消毒供应中心（CSSD）感染防控评估工具表

消毒供应中心（CSSD）感染防控评估工具医院名称总分检查日期：年月日项目考核内容分值扣分检查方式管理要求15分1.将消毒供应工作纳入医疗质量管理，保障医疗安全。2.医院需消毒或灭菌的复用器械应采取集中管理的方式(包括低温灭菌)；3.CSSD科室应建立完善的感染管理小组；监督检查本科室内感染预防与控制措施落实情况。121检查材料（记录、制度、流程等）查看上岗证；查看培训计划及记录3.建立健全岗位职责与管理制度、健全质量管理追溯制度；建立准确、完善的突发事件的应急预案。24.消毒员应具备的职业条件（持《压力容器操作证》上岗证）。15.应根据工作分区要求采取相应标准预防的防护措施；掌握职业暴露发生后处理原则；发生职业暴露后知晓上报流程。26.科室人员手卫生符合《医务人员手卫生规范》的要求。27.建立器械追溯信息系统。28.每月组织科内相关感染知识培训，如有条件应每两年参加市级以上相应的培训。2布局流程环境10分1.建筑周围环境应清洁、无污染源；区域相对独立，内部通风、采光良好，符合标准要求。2现场查看，每项不符合扣2分2.工作区应“三区”划分清楚标志明显：物流由污到洁不交叉、不逆行；人流、空气流由洁到污不得逆行。23.去污区、检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间；去污区、检查包装区应采用封闭式洁具间设计；去污区空气采用机器通风的，并保持负压状态。24.环境清洁、无灰尘，各区拖把、抹布分开使用，标识清楚、保持干燥。25.工作三个区温度、相对湿度、照明及机器通风应符合WS310.1—2016中7.2.6要求。2设备设施及耗材15分1.应根据规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。2现场查看，查看配置完好及使用情况；查看产品性状及产品合格证书2.应有封闭式的污物回收器具（封闭箱、封闭车）、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、绝缘监测设备医用热封机及相应清洗用品等。33.应配备无菌物品存放设施（存放柜、架）及运送器具（封闭箱、封闭车）等。24.根据功能分区和岗位的不同需求，相应配备职业防护用品。25.应选用符合国家相关标准和规定的清洗产品：清洁剂、消毒剂、润滑剂等。26.选择及应用合格的包装材料，消毒灭菌监测材料。27.选用合格的洗涤用水、灭菌蒸汽用水。2质量控制及可追溯记录34分1.收、送物品时，污洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置，不在诊疗场所清点交接；污染物品应集中清点、核查。2查看记录，查清洗后的器械，查无菌器械，现场查看2.回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。洁、污车辆应每天清洗、消毒。23.清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。24.应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。15.物品（器械）清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。56.包装应符合规范要求，禁用破损包布、缝合拼接包布和传统硬质储槽；使用的纺织品应一用一清洗。27.包装应标明物品名称、包装者、失效日期、灭菌日期、锅次、锅号等六项信息。28.使用预真空压力蒸汽器应每天运行前做BD测试，合格后方可使用。29.灭菌物品装载、卸载符合标准。210.应有清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。211.应在无菌物品存放区分类存放，专人管理；一次性物品应在去除外包装，进入存放区储存；无菌物品应存放于固定位置；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。412.储存物品应在有效期内。213.发放前应确认包装完整性和标识，发放时应确认其有效性，做到“先入先出。214.发生意外时灭菌物品可召回，有相应措施；生物监测不合格时，立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。215.记录具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存≥6个月、灭菌质量监测资料和记录保存≥3年。2清洗消毒及灭菌效果监测20分1.应由专人负责灭菌质量管理和效果监测工作。2查看监测设施、查看记录2.更换清洗剂及消毒方法，应进行验证，灭菌器新安装、移位和大修后监测，并有记录；清洗后的器械采取正确的消毒方法。23.每年采用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器的清洗效果，有记录。24.每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。25.每年检测清洗消毒器、灭菌器的主要性能参数，有记录。26.压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测和校验。27.对灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测并符合标准。（压力蒸汽灭菌生物监测应至少每周一次；有环氧乙烷灭菌生物监测应每批次进行，有过氧化氢等离子体每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，低温甲醛蒸汽灭菌生物监测应每周一次）。48.标准生物测试包应符合标准要求；自制的测试标准包应符合相关要求。29.在低温灭菌区安装有害气体超标报警器。2外来器械及植入物管理6分外来器械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。应有外来器械管理制度，处理流程和监测措施符合标准0.5分，并有外来器灭菌要求说明书0.5分。11查看记录现场查看3..植入物应配备快速阅读器；快速压力蒸汽灭菌的不应使用于植入物的灭菌处理。24.有植入物及植入性手术器械灭菌效果生物监测每批次进行；植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。2附件5新生儿科感染防控评估工具医院名称总分检查日期：年月日项目考核内容分值扣分检查方式基本条件24分1．二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。有条件的综合医院、儿童医院、妇产医院和二级以上妇幼保健院可以设置独立的新生儿病房。新生儿科病房分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室及新生儿重症监护室（NICU）。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，区分为清洁区、半污染区、污染区，并有明显标识，功能流程合理。4现场查看2．无陪护病室每床净使用面积不少于3m2，床间距不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12m2。NICU每张床净使用面积不少于一般新生儿床位的2倍（6m2）。4现场查看3.新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜及各种型号的气管导管等基本设备。4现场查看4.新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，干手设施洗手设施应当为非手触式。4现场查看5.新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。NICU人员护士人数与床位数之比应不低于3:1。4查看专职人员数量6.新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。4查看培训证明材料并现场考核管理制度15分1.建立医院感染管理小组，职责明确。监控员应及时发现情况，及时向院感染监控部门上报，并采取相应应对措施。3查看资料2.新生儿病室应当建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范。3查看资料3.护理新生儿的各项操作有标准的操作步骤和规范，新生儿病房的各项工作有标准的工作流程。3查看材料并现场考核4.有医院感染相关知识培训学习记录。3查看培训材料并现场考核5.正确掌握使用抗生素的指征，合理使用抗菌素。3查看材料并现场考核人员管理7分1.严格洗手，医务人员接触新生儿前要用肥皂液流动水认真洗手，必要时使用速干型手消毒剂。3查看材料并现场考核2.患呼吸道感染，皮肤疖肿或手部有破溃的医务人员不能接触新生儿。2现场查看3.严格探视制度，患感染性疾病的家属不准入病房探视，探视者应更衣，洗手后方可接触婴儿。2现场查看消毒灭菌监测及隔离制度26分1.室内布置整齐合理，干净无污迹、灰尘；病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。3查看现场；现场提问2人2.加强环境管理。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统和通风系统。新生儿病室空气要清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。治疗室等每日进行空气消毒消毒并记录。有条件的医院可使用动态空气净化设施、设备。2查看记录；现场提问2人3.温箱、蓝光箱人次消毒。温箱每日清水擦洗两次、每日换蒸馏水一次，保温箱每周更换一次。哺乳用具一婴一用一消毒，被服、衣物、尿布、浴巾必须经消毒处理，新生儿用物如眼药水、粉扑、沐浴液等一婴一用。2查看记录；现场提问2人有母乳的收集、运送、储存流程并符合相关要求。24.病人出院、转科、死亡等，床单位做终末消毒。并做好记录。2查看记录；现场提问2人5.严格消毒灭菌常规：（1）体温计一人一支，用后用消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗备用。（2）各种导管压舌板人次使用，用后浸泡消毒，高压灭菌。（3）氧气湿化瓶及导管等部件人次使用，连续使用24小时更换消毒；消毒后干燥保存。3查看记录；现场提问2人6.每季度对空气、物体表面、使用中的消毒剂浓度、灭菌物品进行监测。每季度对医护人员手进行微生物监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，且各项记录齐全。3查看记录7.常用的磅称，听诊器，保温箱中的贮水槽，雾化器，导管，吸引管，吸引用容器，气管内导管，吸氧用面罩，喉头镜等应严格消毒或灭菌，新生儿使用的各类医疗器械尽量采用压力蒸汽灭菌，对不耐热、不耐湿的器材、导管首选环氧乙烷气体灭菌。3查看现场8.病房内用空气动态消毒机定时消毒，严格室内清洁卫生，除日常清洁卫生外，每周应有固定的卫生日，室日环境无污染源，无卫生死角。保洁工具要专用，并固定专门的水池或桶清洗，避免清洗环节的污染和致病菌的传播。医务人员应对脏污织物和感染性织物进行分类收集。收集时减少抖动，感染性织物应在患者床边密闭收集。清洁织物与使用后的织物分别存放，存放的架子、桶、标识等符合要求。3查看现场9.特殊感染隔离(1)医护人员应随时了解患儿病情，并对可疑感染患儿及时隔离。依据诊断，严格执行隔离分类和无菌操作原则。固定专人护理病儿，医务人员接触病儿前后应洗手、更换工作服才能接触健康新生儿。(2)多重耐药菌患者和特殊感染病人消毒隔离应做记录，床头有标记，建立物理屏障和行为屏障的有效隔离。3查看记录；查看现场无菌技术及自我防护10分1.掌握无菌技术基本操作法2查看现场2.手卫生：洗手设施配备，六步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；隔离防护技术，防护用具；发生职业暴露后的处理措施。3查看现场现场提问2人3.为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。2查看现场4.无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品2查看记录查看现场质量监测(3分）开展新生儿呼吸机相关肺炎、血管导管相关医院感染等目标性监测，有监测、分析、反馈及改进措施。3查看记录查看现场医疗废物处置15分1.医疗废物的处置：有警示标识，医用垃圾装载不得超过3/4，应封口，利器盒不得重复使用。5查看现场2.医疗废物交接有记录，内容正确完整5查看记录3.特殊感染患者或可疑传染病人医疗废物的处理方法应符合《医疗废物管理条例》的规定。5查看现场附件6重症监护室（病房）感染防控评估工具医院名称总分检查日期：年月日项目考核内容分值扣分检查方式组织管理10分1.建立完善的ICU医院感染相关制度，实行科主任、护士长负责制，全面负责本科室医院感染管理工作。制定并不断完善本科室的感染管理相关制度及各项技术操作规程，并落实于诊疗、护理工作实践中。4查看记录查看现场2.医院感染管理小组成员职责分工明确，监督、检查医院感染预防控制措施落实情况。3查看记录查看现场3.每月自查1次，每月或每季度召开感控专题培训会议或院感知识学习1次，总结分析医院感染情况，查找工作存在的问题，制定改进方案。3查看记录查看现场环境管理10分1.ICU应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。布局合理，以洁污分开为原则，设有医疗区域、医疗辅助用房、污物处理区域和医务人员生活辅助用房等区域，各区域应相对独立，专区专用。2现场查看，有工作人员通道、患者转入转出通道、医疗废物转运通道。2.ICU应具备良好的通风、采光条件。医疗区域的温度应维持在24℃±1.5℃，相对湿度应维持在30%~60%。配备空气净化或消毒装置,2现场查看3.具备足够的非手触式洗手、干手设施、速干手消毒剂，应使用一次性包装的皂液,干手用品应使用一次性干手纸巾;单间每床1套;每床应配备速干手消毒剂。4现场查看4.医疗区域每床使用面积不少于15m2，床间距＞1m，床与床之间最好用屏障分隔。应至少配备1个单间病室（房），使用面积应≥18m2。有条件时可配备1~2间负压隔离病房。2现场查看人员管理20分1.ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，护士人数与实际床位数之比不应低于3:1。4现场查看2.应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度（包括所有工作人员，如医生、护士、进修/规培/实习生、保洁员等）。上岗后每年应接受医院感染预防控制知识的继续教育培训，并考核合格。4查看记录查看现场3.工作人员进入ICU穿专用工作服、洗手，应保持工作服的清洁，定期更换。工作人员因事外出，必须换衣或穿外出衣。4现场查看4.医务人员应严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，方便取用，职业暴露后处理、操作规范；应知晓病区内所有耐药菌患者的床位分布及耐药类型，应知晓并熟悉医院感染暴发处置流程。医务人员严格执行无菌技术操作规范及手卫生规范，正确掌握洗手的时机。4现场查看2名医务人员诊疗操作5.严格探视制度，集中探视时间,限制探视人数，做好家属探访制度教育；探视者应穿专用探视服或隔离衣，探视服专床专用；必要时可换鞋或穿鞋套，戴帽子、口罩。探视者进入ICU前、离开ICU后应洗手或用手消毒剂消毒双手。4现场查看消毒隔离20分每日进行空气消毒2次，医疗区域可定时开窗通风，每天至少通风2次，30分钟/次。如ICU安装空气净化系统，出、回风口应每周清洁消毒1~2次，每日检查净化设备的温度、湿度等，做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。4查看资料，不同空气消毒方法要有相应的记录。空气洁净设备有回风口过滤网清洁和更换记录，有过滤器更换记录。2.医疗区域的物体表面（护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等）、患者的床栏、床旁桌、床头柜应每天清洁消毒1~2次，达到中水平消毒。当被患者的血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒。床单位终末消毒。地面应每天清洁消毒1~2次。多重耐药菌等医院感染暴发或流行期间，应增加每日的清洁消毒频次。4现场查看3.一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；如交叉使用应一用一消毒。普通患者持续使用的医疗设备（如呼吸机、监护仪、输液泵、氧气流量表等）手频繁接触的表面、交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面不直接接触患者的部分，应每天清洁消毒1~2次；普通患者交叉使用的医疗设备表面直接接触患者的部分，应每位患者使用后立即清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。4现场查看4.呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1~2次。呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，或使用一次性外部管路，长期使用者应每周更换。呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。4现场查看5.医疗废物处理应符合《医疗废物管理条例》的要求。4查看记录（转运交接记录）现场查看防控措施20分1.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流。4现场查看2.对中心静脉置管穿刺点覆盖的无菌纱布每2天更换1次、无菌透明敷料每周更换1-2次，若有潮湿、松动、污染时立即更换；必要时行导管尖端微生物病原学检测。4现场查看3.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。每日清洁或冲洗尿道口，必要时留取尿液行微生物病原学检测。4现场查看4.对于有侵入性操作的患者（如中央导管、导尿管、呼吸机及气管插管等操作），应每日进行评估，尽早拔管或脱机。4现场查看评估表5.加强多重耐药菌管理，落实隔离措施及制度。感染病人与非感染病人应分开