甲状腺功能减退症基础知识

甲状腺功效减退症Hypothyroidism1甲状腺功能减退症基础知识第1页定义甲状腺功效减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引发甲状腺激素（TH，thyroidhormone）合成、分泌或生物效应不足所致一个全身性低代谢综合征2甲状腺功能减退症基础知识第2页分类依据病变部位

原发性甲减（甲状腺本身病变）

占全部甲减95%以上；常见原因：本身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗

中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌降低所致；常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤

甲状腺激素抵抗综合征

甲状腺激素在外周组织发挥作用缺点所致3甲状腺功能减退症基础知识第3页按起病年纪分类

呆小病（cretinism，克汀病）：起病于胎儿或新生儿；幼年型甲减：起病于青春期发育前儿童；成年型甲减：起病于成年人，重者称粘液性水肿（myxedema），更严重者粘液性水肿性昏迷4甲状腺功能减退症基础知识第4页依据甲状腺功效减低程度分类

临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）

5甲状腺功能减退症基础知识第5页病因和发病机理

呆小病：地方性：缺碘散发性：甲状腺发育障碍、摄碘及有机化障碍成年型甲减及幼年型甲减1、原发性甲减2、继发性甲减（垂体性）3、三发性甲减（下丘脑性）4、甲状腺激素不敏感综合征6甲状腺功能减退症基础知识第6页原发性甲减病因-甲状腺性甲减（一）本身免疫损害常是桥本氏甲状腺炎后果。因为免疫监视缺点，器官特异性T淋巴细胞异常，体内存在高浓度甲状腺抗体，甲状腺内有广泛淋巴细胞浸润，破坏甲状腺细胞，引发功效减退。偶见由Graves病转化而来7甲状腺功能减退症基础知识第7页原发性甲减病因（二）甲状腺手术、放射性同位素治疗后（三）抗甲状腺药品治疗过量普通为暂时性，停药后可恢复（四）亚急性甲状腺炎甲减期（五）甲状腺癌肿瘤破坏甲状腺组织（六）甲状腺发育不全或缺如异位甲状腺、妊娠期母亲缺碘或服用过量抗甲状腺药品致胎儿甲状腺发育异常等。8甲状腺功能减退症基础知识第8页原发性甲减病因（七）先天性甲状腺激素合成障碍常有家族史。一些碘化酶、脱碘酶及过氧化酶等基因突变，造成碘丢失过多或使T3、T4合成降低。（八）碘缺乏和碘过多缺碘－合成甲状腺激素原料不足高碘－对甲状腺有直接细胞毒作用；TG碘化，刺激免疫，促进T淋巴细胞增殖（九）偶为多发性内分泌腺功效减退综合征（schmidtsyndrome）组成之一原发性甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病9甲状腺功能减退症基础知识第9页继发性或垂体性甲减病因

垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症TSH分泌不足，使甲状腺激素降低10甲状腺功能减退症基础知识第10页三发性或下丘脑性甲减

肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗或颅脑手术后11甲状腺功能减退症基础知识第11页甲状腺激素抵抗综合征

（周围性甲减、甲状腺激素不应症）

甲状腺激素受体数量降低、基因突变、受体后缺点等，致甲状腺激素不能与与受体结合或与受体结合亲和力下降，使外周组织对甲状腺激素抵抗，致甲状腺机能减退12甲状腺功能减退症基础知识第12页病理慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎大量淋巴细胞、浆细胞浸润滤泡被毁，纤维化残余滤泡萎缩，泡腔充满胶质粘液性水肿由透明质酸和硫酸软骨素B形成粘多糖沉积、增多严重者浆膜腔积液13甲状腺功能减退症基础知识第13页患病率普通人群0.8-1.0%（女性较男性多见）新生儿1／7000青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升,且随年纪增加而增加原发性甲减95%TSH缺乏造成甲减≤5%14甲状腺功能减退症基础知识第14页发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现

临床表现

病情轻早期病人能够没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕15甲状腺功能减退症基础知识第15页（一）普通情况低代谢症状体温低、怕冷、乏力、倦怠、懒言少语、面色苍白、表情冷淡、体重增加。粘液性水肿皮肤增厚、浮肿状（非凹陷性）、干燥脱屑、毛发干易脱落、指甲脆生长迟缓、鼻唇肥厚，舌体肥大、语言不清、声音嘶哑细胞间液中透明质酸、粘多糖、硫酸软骨素等聚集，皮肤真皮层粘液性水肿16甲状腺功能减退症基础知识第16页（二）神经精神系统记忆力减退、语言及动作迟缓注意力、了解力和计算力减退反应迟钝、痴呆、抑郁、嗜睡、木僵

17甲状腺功能减退症基础知识第17页（三）心血管系统心动过缓、心音低弱，心输出量降低，心脏扩大，严重时有心包积液久病者可发生动脉粥样硬化及冠心病18甲状腺功能减退症基础知识第18页cardiomegalyandpericardialeffusion19甲状腺功能减退症基础知识第19页（四）消化系统厌食、胃酸降低、肠蠕动减慢、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻20甲状腺功能减退症基础知识第20页（五）内分泌系统男性：性功效减退、阳痿女性：月经过多、经期延长及不育1/3患者存在高泌乳素血症，可伴溢乳（TRH不但促TSH分泌，也能促进PRL分泌）Schmidtsyndrome：甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病21甲状腺功能减退症基础知识第21页（六）造血系统EPO生成降低－－－－－－正细胞正色素性贫血月经过多、铁吸收降低－－小细胞低色素性贫血维生素B12吸收降低－－－－大细胞性贫血贫血22甲状腺功能减退症基础知识第22页（七）维生素代谢障碍皮肤色黄、手掌发黄－－胡萝卜素血症甲状腺激素降低，胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛功效减弱23甲状腺功能减退症基础知识第23页（八）肌肉关节肌肉乏力、萎缩腱反射减退，弛缓期延长24甲状腺功能减退症基础知识第24页（九）粘液性水肿昏迷myxedemacoma多见于长久未获及时诊治患者；冬季严寒时易发病诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、严寒刺激等）、甲状腺激素替换治疗中止等表现：恶心、呕吐、嗜睡、低体温（可33℃以下）、呼吸心率徐缓、血压下降、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、周围循环衰竭25甲状腺功能减退症基础知识第25页（九）粘液性水肿昏迷myxedemacoma因为严重、连续甲状腺功效减退症深入恶化所造成多见于老年长久未获治者冬季严寒时易发病通常由并发疾病所诱发诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、严寒刺激等）、TH替换治疗中止等26甲状腺功能减退症基础知识第26页临床表现(一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态(二)低体温：粘液性水肿标志和特点(三)呼吸功效抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四)心率迟缓，常有心包或其它浆膜腔积液，(五)血压低五低：低反应、低体温、低通气功效、低心率、低血压27甲状腺功能减退症基础知识第27页呆小病（克汀病）皮肤苍白、增厚，口唇厚，舌大外伸，流涎，鼻梁塌陷，身材矮小，四肢粗短，腹部膨隆，出牙、骨龄延迟，体温低，心率慢，行走晚，鸭步。28甲状腺功能减退症基础知识第28页幼年性甲减临床表现介于成人型与呆小病之间29甲状腺功能减退症基础知识第29页试验室检验贫血：血红蛋白轻中度降低TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功效减低-正常细胞型正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸降低，维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血普通检验30甲状腺功能减退症基础知识第30页试验室检验高胆固醇血症代谢低下，胆固醇降解、排泄减慢，TG亦升，HDL降低血糖正常偏低，糖耐量呈低平曲线。LDH、ALT、AST可增高，尤其CPK几乎全部病例均增高与甲状腺激素降低，肌细胞膜功效障碍相关普通检验31甲状腺功能减退症基础知识第31页试验室检验5．心功效检验心肌收缩力下降，射血分数降低。心电图示窦性心动过缓、低电压、T波低平或倒置。6．影像学检验骨龄延迟，心脏扩大，心包积液普通检验32甲状腺功能减退症基础知识第32页试验室检验一．直接证据血清甲状腺激素轻型和早期甲减以FT4下降为主较重者T3、T4均降低促甲状腺激素(TSH)

TSH增高-原发性甲减最敏感指标，亚临床期即可增高；垂体性甲减和下丘脑性甲减时TSH正常或略低。本身抗体检测桥本早期可有连续高滴度抗体（TgAb、TpoAb）

33甲状腺功能减退症基础知识第33页二、动态试验1、TRH兴奋试验

正常人：注射后TSH升高原发性甲减：基础值高，注射后升高更显著垂体性甲减：基础值正常或偏低，注射后仍无反应下丘脑性甲减：基础值正常或偏低，注射后有反应，但高峰延迟试验室检验34甲状腺功能减退症基础知识第34页2．过氯酸钾排泌试验过氯酸盐能将已经摄取入甲状腺但没有被有机化碘离子置换出来，“排碘”。意义：正常时“排碘率”很低，＞15%为阳性，表明碘有机化障碍，甲状腺激素合成障碍。试验室检验35甲状腺功能减退症基础知识第35页诊疗甲减可能无法解释乏力、虚弱和易于疲劳反应迟钝、记忆力和听力下降不明原因浮肿和体重增加不耐寒甲状腺肿大而无甲亢表现者血脂异常无法解释心脏扩大和心肌收缩力下降36甲状腺功能减退症基础知识第36页诊疗甲状腺功效减退诊疗症状:不明原因乏力、怕冷、虚弱、贫血、浮肿体征:皮肤干燥发黄、皮温低、粘液性水肿、舌大、声嘶、反应迟钝甲状腺功效检验:TT3、FT3、TT4、FT4、TSH37甲状腺功能减退症基础知识第37页诊疗病变部位诊疗TSH、TRH兴奋试验、影像学检验病因诊疗本身抗体测定、细胞学、影像学检验38甲状腺功能减退症基础知识第38页临床型原发性甲减血清TT4/FT4(和TT3/FT3)降低，TSH升高TT4/FT4降低和TSH升高水平与病情程度相关TT3/FT3早期正常，晚期降低，不是必备条件轻症者症状较轻或不经典重症者累及多系统，呈粘液性水肿表现39甲状腺功能减退症基础知识第39页亚临床型原发性甲减临床上可无显著甲减表现血清FT3或TT3正常仅表现为TSH升高普通人群中亚临床甲减患病率4-10%。患病率随年纪增加而增高，女性多见。超出60岁妇女中患病率能够到达20%左右。40甲状腺功能减退症基础知识第40页亚临床型甲减本病主要危害是进展为临床甲减动脉粥样硬化和心血管疾病危险原因妊娠期亚临床甲减影响后代神经智力发育41甲状腺功能减退症基础知识第41页判别诊疗早期轻症甲减或不经典甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其它原因引发贫血、肾病综合征或特发性水肿相判别蝶鞍增大，应与垂体瘤相判别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相判别心包积液，需与其它原因心包积液相判别42甲状腺功能减退症基础知识第42页判别诊疗低T3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）非甲状腺本身病变，它是因为严重疾病、饥饿状态造成循环甲状腺激素水平减低，是机体一个保护性反应，这类疾病包含营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。43甲状腺功能减退症基础知识第43页低T3综合征临床没有甲减表现试验室检验血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常，FT4正常血清TSH正常严重病例能够出现TT4和FT4减低，TSH依然正常，称为低T3-T4综合征患者基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平能够逐步恢复正常。不需要给予甲状腺激素替换治疗44甲状腺功能减退症基础知识第44页治疗治疗目标临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4到达正常范围作为治疗目标。45甲状腺功能减退症基础知识第45页治疗对症治疗有贫血者，依据贫血原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸等46甲状腺功能减退症基础知识第46页治疗替换治疗必须终生替换治疗1．干甲状腺制剂（甲状腺片）纯度差，生物效价不稳定2．左旋甲状腺素（L－T4）纯度高，作用慢而持久，半衰期长3．左旋三碘甲腺原氨酸（L－T3）作用快，连续时间短，惯用于抢救47甲状腺功能减退症基础知识第47页治疗L-甲状腺素片（L-T4）L-T4是甲减治疗首选药品在体内可转变为T3作用迟缓持久,半衰期7~8天普通每日口服一次48甲状腺功能减退症基础知识第48页治疗L-甲状腺素片（L-T4）50~100ug/片起始剂量：每日口服25~50μg每1～2周增加25μg，直到抵达最正确疗效维持剂量：为50～200μg/天老年患者初始剂量为12.5～25μg/天,每4~6周增加12.5μg/天49甲状腺功能减退症基础知识第49页治疗L-甲状腺素片（L-T4）缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，预防诱发和加重心脏病治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应降低用量或暂停服用，假如停药，症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替换轻易诱发和加重冠心病、引发骨质疏松50甲状腺功能减退症基础知识第50页治疗

干甲状腺片40mg/片该药甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，轻易造成高T3血症L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收快速，作用强，作用时间短，普通不用于替换治疗适合用于黏液性水肿昏迷抢救51甲状腺功能减退症基础知识第51页治疗小剂量开始，逐步调整剂量。年老患者、重症患者、心血管疾病患者起始剂量一定要小心迟缓加量。不应随便停药季节变换时剂量可能需要调整。腺垂体功效不全者如并发肾上腺皮质功效不全，必须先替换皮质激素后再替换甲状腺激素。52甲状腺功能减退症基础知识第52页治疗替换治疗目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为主要，定时监测定时监测体重、心功效和骨密度在替换治疗中碰到应激、腹泻、感染等应适当加量粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂敏感，慎用！53甲状腺功能减退症基础知识第53页粘液性水肿昏迷治疗即刻补充TH静注L-T3，首次40~120ug，5-15ug，q6h静注L-T4，首次100~300ug，每日50ug如无注射