肾功能衰竭专业知识讲座专家讲座

肾功能衰竭

（renalfailure）肾功能衰竭专业知识讲座第1页正常肾脏功效排泄功效：排出体内代谢产物、药品和毒物；调整功效：水、电和酸碱平衡以及血压；内分泌功效：产生肾素、

促红细胞生成素、

1,25-（OH）2VD3

前列腺素等。肾功能衰竭专业知识讲座第2页定义：

------当各种病因引发肾功效严重障碍时，会出现各种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功效障碍引发一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功效不全（renalinsufficiency）或肾功效衰竭。急性肾功效衰竭肾功效衰竭尿毒症慢性肾功效衰竭肾功能衰竭专业知识讲座第3页

急性肾功效衰竭

(acuterenalfailure，ARF)、定义：

急性肾功效衰竭是指各种原因在短期内引发肾脏泌尿功效急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱病理过程。肾功能衰竭专业知识讲座第4页二、原因与分类（一）肾前性------见于各型休克早期。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引发。（二）肾性------由肾实质器质性病变引发。1.急性肾小管坏死（1）长时间肾缺血和再灌注损伤

---50%，有基底膜破坏肾功能衰竭专业知识讲座第5页（2）肾毒物---45%，基底膜破坏多不破坏工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）医源性---抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺类药品、碘造影剂生物性---蛇毒、内毒素、肌红蛋白和血红蛋白等

（3）肾脏本身疾患

------5%，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等。肾功能衰竭专业知识讲座第6页(三)肾后性

指因为下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引发急性肾衰。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。肾功能衰竭专业知识讲座第7页

功效性ARF器质性ARF尿比重 >1.020 <1.015尿渗透压(mOsm/L)>500 <350尿钠含量(mmol/L)<20 >40尿/血肌酐比值 >40:1 <20:1尿蛋白 阴性或微量+~++++尿沉渣镜检 基本正常各种管型、红白细胞

及变性上皮细胞肾功能衰竭专业知识讲座第8页三、急性肾功效衰竭发病机制1.肾血流降低肾血液灌注量和灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血2．肾小管原因肾小管阻塞原尿回漏3.管－球反馈作用

肾功能衰竭专业知识讲座第9页肾小管上皮细胞损伤机制1.细胞能量耗竭Na+-K+泵活性降低，膜转运功效障碍，细胞肿胀。细胞骨架结构丧失。蛋白质合成障碍，脂肪形成降低，细胞生化代谢过程减慢或停顿。线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，氧化磷酸化障碍和蛋白质合成障碍。细胞内钙超负荷，造成各种损伤。肾功能衰竭专业知识讲座第10页2. 细胞内钙蓄积线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍；活化钙依赖性蛋白酶，造成细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损；促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。

肾功能衰竭专业知识讲座第11页

3.自由基损伤作用路径①脂质过氧化,使膜受体、膜蛋白、离子通道和膜通透性改变;②线粒体功效受损,深入加剧能量代谢障碍;③损伤DNA,造成断裂、交联和染色体畸变等。4.磷脂酶活性增强

---细胞膜损害肾功能衰竭专业知识讲座第12页五、急性肾衰时机能代谢改变（一）少尿期1.尿质量改变：少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、

血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒

3.高钾血症--①尿量降低使钾随尿排出降低；②组织损伤和分解代谢增强，钾转到细胞外；③酸中毒时，细胞内钾离子外逸；④输入库存血或食入含钾量高食物药品等4.代谢性酸中毒5.氮质血症---血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质含量显著升高肾功能衰竭专业知识讲座第13页(二)多尿期------尿量开始增加到400ml/d以上。肾血流量和肾小球滤过功效逐步恢复正常；新生细胞功效尚不成熟，重吸收功效低下，原尿不能充分浓缩；肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中尿素等代谢产物产生渗透性利尿作用。(三)恢复期肾功能衰竭专业知识讲座第14页六、急性肾功效衰竭防治标准（一）预防标准

合理用药,应慎用对肾脏有损害作用一些药品。处理可能引发AFR原发疾病:抗休克、抗感染等。利尿------甘露醇或利尿剂,可减轻肾小管阻塞,增加尿量。细胞保护---钙离子阻滞剂、氧自由基去除剂、ATP-MgCl2混合液等肾功能衰竭专业知识讲座第15页（二）治疗标准.少尿期以维持内环境相对平衡为总标准。

控制输入液量，预防水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭发生；

纠正高钾血症；纠正酸中毒；

控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以降低蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并主动抗感染等。透析治疗------腹膜透析、血液透析。上述保守治疗无效，病情深入加重，肌酐去除率下降超出正常50%，血肌酐、尿素氮深入升高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先兆者。肾功能衰竭专业知识讲座第16页2.多尿期早期，因患者仍有高钾血症、酸中毒和氮质血症，故仍需按上述标准处理。以后依据情况，注意补充水、钠、钾和维生素等。3.恢复期加强营养，增强活动，以逐步恢复劳动力。肾功能衰竭专业知识讲座第17页第三节慢性肾功效衰竭（chronicrenalfailure）

一、定义：

指肾脏慢性病变引发肾实质进行性破坏，有

功效肾单位逐步降低，不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，而发生泌尿功效障碍和内环境紊乱，包含代谢废物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状病理过程，称为慢性肾功效衰竭。肾功能衰竭专业知识讲座第18页二、原因（一）肾脏疾患慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中慢性肾小球肾炎最为常见（50%-60%）。（二）继发性肾病------糖尿病肾病、高血压肾病、结节性动脉周围炎、淀粉样变性病等。（三）尿路慢性阻塞------尿路结石、前列腺肥大等。（四）其它------药品性肾损害、肾外伤等。肾功能衰竭专业知识讲座第19页肾功能衰竭专业知识讲座第20页三、分期（一）肾贮备功效降低期（代偿期）------无临床症状。内生肌酐去除率在正常值30%以上。（二）肾功效不全期------有多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等较轻症状。内生肌酐去除率降至正常25%-30%。（三）肾功效衰竭期------有显著临床表现，包含较重氮质血症，酸中毒、高磷低钙血症、严重贫血等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒症状。内生肌酐去除率降至正常20%~25%。（四）尿毒症期------内生肌酐去除率降至正常20%以下，有显著水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功效障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。肾功能衰竭专业知识讲座第21页（一）代偿期1、肾贮备能力2、肾单位功效性代偿与代偿性肥大3、肾调整功效4、肾血流量自我调整

肾功能衰竭专业知识讲座第22页四、慢性肾功效衰竭发病机制

------Bricker提出两种学说

1.健全肾单位学说

2.矫枉失衡学说

血磷不升高←尿磷↑←磷重吸收↓(健存肾单位)

↑

“矫正”

GFR↓→磷滤过↓←血磷↑→血钙↓→PTH↑

↑

↓

骨磷释放←-溶骨→骨钙释放

↓

“失衡”肾性骨营养不良

矫枉失衡与钙磷代谢障碍示意图

肾功能衰竭专业知识讲座第23页健存肾单位日益降低正常肾单位病损肾单位肾功能衰竭专业知识讲座第24页五、对机体影响（一）、泌尿功效障碍（二）、体液内环境改变（三）、其它病理生理改变肾性高血压肾性贫血肾性骨营养不良肾功能衰竭专业知识讲座第25页（一）泌尿功效障碍1、尿量改变（1）、夜尿：夜间排尿增多。（2）、多尿：每二十四小时尿量超出ml称为多尿。病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生氮质血症。（3）、晚期出现少尿。肾功能衰竭专业知识讲座第26页尿渗透压改变低渗尿正常等渗尿尿相对密度肾功能衰竭专业知识讲座第27页尿液成份改变

肾小球滤过膜通透性增加（1）、蛋白尿肾小管重吸收蛋白降低二者兼而有之（2）、血尿：尿中有红细胞脓尿：尿中有白细胞肾功能衰竭专业知识讲座第28页（二）、体液内环境改变1、氮质血症2、酸中毒3、电解质紊乱肾功能衰竭专业知识讲座第29页（一）氮质血症肾功效不全时，因为肾小球滤过率下降，含氮代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）含量增加（>28.6mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。肾功能衰竭专业知识讲座第30页（1）血浆尿素氮（BUN）：不敏感而且受尿素负荷影响。（2）血浆肌酐：是反应氮质血症最正确指标。内生肌酐去除率可反应肾小球滤过率和仍具功效肾单位数目。（3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。内生肌酐去除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量血中肌酐浓度肾功能衰竭专业知识讲座第31页影响BUN原因：1、外源性尿素负荷：蛋白质摄入量2、内源性尿素负荷：Infection、肾上腺皮质激素应用、胃肠道出血影响血肌酐原因：1、肌肉中磷酸肌酸本身分解产生肌酐量2、肾脏排泄肌酐功效。肾功能衰竭专业知识讲座第32页（二）酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌H+降低NaHCO3重吸收降低，高氯血性代谢性酸中毒。肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，发生AG增大型代谢性酸中毒，血氯降低。肾功能衰竭专业知识讲座第33页（三）电解质代谢紊乱（1）、钠代谢障碍：肾脏调整钠平衡能力降低，尿钠含量高。（2）、钾代谢障碍：↑OR↓

（3）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。肾功能衰竭专业知识讲座第34页

(四)肾性高血压---临床上习惯把因肾实质病变引发高血压称为肾性高血压。

肾脏疾病

肾小球滤过率↓肾血液灌流量↓肾实质破坏

↓

↓钠水排出↓肾素分泌↑

↓

↓钠水潴留

←醛固酮↑←-血管担心素Ⅱ↑肾降压物质生成↓

↓↓血容量↑

外周阻力↑

↓

↓心输出量↑

—————→

高血压

肾性高血压发病机制示意图肾功能衰竭专业知识讲座第35页（五）肾性骨营养不良

慢性肾功效衰竭时,因为钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引发骨病称为肾性骨营养不良或肾性骨病。包含儿童肾性佝偻病和成人骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性骨病等。

1.高磷、低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进

2.维生素D3活化障碍

肾功能衰竭专业知识讲座第36页

慢性肾功效衰竭

1，25-（OH）2VD3生成↓肾小球滤过率↓

↓

↓肠钙吸收↓排磷↓

↓

↓低钙血症高磷血症

酸中毒骨质钙化PTH分泌↑溶骨活性↑骨质脱钙障碍肾性骨营养不良

肾性骨营养不良发生机制示意图肾功能衰竭专业知识讲座第37页3.酸中毒

---慢性肾功效衰竭时多伴有连续代谢性酸中毒。酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引发骨质脱钙，造成肾性骨营养不良。肾功能衰竭专业知识讲座第38页4.铝性骨病---指铝代谢异常在骨中沉积引发一系列骨组织学改变。

肾衰时铝主要起源是血液透析时透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不但沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，妨碍骨矿化作用。另外，铝性骨病发生也与铝在甲状旁腺中聚积相关。肾功能衰竭专业知识讲座第39页（六）出血倾向

慢性肾功效衰竭病人常伴有出血倾向，临床主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血、女性病人月经过多等，出血多不严重，但若有颅内出血者预后不佳。肾衰患者血小板数量普通正常，当前认为出血倾向主要是因为体内蓄积毒性物质抑制血小板功效所致。肾功能衰竭专业知识讲座第40页（七）肾性贫血由各种原因造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成与代谢而造成贫血称肾性贫血。相关机制：1．出血虽不是引发肾性贫血直接原因但可加重和促进贫血发生。2．EPO生成降低肾实质破坏,骨髓红系细胞生成减慢。3．骨髓造血功效抑制精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能经过破坏造血微环境而到达抑制骨髓造血功效。肾功能衰竭专业知识讲座第41页4．红细胞寿命缩短

肾衰患者红细胞寿命只有正常人二分之一。

主要原因是细胞外原因造成：可能与一些物质干扰了红细胞膜上Na泵功效，使红细胞脆性增加。另外，红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成降低，还原型谷胱甘肽降低，红细胞膜脂质过氧化反应。胍类物质可能是引发溶血原因之一，铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加细胞渗透脆性，造成细胞膜稳定性和完整性改变

5．铁和叶酸缺乏

①血小板功效障碍造成胃粘膜慢性出血，造成铁丢失；②血透时因为血浆残留于透析膜以及透析器漏血；③频繁抽血检验。叶酸缺乏也多见于血透病人。肾功能衰竭专业知识讲座第42页第四节尿毒症

尿毒症是各种原因引发急性和慢性肾功效衰竭晚期，因为体内水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功效失调，以及代谢产物和毒性物质大量蓄积而引发一系列全身性自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。

肾功能衰竭专业知识讲座第43页一、尿毒症时机能代谢改变

（一）神经系统症状 ------尿毒症主要症状。（1）表现为头痛、头昏、烦躁不安、了解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病（2）周围神经病变：以下肢为主—足麻、腱反射减弱、远侧肌群疲劳、麻疲。