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文档简介

一例给药错误不良事件汇报1事件经过2原因分析3整改措施目录延迟符事件经过

病人基本情况介绍：

患者***，女，74岁，住院号：2123201，因“上腹隐痛不适半年伴黑便10天余”于2021-12-20入院，入院诊断为十二指肠恶性肿瘤，既往体健，入院后予完善相关检查，于2021-12-25在全麻下行胰十二指肠切除术，术后予三升袋营养支持治疗。2021-12-28患者术后第三天，当日医生查房后需调整剂量，将原来三升袋医嘱停止后直至11:33才开出新的医嘱，提交较晚，上午未配置，后与配置中心联系，拟将药物取回科内自行配置，正值中午交接班，A组责任组长向本组中班护士进行口头交班，12：30患者输液结束，该护士错将治疗室42床三升袋给12床输注。

事情经过：

13:20治疗班护士将物业送来的三升袋配置好后通知A组中班护士输注时，发现输注错误，此时已输注约150ml，立即停止输注，测量BP：158/83mmhg，SPO2：98%，P：90次/分，R：19次/分，指尖血糖8.9mmol/L，予更换正确三升袋继续输注，患者无不良反应。

事件经过

调查经过：

护士中午接班未认真听清，不知晓三升袋取回后要自行配置再输注，B组42床因在输注血浆，三升袋放在治疗室暂未输注，12床输液结束，A组护士在治疗室看到三升袋，未认真查看，自以为是12床的，拿到床边进行输注时也未进行查对，直接PDA扫码，但是扫不上，仍未引起警示，认为是PDA故障，直接点到输液栏手动执行，导致给药错误。上报护理不良事件不良事件：给药错误分级：III级1类原因分析头脑风暴为什么会给药错误？人环法护士机未规范落实三升袋输注流程开医嘱时间晚未规范落实查对制度工作繁忙输液贴二维码设置缺陷未规范落实交接班制度交接不到位过于自信法律意识差PDA故障带教不到位存在惯性思维巡视不到位配置中心输液配置延迟三升袋观察缺乏具体内容主要原因分析1.查对制度落实不到位；2.护士缺乏安全意识，存在惯性思维，过度自信；3.护理工作繁忙，交接不清；4.三升袋管理欠规范，输液贴二维码设置缺陷。5.带教不到位，未告知新轮转护士三升袋输液贴二维码只有一张能扫码执行。整改措施整改措施1.科内警示，增强护士安全核查的意识，严格落实三查八对。2.中午交接时，对于特殊事项要重点交接，并确认清楚；

3.护士合理统筹安排各项工作，以减少忙乱；整改措施4.科内规定治疗班接收卡文等营养制剂后，及时送给责任护士，暂不输注者，放在彩车内，不要放在治疗室；5.PDA不作为核对的主要手段，出现故障或疑问时及时查清，必要时更换PDA，严禁不查原因手动执行医嘱。6.向信息科反馈，改进三升袋二维码设置。7.护士长不定期跟踪督查落实效果，与考核挂钩。引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件责任心不强不遵守规章制度精力不集中违反操作规程落实核心制度杜绝说起来重要做起来次要忙起来不要反思别人流血得到教训-代价最小的教训自己流血得到教训-

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