2.急诊处理复苏保温术前检查决定手术方式第18页，共78页，2023年，2月20日，星期四低压复苏低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。第19页，共78页，2023年，2月20日，星期四2.1低压复苏低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在80-90mmhg之间第20页，共78页，2023年，2月20日，星期四低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5.减少肺水肿第21页，共78页，2023年，2月20日，星期四低压复苏的注意事项1.不能用于严重脑外伤的患者2.不能延长低压复苏时间

第22页，共78页，2023年，2月20日，星期四大量输液血液稀释低体温凝血异常血凝病死亡率急性创伤性休克血凝病第23页，共78页，2023年，2月20日，星期四最危险的因素低体温暴露冷液体产热低血管收缩低体温血凝酶功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降第24页，共78页，2023年，2月20日，星期四防止低体温措施--ER1.保温----提高室温，加热装置2.输注热液体(39--42℃)3.低压复苏第25页，共78页，2023年，2月20日，星期四液体加热器第26页，共78页，2023年，2月20日，星期四第27页，共78页，2023年，2月20日，星期四复温毯第28页，共78页，2023年，2月20日，星期四第29页，共78页，2023年，2月20日，星期四2.2止血复苏低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。第30页，共78页，2023年，2月20日，星期四止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、.血小板。和红细胞1:1.rFⅦ重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。第31页，共78页，2023年，2月20日，星期四2.3术前检查尽量少的术前检查，为抢救创造条件。只查血常规、B超、配血。

以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。第32页，共78页，2023年，2月20日，星期四开腹的指征1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征平稳→CT（生命征不稳时行CT检查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。第33页，共78页，2023年，2月20日，星期四2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→CT→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定→手术。第34页，共78页，2023年，2月20日，星期四3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去CT检查。→立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）第35页，共78页，2023年，2月20日，星期四腹部开放性损伤1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。第36页，共78页，2023年，2月20日，星期四保守治疗不成功1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。2、保守期间生命体征不稳定→手术。3、肝内感染→手术。4、腹腔再次出血→手术。第37页，共78页，2023年，2月20日，星期四3.手术室处理决定是否行DCS。使手术室温度保持在27℃以上。通知护士有大量失血。安排纱布（40块），海绵和工具等。避免开腹时吸引。避免止血前过度复苏。ISS>35分，T<34℃,酸中毒ph<7.2,血凝异常aptt60sec,低血压收缩压<90mmhg,出血>4L，凝血异常，PT>19秒,PTT>60秒第38页，共78页，2023年，2月20日，星期四止血方式1.纱布压迫2.尿管气囊压迫3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎4.转流5.塑料包压迫第39页，共78页，2023年，2月20日，星期四损伤控制手术手术：腹部填塞纱布，主动脉钳闭第40页，共78页，2023年，2月20日，星期四第41页，共78页，2023年，2月20日，星期四纱布填塞位置第42页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏周围纱布压迫止血第43页，共78页，2023年，2月20日，星期四纱布压迫止血第44页，共78页，2023年，2月20日，星期四第45页，共78页，2023年，2月20日，星期四第46页，共78页，2023年，2月20日，星期四第47页，共78页，2023年，2月20日，星期四网膜填塞压迫止血第48页，共78页，2023年，2月20日，星期四第49页，共78页，2023年，2月20日，星期四第50页，共78页，2023年，2月20日，星期四气囊压迫止血第51页，共78页，2023年，2月20日，星期四第52页，共78页，2023年，2月20日，星期四尿管气囊压迫止血第53页，共78页，2023年，2月20日，星期四第54页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏血供转流第55页，共78页，2023年，2月20日，星期四肝脏血供转流第56页，共78页，2023年，2月20日，星期四

开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6℃，开腹手术后体温<32℃死亡率为100%。第57页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.ICU处理1.复温2.改善血凝3.改善代酸4.重新检查和诊断5.确定二期手术计划第58页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.1复温被动法输注热液体热毛毯加热气管插管气体主动法腹腔热灌洗持续动静脉复热

使体温>35℃第59页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.2重新检查及诊断重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护第60页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.3术后继续出血的处理栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血>2u/h.第61页，共78页，2023年，2月20日，星期四活动出血栓塞第62页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.4改善代酸ICU有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。目的：血乳酸浓度<2-5mmol/lBE>-4mmol/l第63页，共78页，2023年，2月20日，星期四4.5确定二次手术时间1.时间：第一次术后48—72h.若时间超

过72小时或者小于48小时患者死亡率升高。2.条件：血凝恢复INR<1.25

血流动力学稳定

血乳酸降低2—5mmol/l

体温>35度第64页，共78页，2023年，2月20日，星期四二次确定手术要点及内容1.首先探查有误漏诊(17%)2.胃肠连续性的检查及恢复3.结肠造口4.实质性脏器清创术5.肠内营养管的置入6.填塞物的取出secondlook第65页，共78页，2023年，2月20日，星期四造口第66页，共78页，2023年，2月20日，星期四DCS并发症1,腹腔高压（IAH）

腹腔间隔室综合症（ACS(15%)2.空腔脏器的损伤3.异物残留

感染和脓肿形成30%瘘形成20%第67页，共78页，2023年，2月20日，星期四ACSIAHACS腹腔内压力

持续或者反复测压>12mmhgiap>20mmhg1级12-15mmhg3级21-25mmhg2级16-20mmhg4级>25mmhg临床表现

可无明显表现，可有腹膨隆

低血压，呼吸压升高，少尿

腹壁紧张度增加的表现诊断方法

临床怀疑，膀胱压，直肠压

对新发生的终末器官功能不全或衰竭

预防

限制复苏容量

限制复苏容量

限制晶胶量

限制晶胶量，早期识别和处理IAH

对怀疑IAHACS的患者避免关腹治疗

维持腹腔灌注压>50-60mmhg对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压

考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压，

膀胱减压，腹腔穿刺减压第68页，共78页，2023年，2月20日，星期四腹压升高的表现腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量下降，大小循环阻力增加。中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注压下降。第69页，共78页，2023年，2月20日，星期四外科减压第70页，共78页，2023年，2月