产科宫颈长度测量及其临床应用

产科宫颈长度测量及其临床应用宫颈长度测量技术从技术上讲，超声评估CL可以通过经腹、经会阴或经阴道进行测量，推荐经阴道超声检查：经腹超声：难以显示宫颈，尤其对宫颈缩短的病人，检查更容易失败。成功经腹超声检查有赖于膀胱充盈，而膀胱充盈会误增宫颈长度。经会阴超声：测量宫颈长度是指将凸阵型探头沿病人矢状面放置在大阴唇之间。阴唇-会阴超声可以对80%病例成功进行检查，并且与经阴道超声检查获得的测量值非常相近。有20%的病例不能成功显示宫颈，或者宫颈内口或外口显示不清经阴道超声：受检者排空膀胱，仰卧，取膀胱截石位候检；将阴道超声探头小心放进阴道，并置于前穹窿。注意探头不要压迫宫颈，否则会人为增加宫颈长度；取宫颈矢状切面，宫颈内口以强回声的宫颈内膜为指示点，以免与子宫下段肌层混淆；使用游标尺测量宫颈外口(三角形的强回声区)至内口(“V”形切迹)的线性距离；每次超声扫描应持续2-3分钟。约1%的病例，由于子宫收缩，宫颈长度会改变，应取最小测量值作为宫颈长度。检查可重复性。经阴道超声测量宫颈长度有高度的可重复性。95%的病例，同一检查者分别测量的误差或不同检查者测量值之间的误差约为4mm甚至更少

表1经阴道超声评估宫颈长度技术检查前母体膀胱排空母体位置半仰卧位，双腿外展探头选择高频经阴道探头，两侧用凝胶润滑（注意：去除气泡）方法介绍将探头放置在前穹窿处，以纵轴方向进行矢状面成像。温和的压力对于更好地识别结构可能是必要的显示结构膀胱下缘、外口、宫颈管和黏膜、内口（受黏膜边缘限制）最小压力证明两个颈唇的宽度相同，并保持图像中所有所需的结构图像放大子宫颈应占屏幕的50-75%测量法将卡钳放置在宫颈内口和外口之间，在它们之间的一条直线重复测量获得三个不同的测量值并选择技术上正确的最短的一个持续时间允许有足够的时间获得三个技术上正确的测量值，以便观察随时间的动态变化描述其他发现漏斗、羊水碎片、污泥、膜分离、前置血管、低洼胎盘、异常侵袭性胎盘避免陷阱充满膀胱或过度的探头压力可能会人为地延长宫颈长度下段增厚或子宫收缩可能类似于漏斗：正确识别宫颈黏膜通过在内口水平描绘膜的走行，避免将宫颈粘液与漏斗混淆宫颈弯曲宫颈经常呈现弯曲状态。当宫颈弯曲的时候，测量宫颈内外口之间的直线距离不可避免地减少了宫颈长度(与沿宫颈管长轴测量相比)但从临床上来说，如何读取测量值并非至关重要，因为缩短宫颈永远是平直的推荐采用直线测量CL长度

当CL>25mm时，51%的病例出现宫颈弯曲，当CL介于16和25mm之间时，25%的病例出现宫颈弯曲，而CL<16mm则没有。因此在宫颈曲率明显的情况下，与在两个卡尺之间放置一条直线相比，如果使用两个节段或追踪宫颈曲率进行CL测量，则可能会更长。由于短的子宫颈看起来是直的，认为普遍使用可以采用直线测量而不影响妊娠管理。经阴道超声检查宫颈评估示意图图1经阴道超声检查宫颈评估示意图。c，环扎术正常宫颈伴宫颈黏膜经阴道超声图像（图2）图2正常宫颈伴宫颈黏膜经阴道超声图像。

正常宫颈的经阴道超声图像，宫颈管内呈低回声。（图3）图3正常宫颈的经阴道超声图像，宫颈管内呈低回声。(a)管内可见粘液。(b)显示羊膜（箭头），表明不存在漏斗。测量注意事项：非推荐的宫颈长度(CL)评估策略（图4）。图4非推荐的宫颈长度(CL)评估策略。

（a）妊娠早期经阴道超声评估CL。注意宫颈内、外口（黄色箭头），红色箭头为宫颈粘膜边缘和增厚的子宫下段（b）膀胱充盈时经腹部超声评估CL，此时识别宫颈内、外口较困难（问号）探头施加压力对宫颈的影响（图5）图5经阴道超声测量同一患者的宫颈长度，说明了对探头施加压力测量的影响：经阴道超声测量同一患者CL说明探头施压对测值的影响（a，正确）轻度加压（b，错误）探头过度加压造成宫颈拉长及宫颈前后唇宽度不一探头不同程度的施压（图6）图6经阴道超声测量同一患者的宫颈长度，说明了探头施加不同程度压力对识别宫颈动态变化的潜在影响。(a)过度的压力（不正确）会拉长宫颈，导致宫颈唇宽度的差异。（b、c）温和的探头压力（正确）可以识别漏斗和短宫颈长度，并在检查过程中发生动态变化。动态多次测量（图7）图7经阴道超声测量同一患者CL，间隔1分钟，至少测量3次以观察其动态变化。注意:（a）和（b）宫颈前后唇的宽度大致相同妊娠期间子宫颈长度的变化CL在妊娠14-28周之间一般稳定，之后往往逐渐缩短，其中位长度从妊娠16周时的∼43mm减少到妊娠36周时的31mm。Recommendations（共识意见）用于预测PTB的CL测量应该是使用TVS进行至少三个CL测量的最短技术正确测量应用于报告和临床管理（良好实践点）TVSCL测量应以标准化的方式进行，最好是由经过科学机构认证的操作人员进行，如胎儿医学基金会或围产期质量基金会（CLEAR）（良好实践点）宫颈漏斗形成漏斗是羊膜囊突入到宫颈管的部分。根据宫颈缩短的严重程度，其超声表现是可变的。从正常的T形外观开始，随后出现Y形、V形和最终的U形宫颈内口和上宫颈（图8）；所有可能宫颈漏斗测量方法均未被证明是PTB的准确独立风险因素因此，如存在漏斗，长度不应该包括在CL测量中（图1）。宫颈长度正常但合并漏斗形成的病人，其发生早产风险不升高图8三名孕妇的经阴道超声图像，说明宫颈内口和上段漏斗的进展：(a)Y形漏斗；(b)V形漏斗，羊膜分离和羊膜腔碎片；(c)U形漏斗，伴宫颈外口扩张。其它发现：羊膜沉淀物或碎屑表现为为高回声物质，集中在羊膜腔附近或分散在羊膜腔内（图9）。沉淀物含有脓液、微生物和/或其他固体颗粒，如血凝块、胎脂或胎粪，并且与羊膜腔内感染和PTB风险增加，特别是在子宫颈短和先前自发性妊娠中期流产的情况下。图9经阴道超声图像显示除短宫颈长度外的其他发现。（a）胎盘植入和羊膜碎片患者的宫颈短（S）。（b）宫颈环扎术患者的漏斗状、羊膜碎片（S）和宫颈短（宫颈上下嘴唇上的回声点）。（c，d）漏斗状和宫颈短的患者的羊膜分离（箭头）。Recommendations（共识意见）：CL ≤ 25 mm可作为启动无症状单胎妊娠预防PTB措施的截止值，而不考虑风险因素（良好实践点）。临床应用用于无症状孕妇早产的预测.既往有早产史和子宫畸形(如单角子宫)的孕妇，应在14－24周之间每两周测量一次宫颈长度。若孕妇无上述病史，应在20-24周测量宫颈长度对先兆早产孕妇，测量宫颈长度可以预测她们在随后7天之内分娩的可能性对中晚孕早期出现羊水过多的孕妇，测量宫颈长度可以决定是否进行羊水减量术对计划剖宫产的孕妇，妊娠