我国医疗服务支付制度改革与展望

我国医疗服务支付制度改革与展望

随着我国医改的不断深入，医疗卫生支付制度改革逐渐成为社会关注的热点，也成为业内非常重要的研究课题。当前我国新一轮医改正在全面推进。前一轮医改提出来的“建立四梁八柱”的改革目标包括三个主要环节：第一，随着医改制度的不断推进，尤其是医疗保障制度的不断完善和公立医院改革的不断深化，医疗卫生支付制度的改革也成为一个重要的内容；第二，下一步在支付制度改革的进程中，改革的主要内容是什么？也就是说要回答“改什么”的问题；第三，要进一步解决“怎么改”，即未来支付制度改革的发展趋势和改革的路径。一为什么要对医疗服务支付制度进行改革支付制度重点研究的就是支付方式问题，如果从医疗服务的付费方来看，支付方式是一种支付形式。但如果从医疗服务的提供方，即医生和医院的角度来看，支付方式是对医院和医生所提供的医疗服务进行的补偿。从不同的角度看，体现了两个方面的内容：一个是支付；一个是补偿。目前，世界各国补偿的方式主要有三个渠道：第一，由政府财政来补偿，比如英国；第二，通过医保基金来补偿，比如德国；第三，通过使用者个人来补偿。我国目前则采取了三种补偿方式并存的模式，由政府、医保基金和个人三方共同进行支付。对医院和医生而言，这种补偿的主要渠道有三个：一是通过药品、耗材的加成来完成，这也是我国目前比较重要的一个补偿渠道；二是通过提高技术和劳务价格进行补偿，主要通过在医疗服务过程中收取服务费用来完成；三是对薪酬和运行费用进行补偿，尽管在这方面政府承担了一部分补偿责任，但是现在看来还远远不够。（一）医疗收费增幅过快收费方式可影响整个医疗服务体系。它影响着医疗费用支出水平和增长速度，也影响着卫生资源的分配和利用，同时也会影响卫生服务体系的绩效。近几年，我国卫生总费用占GDP的比重在1978～2008年发生了巨大变化，整体呈稳步增长的趋势，人均卫生总费用也呈现增长势头。除了卫生投入的增加外，在补偿方面，目前政府所承担的卫生支出比例是24.7%，且这几年这一比例一直呈增长趋势；社会所承担的支出比例是34.9%；个人所承担的支出比例是40.4%，且近年来呈下降趋势。2009年的数据表明，个人所承担的支出比例还在进一步下降，目前为38%左右。改革开放30多年来，我国卫生总费用由1980年的143亿元增加到2009年的17204亿元，增长了119倍；居民个人负担费用由30.4亿元增长到6570亿元，增长了215倍。其中，两个反映医疗卫生费用最直接的指标增幅较大：平均门诊费用从1980年的1.62元增长到2009年的154元，增长了94倍；平均住院费用由40元增长到5775.5元，增长了143倍。仅仅30年时间，不仅医疗费用上涨速度过快，而且城乡医疗卫生资源配置也不平衡，现在时兴的说法是“80%和20%”，即全国20%的城市人口占用了80%的卫生资源，80%的农村人口却只占用了20%的卫生资源。（二）医疗资源配置不平衡医疗资源不足是医疗卫生资源配置不平衡的原因之一。首先，在人力资源方面，目前城市每千人口中执业医师、助理医师为2.28人，每千人口中注册护士为1.99人，而农村的县和乡镇每千人口中执业医师仅为0.94人，注册护士更是只有0.58人。其次，在硬件资源方面，农村也远不如城市。就床位数而言，2008年全国平均拥有医疗机构的床位数是每千人口3.05张，但是乡镇卫生院的床位数是每千农业人口0.96张。除了城乡之间的不平衡，区域之间也存在明显的差异。2008年东部地区每千人口医疗机构的床位数是西部地区的1.23倍，其中像北京和上海等这样的大型城市，每千人口医疗机构的床位数已经达到6.99张，而贵州却只有2.06张。东部地区每千人口执业医师的人数是西部地区的1.35倍，北京和上海每千人口执业医师数分别为4.79人和3.67人，贵州仅为0.96人。1980～2009年，我国基层医疗机构的床位数整体呈下降趋势。不过随着医改的逐步推进，基层医疗机构的床位数开始上升，到2009年，占整个床位总数的比例已达到24.71%。在所有的医疗机构床位中，政府兴办的医疗机构的床位数所占比例达到81.6%，社会和私人办的医院床位数的比例相对较低。（三）医疗服务绩效低下新中国成立以来，我国健康水平大幅提高，根据《2000年世界卫生报告》的相关数据，我国整个健康指数的排名比较靠前，在191个成员中排名第82位。但是在国内，不同人群和不同地区之间的健康状况还存在较大差距。现在西部各省人群的期望寿命还处在较低水平，人均期望寿命最高的上海和最低的西藏相差将近15岁。尽管北京、上海等城市在1981～2000年的20年里，人均期望寿命增加了4～5岁，但是甘肃省人均期望寿命在这相同的20年中却只增加了1.4岁。目前，全国5岁以下儿童平均死亡率已经降至37‰，但是全国仍有102个县5岁以下儿童死亡率超过了92.6‰。贫困农村儿童的营养不良率约为一般农村的2倍，西部地区5岁以下儿童的营养不良率约为东部地区儿童的2倍。外出打工妇女的婴儿生长迟缓率达到了12.9%，其他婴儿迟缓率约为5.4%。从这些数据分析不难看出，目前我国在健康状况这个问题上，不同地区、不同人群之间存在巨大的差距。健康状况是反映卫生绩效的一个非常重要的指标，通过这个指标也能看出我国健康事业发展的不平衡。2000年WHO对全球191个成员的卫生绩效进行总体评估，我国排在第132位，但健康指标却排在第82位，而资金公正性排在倒数第4位。由于资源分布的不均衡，我国医疗机构的经营机制严重扭曲，影响了公平，而且医疗机构追求利润的最大化，有悖于公立医院体现其公益性的宗旨。医疗机构的经营机制出现扭曲的主要原因在于投入不足，进而导致医疗机构为了生存和发展而进行创收。同时，在现行的支付制度里，价格形成体系不合理，劳务收入偏低，这样一来，医院为了生存和发展被迫采取“拉拢、多消费”的方式，也就是通过现在常说的“大检查、大处方”来追求创收，扭曲了作为医疗机构本身的经营机制。另外，从医疗机构，尤其是城市医疗机构的发展和资源配置来看，一些大的医院仍在扩大规模，目的是增加收入，获得更多利润，积累更多资金，用于基础设施建设或科学技术的研发，形成了一个恶性循环链。目前国家医疗卫生体制还需要进一步深化改革，尤其是现行的支付方式需要改革。二医疗服务支付制度应改什么研究如何改革医疗服务支付制度之前，首先要研究一下我国现行的医疗服务支付制度，分析其历史及其对我国医疗卫生发展的影响。（一）按项目收费的优点按项目收取费用是我国现行的主要支付制度。所谓的“按项目收费”，就是按医疗服务的项目和服务的量，根据物价部门规定的价格进行结算。由双方协议进行结算的方式目前占用的比例很小，主要还是由政府来进行结算工作。这种支付方式的优点是简单方便、易于操作、易于管理，使用的范围比较广。这种支付方式不仅在我国使用，世界上各个国家都在实行。随着各国实际需求的不断变化，很多国家都已经着手进行支付方式改革的研究。例如，美国的DRGs被称为按病种付费或按诊断相关分类付费。它是美国主要的支付方式，不过美国依然存在按项目收费的情况。而我国现行支付方式主要还是按项目收费。患者对医疗机构选择的自主权比较大，需求比较容易满足，医疗服务效率也比较高，这是按项目收费的优点。另外，按项目收费的服务费用测算比较直观，也容易调动服务提供方的积极性。目前，我国医院在分配核算方式上主要还是通过收入进行核算，因为按项目收费的补偿方式比较直观，也比较符合我国当前的管理水平。按项目收费制度是新中国成立以后实行的，已有近60年的历史。这套制度是新中国成立之初，面对“一穷二白”的经济社会发展状况，面对“缺医少药”的核心问题所设计的，符合当时的历史背景和条件。当时新中国提出卫生工作的四大方针，从保障体系来讲，就是要执行三个制度，即公费医疗制度、劳保医疗制度、合作医疗制度；从服务体系来讲，就是以政府办的公立医院为主，动员社会力量和企业来办医疗机构，在农村通过“赤脚医生”制度建立起农村医疗服务体系。新中国成立初期，这个服务体系非常薄弱，当时医护人员总量不到100万人。在此基础上，按项目收费的支付制度也应运而生。将其作为医疗服务的支付方式，主要是为了能够高效地解决新中国成立初期几亿人看病的问题，达到通过政府价格干预有效地控制整个费用支出的目的。（二）按项目收费的发展按项目收费的支付制度在我国经历了几个历史阶段。1.1949～1957年这个时期国家办的医院基本为非营利性质，政府由逐渐增加补助到实行差额的预算管理，对亏损进行补偿。当时的差额管理，是医疗服务收入不足的地方由政府进行补偿，与现在政府补偿固定的一小部分、剩下不足的部分通过服务收费来补偿正好相反。当时医院的收费标准低于医护人员的劳务费用和医疗消耗费用，但是通过政府补偿，医疗卫生收支平衡，医院不存在赔本问题。2.1958～1980年在这一阶段，政府进一步提高了卫生服务的福利水平，分别在1958年、1960年和1972年进行了三次大幅度降低收费标准的尝试，使计划价格远远低于实际成本，政府承担了这三次降价所带来的医院亏损补贴。同时，随着医疗费用的不断增加，政府负担也越来越重，随之又出台了一个新的规定，即医院可以把药品的批零差价作为医院的收入。3.1981年至今在这个阶段，按项目收费实施了“总量控制、结构调整”的政策。在这个大原则下，国家进行了收费价格的调整。1983年，政府对自费医疗、公费医疗和劳保医疗的患者实行了不同的收费标准，对自费医疗患者收费的标准不变，对公费医疗和劳保医疗患者收费的项目按照不含工资的成本进行收费。其目的是在不增加个人负担的情况下，使医院的补偿有所改善，同时对于新增项目和高新技术服务项目按含工资成本进行定价。1983年后出台的政策，尤其是对新增项目和高新技术服务项目，把人力成本加进去了，除了自费医疗患者以外，针对公费医疗和劳保医疗患者的价格上升了。到了1992年，政府对自费医疗患者的收费标准与公费医疗和劳保医疗患者的收费标准进行了并轨，进一步提高了医疗服务的价格。1997年，政府再次调整了医疗服务收费标准，增设了诊疗费，调整了住院费、护理费、手术费，均以提高收费标准为主，同时也调整了大型医疗仪器设备检查和医疗费用，此次价格调整涉及的医疗服务项目多达1500余项。2001年，政府印发了《全国医疗服务价格项目规范》，首次在全国统一了医疗服务价格项目，共3966项。同年，国家明确提出将负责制定医疗服务价格项目和医疗服务价格标准、原则，各省负责提出医疗服务的可能价，明确了中央和地方的职能。2007年，又新增医疗服务价格项目204项，修订141处，增补后共4170项。2009年，又进行了新的修订。（三）按项目收费的问题第一，不利于控制不合理的医疗费用。医疗费用增长是一个趋势，人口老龄化、城镇化、医保全覆盖等问题导致费用合理地增长也是非常正常的，但医疗费用不合理增长的势头还是必须控制的。第二，不利于医疗机构加强管理。第三，高新技术的使用不能得到有效的控制，忽视预防和保健。第四，医保经办机构进行管理的工作量越来越大。但目前国家管理的能力有限，还无法有效地管理这样的收费行为。《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》明确提出，要改革支付方式。规范公立医院收费项目和标准，积极探索“按单病种收费”等收费方式的改革，改革现有单纯按项目收费的方式，要通过实施“按单病种收费”逐渐过渡到按DRGs收费，同时把“按住院床日收费”等方式混合在一起，改革收费方式。在按项目收费体制内，要进一步调整医疗服务中不合理的价格，要对体现医护人员成本、体现医护人员劳动和调动医护人员积极性的那一部分进行调整。根据北京市做的相关研究和测算，目前现有的医疗服务价格按成本测算，北京市有53%的医疗服务是低于成本来收费的。三医疗服务支付制度应如何改革国际上比较常见的支付方式主要有按项目付费、按人头付费、按单元付费。其中，按单元付费的主要形式有按住院床日付费、按均次费用付费、按单病种付费、按DRGs付费和按总额付费。（一）现存的支付方式1.按住院床日付费按住院床日付费的优点在于住院成本比较低，但是存在费用风险，容易滋生诱导消费的现象，如容易导致患者住院时间较长等问题。2.按单病种付费按单病种付费的特点是依据病历给出不同的费用，其优点在于可以有效地降低医疗成本和控制医疗费用，缺点在于医疗服务项目减少，医疗质量下降。3.按人头付费按人头付费是指在特定时期，依被保险人数支付定额费用，其优点是有利于降低成本，但是却容易导致“逆向筛选”，即医院在接受门诊或者住院治疗的患者时，在一定程度上会排斥重症患者或者疑难杂症患者。4.按服务单元付费按服务单元付费是指在一定的时期内支付定额费用，具有和按人头付费相同的降低成本的优点，但也存在因服务项目减少而影响医疗质量的缺点。任何支付方式，都是优劣并存的。在下一步的支付方式改革中，医生、医院和健康维护组织三方需对按项目付费、按单病种付费和按人头付费进行分析，而且要结合医疗服务的质量进行分析。由此我们可以看出，单纯按项目、按人头付费都存在一定问题，按单病种付费是目前大家公认的支付方式，从风险的分担和质量的控制来看，按单病种付费的确是一种比较理想的支付方式。（二）世界主要国家医疗服务付费方式演进1.美国：“DRGs之乡”美国医院的主要支付体系是老年医疗保险与医疗救助服务。这个体系在按服务项目付费的基础上，多种付费方式并存，即住院主要按照大医院DRGs方式，小型（偏远）医疗机构则按日付费或按项目付费。美国的商业医疗保险也是在按服务项目付费的基础上，多种付费方式并存。由此可以看出，DRGs支付方式主要适用于住院，是一种适用于手术类情况的支付方式，对于门诊的支付，还是以按项目付费为基础，多种方式相结合。2.澳洲：从AN-DRGs到AR-DRGs1992年，澳洲在美国DRGs的基础上开发了AN-DRGs，包含527个诊断相关分组，并在1993年开始实施。经过几年的完善，1999年以更新版本AR-DRGs代替了AN-DRGs，并一直沿用至今。除在维多利亚州作为支付方式外，DRGs在澳大利亚其他各州主要用于预算和对医院的财政拨款。在维多利亚州实施DRGs初期，为了防止对医院影响过大，仅使用了占住院费用25%的DRGs疾病组，以后逐年增加。3.其他地区英国经过一个时期的调整，目前医疗机构依然采用按人头付费和按总额付费相结合的综合支付方式。德国的DRGs支付方式在欧洲实行得比较早，1993年德国的支付方式从按服务项目付费过渡到DRGs方式，历时10多年，逐渐过渡到总额预算下的按日付费方式。中国台湾地区在1995年以前还是按照服务项目付费，随着其医保制度的推行，逐渐演进到DRGs方式。（三）我国的支付方式改革之路在国内，有关支付方式的改革与探索一直在进行。2004年，卫生部办公厅印发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，首先提出了30个病种，要求黑龙江、辽宁、天津、山东、河南、陕西、青海七个省（市）开展收费试点工作。2004年4月，山东省济宁医学院附属医院开展单病种限价工作，首批推出了69个限价病种，2005年又推出了59个限价病种。这一系列变化在全国逐渐掀起了关于按单病种支付方式的探索。2006年，河南省在3家医院选择了30个病种开展支付制度改革试点。2008年，按单病种支付试点逐渐推广到100家医院、100个病种。从2005年起，北京市劳动和社会保障局对9个单病种实施按单病种支付，目前已形成了600多个DRGs分组。江苏省镇江市在2000年选择了20个外科常见病种进行单病种支付，2005年已经达到82个。在全国其他地区也都进行了不同程度的探索。例如，云南省禄丰县开始探索按住院床日支付，重庆市黔江区则试点按人头支付。目前，在推进医改的过程中，政府正在研究关于按单病种支付方式的改革，但按单病种支付必须有临床路径。2010年，卫生部在全国推广了112个临床路径，并在这112个病种中选择了15个