2022年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

2022年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务处质量控制办公室职责（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。科室医疗质量与安全控制小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员___人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并___实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期—各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、髙效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提髙快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提髙诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位___或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉（范本）科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理—决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。(10)持证上岗，严格执业准入。(11)抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提髙诊断、治疗质量。(12)在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。(13)病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。终末医疗质量与安全管理：1、单病种与临床路径管理：—种单病种、—个临床路径质量控制。规范诊疗方案。制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2、质量指标管理:作为重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1、病床使用率M902、病床周转次数M—次/年3、平均住院日W—天4、入院病人三日确诊率M―%5、择期手术患者术前平均住院日W—天6、入出院诊断符合率M957、手术前后诊断符合率M958、临床主要诊断、病理诊断符合率$9012、甲级病案率$95无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率10015、院内急会诊到位时间W—分钟16、手术、麻醉（范本）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10017、麻醉（范本）死亡率W0・0218、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019、法定传染病报告率10020、完成政府指令性任务比例―%21、手术安全核查率―%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率%23、输血适应证合格率M9024、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的___%25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过___个品规，注射剂型不超过___个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过___个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过___个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过__个品种（“一品两规”）。26、抗菌药物供应目录调整周期不短于—年27、住院患者抗菌药物使用率不超过―%28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过―%29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30、1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过—%31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前___分钟至小时32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过—小时33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于—%（二）急诊1、急救物品完好率1002、器械、仪器完好率―%3、急诊留观时间W—小时（三）门诊1、处方合格率M952、门诊病历书写格式合格率M903、门诊与出院诊断符合率M904、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例$605、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W—分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到―%7、本地患者复诊预约率达到―%8、口腔科复诊预约率达到―%。9、产前检查复诊预约率达到―%。10、术后病人复查复诊预约率达到―%。11、“先诊疗后结算”模式患者数占就诊患者数―%。（四）护理1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率$95；基础护理合格率$952、危重患者（特护、一级护理）护理合格率$903、病人对护理工作和服务态度满意度$954、健康教育覆盖率达到―%5、护理表格书写合格率$956、一人一针一管执行率应达到1007、医疗器械消毒灭菌合格率达到1008、每百张床年护理严重差错发生次数W—%9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）10、年护理事故发生次数为零11、新护士上岗前培训率―％主管护师以上继教覆盖率M―%12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每___年一次，参与率上___%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率上―%13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖_%以上病房15、临床一线护士占全院护士比例不低于%16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过—个（五）医院感染1、医院感染率W52、医院感染现患率W103、医院感染现患调查实查率M964、医院感染漏报率W55、清洁手术切口感染率W0.56、医疗器械消毒灭菌合格率达到1007、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率M—%2、检查报告误诊率W33、报告及时性M―%4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W___分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W___小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W___天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊W—分钟；平诊W—小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率M959、万元以上医疗设备、仪器使用时间M—小时/周（七）放射科1、—光摄片甲片率M902、废片率W—%3、—线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）^954、大型—光机检查阳性率M705、CT检查阳性率M706、MRI检查阳性率M707、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度M90（八）检验科1、临床化学室间质评全年平均及格（VISW80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）3、细菌室间质评全—定正确率M954、尿沉渣异常复检率达—%5、报告单审核率达―%6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度M90（九）病理科术中冰冻病理自送检到出具结果时间w___分钟（十）药剂科1、处方复核率M―%2、调配处方出门差错率W1/100003、中药处方饮片误差W土—%4、无假冒伪劣药品5、药品供应满足率M―%6、药品收入占总收入比例W307、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例W358、出院病人人均医疗费用中药费所占比例W309、每―张处方使用抗菌药物的比例W1510、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度M90（十一）临床路径1、—种临床路径管理病种临床路径管理入组率___%3、临床路径管理入组完成率—%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。六、考核方法和奖惩制度（一）医务处质控办定期___实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分_分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。七、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人___小时内必须有主治医师或髙级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次髙级职称医师查房；病人入院___天以上，必须有一次髙级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉（范本）会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。病历质量管理贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(___年版)》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。(范本)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提髙甲级病历率。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前___位住院病种。住院患者均有适宜的诊疗计划。持续提髙诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。外科系统还应A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉(范本)与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉(范本)同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并___实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。八、急诊质量与安全管理与持续改进（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊___小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较髙。（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。九、门诊质量与安全管理与持续改进：（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提髙门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。（三）医疗文书书写规范。（范本）加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度M_%。十、病理质量与安全管理与持续改进（一）病理工作能够满足临床工作需要。（二）严格执行各项病理管理制度。（三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。（四）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。（五）病理切片、蜡块保存符合规定。（六）室内质控1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、___物品有专人保管。5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较髙水平。6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。十一、医学影像质量与安全管理与持续改进（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供___小时急诊检查服务。（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规___线、与手术病理诊断对照分析。（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。（五）环境保护与个人防护达到标准。（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规___线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。（七）每天科主任直接主持常规—线诊断统一读片。（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。（十一）努力提髙患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。十二、检验质量与安全管理与持续改进（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供___小时急诊检验服务。（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心___的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。（^一）不断加强对放射性试剂、易燃___和___物（药）品、污物、废弃标本的管理。（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。（十四）努力提髙患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。十三、输血质量与安全管理与持续改进：（一）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，严禁非法擅自采血。（二）具备为临床提供___小时供血服务的能力，满足临床需要。（三）制定临床输血管理规范。（范本）定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。（四）建立质量监测、考核和信息反馈制度。（五）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（范本）（六）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。（七）掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。（八）定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。（九）定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。（十）严格执行输血会诊制度（一次用血、备血___毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。（十一）根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。（十二）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。（十三）努力提髙患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。十四、药事质量与安全管理与持续改进（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（三）药品供应满足临床需要。建立___药品供应与药事管理机制。（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒___品、___品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。（八）严格执行由正规渠道进药。从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。（十二）努力提髙患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。十五、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进（一）B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。（二）努力提髙患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。十六、质量与安全管理与持续改进控制办法（一）医疗质量与安全管理___人员结构合理，院、科二级质量与安全管理___分工明确，协作机制健全。（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。（七）结合___部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。2022年医疗质量安全事件防范预案1•强化安全医疗教育。每年定期___全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级___部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。2•建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，尤其是核心制度和医疗安全制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物的管理。3.落实各科医疗安全目标管理责任制。各科室制定相应的医疗安全管理制度，定期召开临床科室科务会，进行科室自查，交流经验，规避潜在医疗风险，及时消除事故隐患。二、医疗质量安全事件处理程序医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医疗产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官___损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件。造成___人以下死亡或中度以上残疾、器官___损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成___人以下死亡或中度以上残疾、器官___损伤导致严重功能障碍；（二）造成___人以上中度以下残疾、器官___损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件。造成___人以上死亡或重度残疾。当发生或者发现医疗安全质量事件是，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在第一时间内向医务科或行政值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向主要负责人汇报，发生医疗事故的按照规定向卫生行政部门报告。医疗质量安全事件的报告时限如下：一般医疗质量安全事件。医疗机构应当自事件发现之日起___日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件。医疗机构应当自事件发现之时起___小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件。医疗机构应当自事件发现之时起___小时内，上报有关信息。已发生或者发现医疗安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部___最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。发生医疗争议时，有关人员应及时报告医务科，并___有关人员会同换房对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后___小时内）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。凡发生医疗纠纷争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室谈论，分析愿意，写出定性结论，并以书面形式在___天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合，在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，安全保卫人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警。医疗安全事件处理程序（1）医务科接待投诉工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。（2）公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。（3）通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。（4）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。（5）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防治类似事件重复发生。（6）建立完善医患沟通体制，曾强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流时用语通俗易懂，增强沟通效果。医疗安全事件处理程序（1）医疗投诉由医务科负责接待工作。（2）接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。（3）将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，交由科主任写出定性结果于___日内交回医务科。（4）医院___人员进行调查，并将调查结果报院领导或医院医疗安全委员会讨论，提出定性结论和整改意见。（5）由医疗纠纷处理办公室在___周内将处理意见告诉患者或家属，如有不同意见，同时告知其他解决途径。（6）将整改和处理结果反馈科室和当事人。三、医疗质量安全事件报告制度：防范预案和处理办法为确保医疗安全，提高医疗质量，有效地防范医疗事故及重大医疗安全事件的发生，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》《护士条例》（试行）、《___省医疗纠纷预防和处理办法》等法律、行政法规、政府规章的有关规定，结合我院工作实际，制定本办法。第一条各科室、各部门、全体医务人员应认真学习并严格遵守《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》（试行）、《___省医疗纠纷预防和处理办法》等卫生法律、法规、政府规章，严格执行各项医疗规章制度和诊疗、护理操作常规，不断提高医疗护理质量，努力防范医疗事故及重大医疗安全事件的发生。第二条定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。第三条认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。第四条强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。第五条严格执行我院有关的医疗技术管理规定和医疗技术风险预警方案，按规定报告不良医疗事件。第六条加强全程医疗质量与安全管理及持续改进。按照我院医疗质量院科两级质控方案，定期对全院的医疗质量与医疗安全进行监督检查、考核、评价、反馈、整改、奖惩，促进医疗质量与安全管理的持续改进和提高。第七条加强医疗职业道德的宣传教育，树立全心全意为人民服务的思想。医护人员在诊疗、护理患者过程中，应以爱心、热情、真诚、体贴的心态对待患者；不但努力治疗患者的疾病，而且要从经济、情感等多方面给予照顾，努力为患者提供质优、价廉、高效的医疗服务。第八条做好病历书写和病案管理工作。病历是处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律证据，必须保证病历资料客观性、真实性和完整性。一、医护人员应严格按照病历书写规范进行严谨、准确、及时的书写，避免遗漏重要的症状和体征，谨慎地为患者进行检查诊断、治疗处理等并如实地记录。病历字迹必须清晰，易于辨认。二、除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗服务质量临控、医疗纠纷调查处理人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅患者的病历。申请复印病历资料的，必须严格按照我院《病历资料复印管理规定》执行。外单位和个人需要借阅病历的，必须通过医务部批准。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第九条尊重患者的知情同意权和隐私权。一、在临床工作中要加强医患沟通，及时解答患者及其家属的咨询，将患者的病情、医疗措施、医疗风险以及预后等方面的信息如实告知患者。尤其要注重对开展实验性临床医疗、各种有创性检查和手术操作前的谈话与签字，必须在征得患者本人或者其家属同意签字后方能进行。二、履行告知义务时，应注意避免对患者产生不良后果。能否避免对患者产生不利后果，应当从患者所患疾病、患者心理承受能力、治疗疾病大概所需医疗费用等方面客观考虑。三、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医务部或总值班签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法或不愿意签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十条实行防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件责任制，建立个人对科室负责、科室对医院负责的防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件责任制度，做到逐级负责、逐级控制、逐级考核。质控科每季度对全院医疗安全情况进行分析总结并予以通报，总结经验，吸取教训，使当事人和全院医护人员受到教育，强化其防范医疗事故、医疗差错及重大医疗安全事件的意识。对于确实存在医疗过错并造成不良后果的，必须采取，严肃认真、实事求是的态度进行调查，妥善处理，以起到警示作用。第十一条重大医疗安全事件及医疗事故的处理程序一、发生或发现医疗事故、重大医疗事件应采取必要的医疗救治措施，防止损害后果进一步扩大。二、发生或发现医疗事故、重大医疗事件，以及可能构成医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，当事医务人员必须立即报告科室主任。三、科室主任接报告后立即向医务部（节假日向医院总值）报告。四、医务部接报告后，在向分管院长报告的同时，与当事科室一起对该病例进行调查核实，作出初步判断，必要时封存有关的病历资料及相关物品，以备处理医疗事故或进行医疗事故技术鉴定，并向患者或家属说明情况。五、对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，以及扰乱医院工作秩序的重大事件或可能引发恶性事件者应及时向医务部（节假日向医院总值）、保卫部和110报告，同时向卫生局医政科报告。六、发生或发现医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为后，医务部（或医院总值班）于___小时内向卫生局医政科报告。报告的内容包括：（一）医疗机构名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、年龄、科室、专业、职务/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。七、医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为导致___名以上患者死亡、___名以上患者出现人身损害的，医务部／医院总值班立即向卫生局医政科报告。报告的内容包括：医疗机构名称；患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗事故、重大医疗事件或重大医疗过失行为发生的时间、经过。八、医疗事故争议或重大医疗事件未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决之日起___日内向卫生局医政科作出书面报告。报告的内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗争议的原因、双方当事人共同认定的医疗争议等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；（二）协议执行计划或执行情况；（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（四）医疗机构整改措施；（五）对当事医务人员执业许可的处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。九、医疗事故争议或重大医疗事件经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务部在协商（调解）解决后七日内向卫生局作出书面报告。报告的内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员执业许可的处理建议；（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。协商不成，应建议患者或其家属循法律途径解决医疗争议。十、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务部自收到生效的人民法院调解书或者___书之日起___日内向卫生局医政科作出书面报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或___书；（二）人民法院调解书或___书执行计划或者执行情况；（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（四）医疗机构整改措施；（五）对当事医务人员执业许可的处理建议；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。医疗安全防范工作为进一步增强医务人员医疗安全防范意识，强化医疗安全监控机制，规范各类医疗服务行为及服务流程，更有效地防止医疗缺陷发生，确保___世博会期间医疗安全工作，根据区卫生__关于世博期间加强医疗安全工作的实施意见要求，特制定本工作预案。一、指导原则：以“医院管理年”活动及“医疗质量万里行”活动具体要求，坚持“以病人为中心”服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生法律、法规及部门规章制度、诊疗操作常规为准绳，及时发现、排除影响医疗质量及安全中存在的各类安全隐患，合理处置各类医疗安全责任事故，确保世博会顺利召开为目的。二、成立世博期间医疗卫生工作领导小组及医疗救治小组1、医疗卫生工作领导小组：组长：高谷副组长：顾志辉组员：朱建锋马___徐萍韩彩华沈坚谢含刚唐咏萍李金红吴燕红顾志君周建忠陈萍2、医疗救治小组：组长：顾志辉组员：马___徐萍谢含刚韩彩华唐咏萍李金红周洁丁秀书曹艳红张春蕾___三、加强医务人员职业道德教育，增强责任意识与风险防范意识，开展各类业务培训，切实提高诊疗操作水平。以“世博会”召开为契机，切实加强全体医务人员职业道德与医德、医风教育，积极引导全体职工开展“服务世博、奉献世博”活动，以___年度全国卫生系统四件医疗纠纷案例为警示，提高医务人员责任及风险防范意识。在医务科___下，积极开展医疗安全防范知识培训及其他各类业务培训，提高医务人员诊疗操作水平。四、切实加强中心内部质量管理，规范服务流程，积极预防医疗纠纷及事故发生。1、成立中心医疗护理质量监督小组，每季___次督查中心整体医疗护理质量，重点对服务质量、服务流程、制度执行等进行检查，对存在问题及时予以反馈，并落实到个人，提出整改意见，考核成绩与当季绩效工资发放挂钩。2、严格各项管理制度，特别重视对十二项核心制度的执行。建立医疗安全预警机制，采取分级预警原则，全面落实“病人安全目标”，严格执行查对制度及在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。全面落实院内感染控制各项措施，避免各类院内感染事件发生，对发生医院感染事件应及时按有关规定报告。3、认真做好用药安全管理工作，严格执行抗菌素使用分级管理，及时完成处方点评，对不合理用药、不合格处方及时予以通报并整改。加强中心毒、麻、精类药品的采购与日常管理工作，做到“五专”管理并进行日销登记，避免非正常流失现象发生。4、加强对重危病人及其他特殊病人的救治及转诊工作，规范抢救与转诊流程，及时完成抢救记录书写，对特殊情况应第一时间向院部报告，以便采取进一步措施。加强抢救室内部管理，做到抢救设备完好，抢救药品齐全，在成立医疗救治小组基础上，应重点加强急诊室人员的培训与应急演练，提高各类应急处置能力。5、___医务人员开展新编《病历书写基本规范》学习，严格各类病历及医疗文书书写工作，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，以确保病历客观性及真实性。做好病历日常保管，防止各类病历丢失与盗窃。6、严格首诊负责制，认真履行告知义务，对各类特殊检查、治疗及病情变化应第一时间以书面形式向患方告知，以取得患方的理解与支持。7、明确各科室工作人员岗位职责，做好日常排班工作，严禁脱岗、离岗等现象发生。严禁推诿病人及延误病情。8、做好各类医疗仪器的日常维护与保管工作，重点加强对检验室硝酸、放射科球管的保管。加强微生物实验室的管理，规范生物安全柜维护、检测工作，确保生物安全。9、根据疾病防控要求，认真做好各类传染病的“联防、联控”措施，特别要做好发热病人的预检、分诊、转诊疾病的早期隔离与传报、疾病的流调、社区宣教等，防止交叉感染发生。按“突发公共卫生事件应急预案”做好突发公共卫生事件的应急处置工作。五、建立与完善医疗安全事故处置流程，健全投诉处置机制。1、由中心行风政风建设负责人朱建锋具体负责中心各类投诉与医疗纠纷处置工作，医务科协同参与各类医疗纠纷与事故的处置，实行“首诉负责制”，切实提高首诉一次答复满意率，实事求是核实投诉事项，提出处理意见与整改措施，及时答复投诉人。定期汇总、分析各类投诉信息，提出加强与改进工作的意见。2、对涉及医疗质量安全，可能危及患者健康与生命的医疗事故或纠纷，各临床科室应第一时间向院部报告并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的进一步扩大。中心根据所制定的《医疗事故防范与处置预案》做好相关纠纷与事故的处置工作。严格执行“重大医疗过失行为和医疗事故报告制度”，根据要求做好上报工作。具体要求如下：医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后应立即口头向区卫生局报告，并与事发后___小时内向区卫生局作出书面报告，对中心判断尚未构成重大医疗过失行为和事故的，但患方与中心已形成较大矛盾的，患方情绪较平稳，无过激行为的，中心要立即开展调查，对患方提出的异议进行核实，形成书面调查报告，___小时内上报区卫生局。患者情绪激动并有过激行为的，中心应在报110的同时以电话形式报区卫生局应急办和医疗事故处理办，随后将事件经过和处理情况以书面形式及时报区卫生局医疗事故处理办，___小时内将详细的调查情况与处理意见书面报告区卫生局。医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，应在___日内向区卫生局作出书面报告；经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故并双方当事人协商或调解解决的，应当在协商解决后___日内向区卫生局作出书面报告；经法院调解或判决解决的，应当在收到生效的人民法院协调书或___书之日起___日内向区卫生局作出书面报告。3、严肃医疗纠纷及事故责任追究机制，加大责任人员处罚力度。对发生医疗纠纷与事故的责任人员，中心在充分调___过及原因基础上，经过班子讨论对责任人员进行责任认定及处罚，并与绩效工资发放、评优、评先活动、职称评聘工作紧密结合，在全院进行通报，___医务人员学习，举一反三，避免此类事件的再次发生。涉及到责任过失或重大医疗过失的重大医疗事故造成___，并在社会上造成恶劣影响的，由卫生行政部门按有关医疗法律、法规从严处理。徐泾镇社区卫生服务中心医务科___年___月医疗安全防范预案第一章总则第一条为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确、有效的处理医疗事故，依据《侵权责任法》、《___执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗差错和事故的发生。第四条处理医疗纠纷，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。第二章医疗事故的预防第五条医疗安全是医院管理的重要环节。各临床医技科室及各职能部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。第六条各科应定期___医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《病历书写规范》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。第七条医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及军区药材主渠道管理的相关规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。药剂科应当认真做好___品使用卡的发放和管理工作，做好药品临床科研管理工作。各科室不得要求患方于医院外购买药品，不得输注患方自带药品。第八条相关科室应当做好放射性同位素、放射装臵及放射___品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。第九条器材科和采购中心要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器