我国公立医院如何迎接新的医改

我国公立医院如何迎接新的医改

2007年，我国公立医院基本上是处于等待状态，等待医改新方案的出台。10月15日，党的十七大的召开，带来了突破性、飞跃式的发展，我国开始进入一个“全面建设小康社会，发展中国特色社会主义”新的历史发展时期。尤其是，胡锦涛总书记在十七大报告中，科学地阐述了医疗卫生工作在“全面建设小康社会”中的重要地位和作用，提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标；明确地阐述了医疗卫生工作的性质、方针以及医药卫生体制改革的目标和任务，并对“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”做出了全面的部署。可以说，党中央对我国卫生事业及公立医院在新的历史时期的发展做出了明确的定位，指明了方向，并提出了具体的要求。2007年12月26日，卫生部部长陈竺向第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议报告“关于城乡医疗卫生体制改革”等情况时，明确指出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，建立和完善法人治理结构，明确政府和医院管理者的责权，实行院长负责制，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制。实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管。改革人事制度，完善分配激励机制，体现医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的积极性，不断提高医疗服务的质量和水平。2008年1月8日，卫生部在全国卫生工作会议上部署，深化公立医院改革，加强医院管理。一是完善区域医疗机构设置规划，逐步改善公立医院过多的状况，给社会资金参与医疗卫生事业发展留有空间。二是对医疗机构实行属地化、全行业管理，落实医疗机构管理奖惩机制。三是开展公立医院改革试点。医院运行机制，必须改革。当前改革的重点是逐步取消“以药补医”机制，改变医院靠多开药创收的状况。医院内部要改革收入分配机制，核定岗位责任和目标任务，实行优劳优得，多劳多得，调动职工积极性。四是配合国家基本药物制度的建立，加强药事管理，解决医药购销秩序混乱，药价虚高的问题。卫生部在《2008年全国卫生工作要点》中，首要提出全面推进医药卫生体制改革，认真组织好医改的试点。建立比较规范的公立医院管理体制，逐步改革“以药补医”，完善经济补偿机制，加大政府投入，严格收支管理，落实公益性质。据悉，按照卫生部要求，北京、河南、安徽等省市将在2008年积极开展公立医院改革的试点。目前，我国新的历史时期，国家社会建设和“新医改”的架构已经定论，我国公立医院开始进入新一轮的改革。因此，公立医院将要在思想观念、功能定位、管理体制、运行机制等方面，面临着许多新的重大的变革，公立医院要迎接挑战，抓住机遇。一我国公立医院性质与职能的界定长期以来，我国的医疗机构是由各级政府、有关部门、企业等分别举办，统称为国有医院或国营医院。1997年中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中提“公立卫生机构”，2000年国务院八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提“公立医疗机构”，2007年胡锦涛总书记在十七大报告中提“公立医院”。那么，究竟哪些医疗机构应该属于公立医院，其性质与职能又是应该如何界定呢？众所周知，医疗机构是运用医学科学技术为病人或特定人群进行防病或治病的场所。而公立医院是政府为整个社会和医疗服务体系构建“安全网”中的重要组成部分，主要是为穷人、支付不起医药费用的病人提供基本医疗服务，是政府实现再次分配的手段和途径。公立医院是隶属于政府所有的（有政府拨款的预算单位），是政府对公众施行一定福利政策的载体，有权得到政府的拨款，有权豁免营业税和单位所得税，但同时必须承担政府委托的转移支付责任，即对弱势人口提供免费和低标准收费；必须执行政府规定的收费制度和价格标准；必须承担政府委托的基本医疗服务和预防、妇幼保健、健康教育、康复等公共卫生任务。公立医院的主要职能是以医疗救治为中心，向社会提供基本医疗、预防、保健和康复、医学研究和医学教育，维护公共卫生服务的公平性和可及性。公立医院要起到一种“国家安全网”的作用，保证病人不会因为没有支付能力而得不到服务。为此，公立医院的职能定位，应把保护公共健康安全作为主要责任，把保护弱势人口的健康作为主要目的，把完成基本医疗服务作为主要任务。这才是公立医院公益性的体现。公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立机构运转费用的来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入，并用于推进医疗卫生事业发展。公立医疗机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给公立医疗机构以更大的独立性。[1]简言之，公立医院是指政府直接举办的医疗机构，具有公益性和非营利性质，不以赢利为目的，把公益目标放在首位，主要承担民众的基本医疗服务和相关的公共卫生服务。新中国成立以来，我国的公立医疗机构是由政府、企业、集体分别举办，也就是我们常采用的分类统计口径，卫生部门举办的医院、企业举办的医院、集体举办的医院或者全民所有制医院、集体所有制医院等。新中国成立初期，我国根据实际情况，除发展国家办的全民所有制的医疗机构以外，还大力发展集体所有的医疗卫生机构。号召个体医生自愿组成联合诊所、联合医院、农业合作社属保健站，很快建起了一批集体所有制的基层医疗卫生机构。这些医疗机构不要国家投资，按照集体医疗卫生机构的特点进行管理，勤俭办事业，获得了很大的发展。农村人民公社化运动后，许多地方的集体医疗卫生机构转成了全民所有制，没有转的也普遍实行了全民所有制的管理办法，靠国家的补助维持与生存下来。比如，1980年前后全国各地新建、扩建的县及县以上中医医院344所，其中1/3以上的中医医院是依靠集体力量兴办的。我国的企业医院原为国有企业举办的内部职工医院，属于公立医院，现在为非政府举办、非营利性质的医院，即“双非”医院。企业办医院是我国国情和历史长期形成的，是社会主义计划经济体制的特征之一，也是新中国成立初期社会保障的重要组成部分。企业医院为企业生产服务，为本企业职工提供医疗保健服务，对弥补当时国家医疗卫生资源不足，增进企业职工健康，稳定社会发挥了巨大的作用。在计划经济时期，我国工业及其他部门拥有全国近1/3的卫生人力，1/4的病床，59%的医疗卫生保健机构，仅为1/10左右的人口服务。由于是封闭的体系，不能向社会开放，并且由于医疗技术骨干缺乏，病床使用率仅为69.8%，大大低于卫生部的病床使用率（85.6%）。这个时期，企业医院具有如下特征：第一，企业把医院作为一种福利事业来办。因此，医院的服务规模大都是“小而全”，治疗的病种单一。第二，主要负责本企业内部职工的医疗服务，服务对象相对固定。第三，医院的生存和发展主要靠企业拨款来维系，企业的效益直接关系到医院的生存。企业不景气，医院就不景气。第四，企业医院的人事、分配、激励机制等都受到企业管理的限制，经营机制也受到各方面的制约，因此，企业医院的生存与发展是既无压力，也无动力。在市场经济时期，企业医院受到如下冲击：首先，企业医院全部向社会开放，受其性质、规模、功能、装备及技术水平的限制，无法与政府举办的公立医院相抗衡，在医疗服务市场的竞争中处于劣势。其次，近年来，国有企业大面积亏损，经济效益下滑，企业给医院的资金投入逐年减少，使医院设备更新、人员培训、环境改善等都缺乏必要的资金，企业医院更加步履维艰。第三，企业医院是在计划经济年代设置，为部门所有，条块分割。企业的主管部门审批时，是以企业的需要为前提，政府部门无统一的规划，因此卫生资源布局零乱，资源浪费和过剩。医疗机构设置过多，使各医院病源逐年减少，门诊量和病床使用率下降，企业医院更是门庭冷落。第四，贯彻落实《中共中央关于国有企业改革和发展若干问题的决定》，企业医院与企业母体剥离已成定局。从1999年开始，随着我国企业制度的建立和国有企业改革的深化，企业医院开始了一轮脱胎换骨的改革，出现了改制、移交、出让、托管等改革形式。至今，几乎所有企业医院的医政、药政、防疫、社区卫生、医疗保险等工作都纳入了属地管理，都面向社会开放，事实上，职工医院的原始内涵已不复存在。2002年4月26日，国家经济贸易委员会、财政部、教育部、卫生部、劳动和社会保障部、建设部下发《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》（国经贸企改［2002］267号文），分离企业办社会工作要坚持多种形式、分类指导、分步实施的原则。经济发达地区的大中城市地方国有大中型企业自办的普通中小学校、医院等公益型机构一般应在2～3年内从企业中分离；经济欠发达地区的大中城市和工业、交通、建筑等独立工矿区地方国有大中型企业自办的普通中小学校、医院等公益型机构一般应在3～5年内从企业中分离出去；少数处于偏远地区独立工矿区的地方国有企业分离办社会职能的时限可根据实际情况确定。经国务院批准的关闭、破产项目，其企业办社会机构的移交，按国家有关规定执行。自国办发［2004］22号文《关于中央企业分离办社会职能工作有关问题的通知》下发后，2004年5月，第一批选择了中石油、中石化、东风汽车公司进行试点。其中，对于企业医院的分离问题，由企业和地方政府根据实际情况协商决定，鼓励企业办社会机构通过市场化改革进行分离。2005年，启动第二批中央企业分离办社会职能工作，共计74家，计划3～5年基本完成。第二批试点的经费补贴在2005～2007年3年过渡期内，由中央与企业共同承担，过渡期结束后，经费补贴全部由中央财政承担。企业医院分离工作的做法是先试点再铺开，由若干城市企业到国有企业再到中央国有企业。虽然，一些企业医院的剥离陷入了“政府要不要、企业放不放、医院肯不肯”的尴尬境地，但企业医院社会化是大势所趋。从2007年7月8日中国企业医院大会获悉，占我国医疗资源30%左右的企业医院，目前正在走向“三分天下”，即部分从企业剥离后移交地方政府，部分由原属企业继续管理，部分成为独立机构生存。形式主要为：成为独立法人机构，移交地方政府成为地方公立医院；成为股份制或股份合作制医院；由国外资本注资成为外资医院；继续保留为企业所属医院等等。企业医院改革有成功也有失败，一批医院得到发展壮大，一些医院消亡。企业医院的情况千差万别，情况复杂，不可能用一种模式解决企业医院的体制改革和运行机制问题。现在，“企业分离办社会”职能的工作还在继续，企业医院分离工作是大势所趋。由此可见，我国公立医院目前实际上特指由政府为了社会公益目的，利用国有资产直接举办的，从事基本医疗服务及公共卫生服务的医疗机构，属于事业单位，是政府预算单位，具有公益性和非营利性质。因此，现有的公立医院都面临着公立医疗机构性质、职能的重新定位问题。二公立医院要符合我国基本医疗卫生制度要求党的十七大指出，社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务之一，就是建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，人人享有基本医疗卫生服务。就是说，我国现阶段要建立的医疗保健制度，只能是满足病人的基本医疗，做到人人享有基本医疗服务。就基本医疗而言，不同地区在不同时期有着不同的内涵与范围。医疗首先是通过一定的检查手段诊断病因，然后再治疗和康复。随着医疗科技水平的发展，检查的手段越来越先进，原来难以发现与确诊的疾病现在都能做到了。治疗也是如此，治疗的手段与药物都发展了，不能治的疾病现在能治了，疗效也提高了。疾病是关系人们的痛苦与生死的问题，从医德、从社会经济、从个人角度讲，都是要求提高确诊率、治愈率，降低死亡率，尽快恢复健康。哪些检查手段、治疗手段与药物是属于基本医疗，只能由患者的具体病情来确定，这种确定往往是根据医生的水平与经验来判断的。基本医疗，要界定一个客观的标准是很难做到的事情，这与人的基本生活需要大不相同，是不能类比与套用的。可以根据医疗的一些客观规律与特点，根据我国的经济发展水平，国家、单位及个人的承付能力以及我国医疗技术水平，来确定一些基本原则。再根据这些基本原则，界定几条具有一定弹性的上限，作为基本医疗的界限；或者将某些检查与治疗手段及药品划出来，需要的患者自付一部分费用或大部分费用，或有一部分完全自费，则剩余的检查、治疗及药品部分，属于基本医疗范围。基本医疗可以从多个角度来界定。比如，从患病及健康与否的角度，用于治病是最基本的投入，基本医疗的服务目的是治病，服务对象是病人而不是健康人；从需要层次的角度，那些对疾病只需要进行一般性治疗，以保护生命安全为目的的医疗服务属于基本医疗服务；从政策法规的角度，凡是以诊疗疾病，维持人体正常的生理机能，保护生命安全，达到健康最低标准为目的的医疗服务活动属于基本医疗服务；在治疗疾病的过程中，凡是效果相同，使用廉价诊疗设备、技术、手段、服务方式、药物及卫生材料等属于基本医疗；从医院分级的角度，一级医院所能够提供的医疗服务为基本医疗服务。下面从不同层面对基本医疗与特殊医疗进行具体的界定。[2]第一，服务设施。只具备卫生部部颁《医院分级管理标准》的服务设施标准的，为基本医疗保障；超过卫生部部颁标准的为特殊医疗保障。如普通病床单位装备仅达到卫生部规定标准，就是基本医疗保障；二、三级医院病室每床面积应不小于5m2，超过或等于6m2且同时增加沙发、或空调、或卫生间、或电话设施时，应视为特殊医疗服务。第二，服务内容。凡医院功能本身应该开展的，应视为基本医疗；凡延伸性的医疗服务，非医院本身应该开展的，应视为特殊医疗。如一般的门诊、住院为基本医疗，家庭护理、上门医疗为特殊医疗；常规的手术、治疗为基本医疗，从美学的观点开展的整形、美容、正畸为特殊医疗；治疗疾病的基本药物为基本医疗，保健药品、药膳等为特殊医疗。其他为病人提供的多种延伸性服务，如导诊、点名、专供饮食、出院派车、转院陪送等，应视为特殊服务。第三，服务时间。医务人员上班时间内的服务一般为基本医疗；超过上班时间以外的服务为特殊医疗。按常规时间进行的手术、检查、诊治为基本医疗；提前手术、检查、诊治为特殊医疗。如优先检查、加班手术、检验报告速取均视为特殊医疗。第四，服务需求。凡由普通医生能诊治的常见病、多发病、疑难病由其完成的为基本医疗，如选专家诊治或点名专家服务为特殊医疗。卫生部统计信息中心饶克勤认为，[3]所谓基本医疗，对于具体的个体而言，是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质量而使个人效用最大化所最需要利用和最优先利用的医疗服务或医疗措施；对于社会或群体而言，是指对改善全体社会公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大、最应该为全体公民所享有的医疗服务或医疗措施。由此，对基本医疗服务可定义为：在一定的社会经济发展下，根据医学科技水平进步及文化和人口的特征，政府根据国家财力、卫生资源的供给能力以及企业和个人的承受能力，通过医疗保障制度为全体居民提供的、在医疗技术上具有合理性且在疾病诊治过程中必需的医疗服务。基本医疗是大众的医疗，是贫民的医疗，也是投入产出效益最高的医疗。基本医疗服务的含义有三：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利；二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务；三是政府有能力承诺提供的服务，尽管它可以事实上由非政府的机构提供，但政府对此必须要有承诺。因此，基本医疗服务是保障一般的、中等水平的、符合一定保准的、同目前的医疗水平与支付能力相适应的医疗服务，包括基本药物、基本技术、基本设施、基本服务和基本费用5个方面。2008年1月7日，在全国卫生工作会议上，“人人享有基本医疗卫生服务”被看做医疗体制改革的战略目标。卫生部首次明确了“基本医疗”的范围和内容。第一，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。第二，“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗服务范围，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。第三，既然“人人享有”，则意味着政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公共卫生保健。对此要强化政府保障责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。陈竺部长称，“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分摊费用；特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。”他表示，中央和地方都要大幅度地增加卫生投入，政府投入将兼顾医疗服务供方和需方，投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。卫生部提出，建立覆盖全民的基本医疗卫生制度，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础和前提，需要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系、卫生监督执法体系，转变政府职能，强化政府责任。就我国基本医疗卫生制度建设而言，国务院发展研究中心社会发展研究部课题组提出的基本思路是：[4]依托各级专门公共卫生机构和由城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院及村卫生室共同构成的基层医疗卫生服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服务项目（体现为选定的诊疗手段和基本药物），向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需个人分担少量成本的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。该项目研究建议，[5]覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度资金主要来自政府的财政投入。鉴于目前不同地区之间的财政能力差别过大，要保证城乡之间、地区之间基本一致的公共卫生和基本医疗服务水平，要在各级政府之间形成合理的费用分担机制。总体上，建议中央政府承担主要责任，地方政府根据财力适当分担。在组织管理方面，基本服务项目和标准由中央政府确定，地方政府具体组织实施。面向全民的基本医疗卫生制度只能解决民众的基本需求，因此，还需要建设非基本医疗卫生制度，主要是通过城镇职工、居民基本医疗保险制度、农村新型合作医疗制度及商业医疗保险制度，以尽可能满足更多社会成员更高的或个性化的服务需求。我国基本医疗卫生制度建设，建立覆盖全民的基本医疗卫生服务体系，必须坚持以公立医院为主体，公立医院应该理所当然地承担起“人人享有基本医疗卫生服务”的重担。政府应根据实际需要重新规划与建设医疗服务体系，通过规划管理和政策引导，合理布局医疗服务体系，合理配置医疗卫生资源，确保基本医疗卫生服务的可及性。同时，强化政府对公立医疗机构的投入保障责任，形成稳定的费用保障机制，并全面加强监管。比如，认真组织实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，健全农村三级医疗卫生服务网络，加强农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗卫生服务能力，为农民提供质优价廉的预防保健和基本医疗服务。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，形成“预防保健在社区，疑难重症到医院”的医疗服务格局，最大限度地优化医疗卫生服务结构，提高医疗卫生资源的利用效率。以深化公立医院改革为突破口，改革医疗卫生的管理体制、运行机制、投入机制和药品价格形成机制，建立公益目标明确、功能完善、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。强化公立医院的公共服务职能和责任，实施属地化和全行业管理，探索建立职责明确、权责一致、治理规范、监管有力的医院管理制度。加大政府投入，规范财务收支管理，改革以药补医政策和人事分配制度，建立有责任、有保障、有激励、有约束、有竞争、有活力的公立医院运行机制。加强监督管理，改善医疗质量，提高工作效率，控制医药费用，忠实为群众服务。承担基本医疗卫生服务保障任务的公立医疗机构，要坚持公益性质，要有明确的公益目标，在医院运营过程中绝不能偏离其公益性质；公立医疗机构要根据新的要求，创新医院运营管理模式，明确职责，增强基本医疗卫生服务能力，限定非基本医疗服务范围，调整与完善运营方式，对公立医疗机构的业务活动目标、服务方式、服务质量、服务价格以及资产、人事、分配等方面加强管理，保证能为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。评价公立医院绩效的标准要立足于社会公益目标的实现程度和既定投入的国民健康水平。在2008年全国卫生工作会议上，卫生部党组书记、副部长高强表示，“我们需要多少家公立医院？有多少保留公立，有多少是可以改制为民营，还有多少是需要引进社会资本的”。公立医院改革的前提是要明确区域卫生规划。高强称，“我们原来也有区域卫生规划，但执行不力”。“要改变公立医院过多的状况，要给社会资本进入医疗市场留出空间”。2008年1月19日，在北京政协十一届一次会议上，北京市卫生局新闻发言人邓小虹表示，北京市卫生局正在调研北京的区域医疗资源配置，目的是合理制定医疗机构区域设置规划。在规划的基础上，北京将逐步推进对北京市公立医院的改革，改革不仅包括2007年公众关注的基层社区卫生服务机构，二级医院转型，还将涉及集中了优势医疗资源和绝大多数患者资源的三甲大医院。针对大医院看病难的顽疾，北京市开出良方：研究“二、三级医院资源整合试点方案”，对城八区重复建设的二、三级医院进行合并重组，以缓解现有三级医院看病难、部分二级医院资源利用率不高的矛盾，并明确写入北京市2008国民经济和社会发展计划。北京市发展和改革委员会在《北京市“十一五”时期体制改革规划》中，对卫生体制改革的要求是：继续推进医疗卫生体制改革。加大政府对公共卫生的投入。初步实现北京市医疗资源的优化配置，农村和社区医疗服务水平明显改善。到2010年，构建较完善的城乡公共卫生体系和财政投入机制，逐步解决群众“看病难、看病贵”的问题……明确政府举办的公立医院的功能定位、运行机制和资金保证机制，确保公立医院的公益性质和主导地位……整合医疗卫生资源。通过优化医疗服务资源，全力打造以社区卫生服务为主体、城乡一体化的新型医疗卫生服务体系。建立医院与社区卫生机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的首都新型医疗卫生服务体系。根据社区人口和居民健康需要，在中心城区以大型三级综合医院为主体，在新城打造高水平的区域医疗中心，在基层大力发展社区卫生服务，鼓励大中型医院举办社区卫生服务机构，加快优质卫生资源向社区转移。加强乡村卫生基础建设和医疗业务骨干培训，到2010年实现全市所有的乡镇卫生院转为社区卫生服务机构。事实上，北京市二级医院整合转型改革从2006年就开始了。2006年8月上旬，北京市委常委会顺利通过的《关于加快发展社区卫生服务的意见》（下称《意见》）。根据该项《意见》，北京将把现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。要求在两年内（到2008年6月底前），北京市122家二级医院完成转型。这项改革与北京市已经确定的新就医模式和医疗服务体系有关。未来北京的医疗卫生服务体系将由社区卫生机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。在功能分割上，社区卫生机构主要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗服务；区域医疗中心是以治疗为中心，开展疑难重症的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生机构提供技术支持；预防保健机构则面向群体，对辖区内预防保健进行业务管理、指导、监测与评价。“区域医疗中心”仅指城市大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，“预防保健机构”也只限于市区县疾控、妇幼保健和精神卫生机构。如此，传统意义上的城市二级医院在未来布局中，已经没有了坐标。这恰好迎合了卫生部提出的“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”的总体思路。北京市这一系列卫生改革新政，直指二级医院。首先，政府通过资源调整挤掉二级医院，让社区卫生机构和区域医疗中心直接对接；其次，原本就不充沛的财政拨款再度被削薄；第三，“吃皇粮”、“零差率”，将社区卫生机构推动发展成“主流势力”，政府的政策倾斜，又将使得各区域的医疗中心强者更强。据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56家分布在城八区内。除朝阳、海淀等跨度较大的区域外，每区恐怕只能保一家实力较强的二级医院作为区域医疗中心。这些二级医院可供选择的出路有四种：第一，下沉为社区卫生服务中心；第二，有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；第三，有专科特色的，也可以转成专科医院；第四，既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务”。除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走医院产权制度改革的道路。但是，政府还是鼓励二级医院进入社区。目前，北京市二级医院分流改造的难题是，由于二级医院人才、设备、场地、专业等因素与社区卫生服务中心很难“兼容”，如果下沉，就意味着二级医院必然要在诸多因素中做出取舍。医院如果转成社区卫生服务中心，只需少数人就足够了。那剩下的多数职工将如何安置？另外，多余的床位、设备设施又该如何处理？还有医院下沉之后的财务持平能力。相比之下，多数二级医院似乎更青睐于“向上走”和向特色专科转型。据悉，河南省从2008年起将逐步把二级以下医院和企事业医院改造成社区医院，推动综合医院、专科医院与社区卫生服务机构的功能整合与衔接，配合有关部门，建立分级医疗和双向转诊制度。所以，在我国基本医疗卫生制度建设过程中，现有的公立医院都面临着“按照新的区域卫生规划要求，是保留还是分流”的问题。保留下来的公立医院需要重新明确其功能定位、运行机制和资金保障机制，需要重新构建医院管理模式，确保公立医院的公益性质和基本医疗服务的主导地位。分流的公立医院是转型改造为特色专科医院或进入社区，还是改制为“双非”医院，即非政府非营利性医院，或改制为营利性医院，都是需要慎重考虑的。三我国公立医院要回归公益性近年来，我国的公立医院普遍受到批评，主要批评之一是公益性质淡化。由于国家及各级政府对公立医院的投入严重不足，公立医疗机构的正常运行主要依靠以药补医和医疗服务收费维持，目前高达90%以上的比例，一些公立医院的比例更高甚至完全靠自己的业务收入，实行创收归己、自行支配的政策，直接导致公立医疗机构的趋利行为严重，职业道德建设薄弱，医疗资源浪费和患者负担加重。所以，党的十七大和医改新方案都提出了公立医院要回归公益性。事实上，新中国成立初期，我国在1956年明确卫生事业是“人民的福利事业”。[6]据此，制定了一系列体现卫生事业性质的福利措施。1958年，卫生部提出：医院、卫生院等单位由国家在财政上给予一定的补助，主要是为了减轻病人的经济负担，今后随着生产的发展，将有可能逐步实现全民免费医疗。在以后的30多年中，卫生事业基本上是沿着“福利原则”发展的。应该看到，卫生事业福利性质的提出以及一系列相应的医疗卫生福利政策，曾经在很大程度上满足了人民群众的医疗保健需求，为防病治病发挥了积极的作用。另一方面，30年来，我国政府一直严格控制医疗收费标准，使得社会上和群众中已把“医疗卫生服务低收费或不收费”看成是社会主义卫生事业的固有属性。随着物质文化生活的不断改善，人民群众对医疗卫生服务的需求量急剧增长，但是国家尚无强大的经济实力作后盾，在管理中又没有尊重医疗卫生服务活动中客观经济规律的作用，由此产生了种种矛盾。尤其是20世纪60年代3次大幅度的降低收费，收费标准仅为成本的1/3～1/4。国家财政不宽裕，拿不出更多的钱补助医疗卫生机构，虽然卫生事业费逐年有所增长，但大多被各种补贴及物价上涨所抵消。医疗价格背离价值的问题随着物价的上涨而显得更加严重，医疗服务过程中的补偿问题没有得到合理解决，加之医疗机构又采用“大锅饭、一刀切、不核算”的管理运行机制，据1985年卫生部、财政部、国家物价局组织联合调查，仅1984年一年全国医院就亏损9.5亿元，致使医疗机构长期处于慢性损耗状态，房屋年久失修，医疗设备陈旧落后，无力更新，以致卫生事业发展缓慢，人民群众看病难、住院难问题十分严重。改革开放以来，在社会主义市场经济体制改革大潮的冲击下，卫生事业如何生存与发展，如何缓解人民群众看病难、住院难的问题，面临着严峻的挑战。1981年，在武汉市与牡丹江市分别召开的两次卫生经济讨论会上，有人提出医疗卫生服务劳动能直接或间接地创造价值，具有生产性性质，需要得到合理补偿。1984年，有人提出卫生事业服务于全社会，使社会全体成员共同受益，因此社会各部门和个人都应当合理分担卫生费用，增加健康投资以发展卫生事业，认为卫生事业是公益性质的，是为社会公众服务不以赢利为目的的事业。其含义的核心是“公众受益，各方尽责”。从卫生事业在整个社会经济生活中的归属看，不同于任何以赢利为目的的经济事业，应属于公益事业范畴。1987年，有人提出卫生劳务具有商品性，应遵循等价交换商品经济原则。还有人提出，卫生事业和卫生服务两者的性质既有区别又有联系。卫生事业是卫生部门所从事的事业和活动，为社会提供服务；卫生服务则是各医疗卫生单位的人员通过具体的劳务为社会人群或患者提供服务。这是两个不同层次的概念，卫生服务的性质具有生产性、商品性、经营性等；卫生事业的性质则是公益性、福利性的，这种公益性或福利性决定其投入应该由国家或社会提供，而不能由医疗卫生机构来负担。医疗卫生机构只承担具体的防病治病劳务，本身不具备向社会提供福利的能力，不具备福利性。1997年1月15日，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，正式明确我国卫生事业的性质是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，公立医疗卫生机构是非营利性公益事业单位。公益，即公共利益或共同利益，是与个人利益相对应的。公共利益是在生产社会化的过程中，实现社会成员个人利益的共同需要而形成的，公共利益是劳动者个人利益赖以生存和发展的条件。公益事业是一种行业性质的界限划分。在不同社会发展阶段，不同社会制度中，公共利益的性质和内容也不同。我们讨论医疗卫生事业的性质，就是要判断它的行业性质。我国公益事业的特点主要有：一是由政府或社会团体公共举办；二是享有政府给予的某些特权，如实行行业垄断、免税权、土地征用权等；三是承担公共义务，如不允许拒绝对需求者提供服务等，必须确保从事的活动符合公众的利益，并接受公众的监督；四是政府有限制性的政策规定，如在提供服务的报酬上加以政策限制，实行价格管制或强行低于成本的标准价格等。五是公益事业一般包含不同程度的福利性，公益概念的外延大于福利概念。所以说，我国卫生事业应该属于公益事业，是政府实行一定福利政策的社会公益事业，比较符合目前我们国家社会发展及卫生事业的客观实际。党的十七大重点强调了要坚持公共医疗卫生的公益性质。公立医院坚持公益性，是公立医院的历史使命。需要把握两个层面：一是公立医院是否为百姓提供经济上可承受的医疗卫生服务，而不是片面追求自身的经济利益；二是强调整个医疗卫生服务体系提供医疗卫生服务的适宜性与合理性，公立医疗机构的分工是否符合公众的实际医疗需求，保证人们患病后能够在适宜的机构中得到适宜的治疗。公立医院坚持公益性，是百姓享有平等医疗权和健康权的重要保证，也是我国医疗卫生事业健康发展的必要前提。如今，我国社会群体的医疗服务需求已经明显分出了不同层次，公立医院更应体现公平，既要为广大群体提供基本医疗服务，也应满足高收入群体的就医需求，这就需要大型公立医院和中小公立医院形成合理的医疗服务层次。有人提出“公共卫生和基本医疗才体现公益性，大型公立医院只追求逐利性”的看法。看待各级公立医院是否体现公益性，不能用一个标准。事实上，我国的分级医疗服务体系，公共卫生和基本医疗服务是“网底”，而大型公立医院是这个体系中重点解决疑难危重疾病，体现一个区域医疗技术水平与医疗服务能力高低的重要组成部分，并承担着区域内医学教育的重任，为公共卫生和基本医疗服务提供所需要的适宜的卫生技术人员、适宜的医疗技术和适宜的药物评估，在关注防病的同时也关注如何治病，协助处理区域内突发公共卫生事件等重任，在学科领域中发挥着不可替代的作用。大型公立医院的所有这些职能，无一不体现着公益性。近些年来，由于受观念、投入、监管、治理等多重因素影响，公立医院的公益性质的逐渐弱化，已经成为当前人民群众反响最强烈的重大民生问题之一。但是，人们对经济层面上的公益性淡化问题关注的比较多，而容易忽视了由于整个系统的职能分工模糊，出现激烈的无序竞争而对公众就医合理性带来的损害。卫生部部长陈竺在2008年全国卫生工作会上说，“如不有效解决，不仅无法保证群众‘病有所医’，而且将对社会稳定和谐造成严重影响。”陈竺指出，落实公共医疗卫生的公益性质，必须重点着眼于政府举办的覆盖城乡的公共卫生服务体系和医疗服务体系，一方面要坚决执行和落实现有的政府补助政策，另一方面还要随着公共财政实力的不断增强而加大投入。陈竺要求，继续完善建设济困医院和济困病房工作，并将其纳入“卫生惠民服务工程”，积极引导各级公立医院和其他非营利性医疗机构重视提供基本医疗卫生服务，加入到“卫生惠民服务工程”中来，并将承担惠民服务的情况作为医院考评的主要指标之一。公立医院的服务对象是所有人群，任何情况下医院不得拒收病人（包括没有支付能力的危重病人），医疗服务价格完全在政府的价格体系下运作，医院对承担的疾病预防、救灾、重大事件医疗服务、健康教育、妇幼保健、社区卫生服务等公共卫生服务实行免费。对困难、弱势人群的帮扶；通过对社区、农村基层医务人员的培训，最终让社区居民、农民享受到好的、有水平的、有质量的医疗服务；对社会需求控制、调节发挥主导作用等，在这些方面都要体现出公立医院的公益属性。[7]公立医院体现公益性要靠医疗服务能力和医院经营能力，这是一所公立医院所必备的。但医院经营中出现的趋利行为，过度的医疗行为，绝不是公益性。所以，我国公立医院都需要回归公益性，主动承担更多的社会责任。第一，公立医院要体现公益性，也要生存与发展，需要政府落实主导和投入责任，不能光给政策不给增加投入，彻底解决公立医院的投入机制和补偿机制，改变扭曲的医院收费制度、价格形成机制和激励机制，加强监管力度。第二，公立医院需要重新定位，明确自己在国家医疗服务体系中的职责与功能，明确公立医院公益性的具体体现，重视与加强面对民众的基本医疗服务，转变医院的管理模式和经营机制，使之真正成为实现小康社会“人人享有基本医疗服务”奋斗目标，建设“基本医疗卫生制度”，提高“全民健康水平”的主体单位。第三，公立医院是在国家市场经济体制环境中运营，需要通过科学的制度设计，使公立医院的公益性和内在的市场动力机制相结合，夯实基本医疗服务平台，改变“医患双方利益相悖”的机制，建立起“医患双方利益相成”的运营机制，让公立医院在提高医术和疗效的劳动成果中受益。四公立医院要适应我国医疗保健制度的发展在计划经济时期，我国的医疗保健制度是“公费医疗”、“劳保医疗”与“合作医疗”，并作为我国社会主义制度优越性的一种体现。（一）城镇职工医疗保险制度劳保医疗制度是根据1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》实施的，公费医疗制度是根据1952年政务院公布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗以预防的指示》实施的，这两项制度是以企事业单位职工和国家机关干部为主体的。因此，统称为职工医疗保险制度。40多年来，职工医疗保险制度对防病治病，保障干部、职工身体健康，促进经济和社会发展，维护社会稳定发挥了十分重要的作用。但是，由于客观情况的变化和社会经济体制改革的深入，这种医疗保险制度也出现了一些制度性弊端：一是通包统揽的福利弊端，单位和个人没有自我保障和约束；二是单位保障的非社会化管理弊端，既没有建立稳定的筹资机制，也导致不同单位负担畸轻畸重，更导致职工待遇苦乐不均；三是医疗服务与保险一体化运作弊端，没有第三方制约。由于这种制度本身存在问题，产生了花费不少、效率低下的最终结果，具体表现在以下几方面。第一，医疗费用增长速度过快，浪费严重，财政与企业不堪重负。职工医疗费平均年增长率超过20%，超过国家现阶段的经济承受能力，出现了医疗需求和医疗服务提供过度，使得卫生资源浪费现象严重。第二，医疗经费由国家和企业包揽下来，缺乏各方筹资机制和有效的约束机制，在一定程度上刺激了不合理的医疗消费。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%～30%。一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”“一人公费，全家吃药”，造成医疗卫生资源的严重浪费。第三，医疗保障社会化程度低，管理机构不健全，缺乏一套科学有效的医疗保障体系和管理运行机制，很多困难企业职工以及部分经济欠发达的事业单位职工医疗费用报销越来越困难，职工基本医疗问题日益突出。第四，由于医疗保障的社会程度比较低，是以单位自我保障为主，社会互济程度低，企业单位和各级政府财政的经济负担时而过轻或过重，严重影响了对职工的医疗保障。由于劳保医疗分散在各个企业自行管理，企业“办社会”现象十分严重，[8]加重了企业的社会负担，绝大多数企业已经无法执行劳保医疗制度的规定，一些单位年人均医疗费只有几十元，有些困难企业长期拖欠职工医疗费。因此，党中央和国务院对医疗制度改革十分重视，1984年4月28日卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，但未能控制住医疗费用高涨的势头。1988年3月25日，国务院成立了由卫生部牵头、8个部委参加的医疗制度改革研讨小组，下设办公室，专门研究探讨医疗制度改革问题。1989年3月4日，国务院以国发（1989）24号文件正式批准在辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石、湖南株洲进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保险制度综合改革试点。1989年8月9日，卫生部和财政部联合颁发《公费医疗管理办法》，各省市纷纷从加强管理入手，针对现行职工医疗制度存在的弊端，因地制宜地进行了改革探讨。但是，医疗制度改革的试点工作进展缓慢，原因是多方面的：一是医疗保险基金筹集困难；二是领导体制不顺；三是实行个人负担部分医疗费用存在困难；四是政策上不配套。除海南省和四平市正式开始改革试点外，其他地方都未正式起步。当时，各地对公费医疗和劳保医疗制度改革尝试的基本内容为：在维持医疗经费筹集渠道不变的情况下，改革医疗经费的管理形式，实行医疗费用开支与个人挂钩，建立配套制度和措施等。医疗费用开支与个人挂钩的形式主要有两种：一是直接与个人挂钩，即现金就医，个人负担一定限额内的医疗费用；二是在定额内发放一定比例的医疗备用金或医疗补贴，超定额后，个人负担少量费用。大多数地区一般个人负担门诊医疗费用的10%～20%，住院医疗费用的5%～10%。个人年负担水平一般控制在单位平均工资的5%左右，或者以不超过本人1个月工资为限，超过部分实报实销。绝大多数地区还对已离休和在职符合离休条件的干部，二等乙级以上革命残废军人都不实行医疗费与个人挂钩的办法，此外对退休人员也适当予以照顾。医疗经费管理改变了过去“一家独管，医院服务，单位不管，财政付款”的管理形式，各地摸索出一套分级管理、多方管理的办法，试行了责任、权力与利益相结合，经费分配、管理、使用相联系的费用控制机制，大体上分为两大类6种管理模式：第一类是单一管理形式，有3种管理模式，即医疗单位管理、享受单位管理、公费医疗管理办公室统管；第二类是复合管理形式，也有3种管理模式，即两方共同管理（医疗单位与享受单位、公费医疗管理办公室与医疗单位、公费医疗管理办公室与享受单位）、3方共管（公费医疗管理办公室、享受单位与医疗单位）、4方共管（政府财政部门、公费医疗管理办公室、享受单位与医疗单位）。这些管理模式的共同点就是：都实行定点医疗，绝大多数地区还实行现金看病，凭单据附处方报销的办法，另外对大病、重病和离退休人员实行医疗费统筹，发挥了社会医疗保险的互济共助作用，各方反映很好。此阶段城镇职工医疗制度改革的成效是：干部、职工增强了医疗费用意识和自我约束力，对改革表示理解，已有一定的心理和经济承受能力，初步改变了过去“生老病死靠国家”的观念，开始形成了医、患、管3方之间的制约机制，为下一步改革提供了管理经验。1992年，国务院为确保市场竞争条件下职工的基本医疗保障，配套推进国有企业改革，在各地医疗费用改革探索的基础上，提出必须在全国范围内建立新的社会医疗保险制度。1994年，国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市进行“社会统筹和个人账户相结合”的医疗保险制度试点。1996年5月，国务院办公厅转发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》（国办发［1996］16号），试点城市扩大到40个。1998年，国务院以国发［1998］44号文颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，从1999年初全国开始启动，到年底基本完成。这是我国医疗保险制度改革的里程碑，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度转轨，意味着福利型保障向互助共济有效约束的保险机制转换。城镇职工基本医疗保险制度，主要解决两个重要问题：一是职工基本医疗保障问题，二是控制医疗费用的过快增长问题。建立基本医疗保险制度就是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工基本医疗。同时，通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，按照社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保3方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费。城镇职工基本医疗保险制度框架包括6个部分：第一，建立合理负担的共同缴费机制；第二，建立统筹基金和个人账户；第三，建立统账分开、范围明确的支付机制；第四，建立有效制约的医疗服务管理机制；第五，建立统一的社会化管理服务体制；第六，建立完善有效的监管机制。2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2010年覆盖全国。目前，我国城镇基本医疗保险的范围，已从城镇职工扩大到城镇居民以及中小学生及儿童等。（二）农村合作医疗制度事实上，我国农村的健康保健制度，可以追溯20世纪40年代陕甘宁边区和民主根据地群众集股的医药合作社，1955年山东省招远县还保留有158个医药合作社。1955年河南省正阳县王店乡团结农庄创建了合作医疗。1958年，人民公社兴起，使得合作医疗得到高速发展，1962年2月，中共中央肯定了合作医疗。但在国民经济调整时期，合作医疗部分解体。1965年9月，中共中央批转了卫生部《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调要加强农村基层卫生保健工作，使农村合作医疗保障事业得到普及。1968年12月，毛主席批示推广了湖北省长阳县乐园公社合作医疗的经验，推动了合作医疗制度在全国内的推广。到1976年，全国农村90%的生产大队（村）实行了合作医疗制度。合作医疗制度与合作社保健站及数量巨大的赤脚医生三位一体，成为当时解决我国广大农村缺医少药局面的三件法宝。1978年，全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》，把“合作医疗”作为我国农村医疗保障制度的主要形式载入宪法之中。1979年，卫生部、农业部、财政部等单位根据《宪法》和当时的情况，对合作医疗制度进行了初步总结，联合颁发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗制度进行了规范。但是，随着农村经济体制改革，推行家庭联产承包制，集体经济结构发生了一系列重大的变化后，各地合作医疗制度没能相应地适应这种生产关系的改革，从1979年起合作医疗纷纷解体。有合作医疗的大队，从占大队总数68.8%逐年下降，1983年达到11%，以后数年维持在5%～10%之间。1991年1月17日，国务院下发国发［1991］4号文，批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作的请求，要求稳定推行合作医疗保健制度，为实现“人人享有卫生保健”提供社会保障。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1996年，据世界银行报道，当时我国的合作医疗费用大约只占全国卫生总费用的20%，却初步解决了当时占农村80%人口的医疗保健问题。被世界卫生组织和世界银行誉为“是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”。1997年1月15日，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”1997年5月，国务院批转卫生部等部门《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。2002年，中共中央、国务院做出了《进一步加强农村卫生工作的决定》，召开了全国农村卫生工作会议，首次明确逐步建立新型农村合作医疗制度，并对农村贫困家庭实行医疗救助。2003年初，国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。3月24日，卫生部办公厅发出《关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知》，正式启动了新型农村合作医疗试点工作。新型农村合作医疗制度对传统的合作医疗制度有很大的创新与发展。第一，加大了政府财政政策支持的力度，创新与完善了个人缴费、集体扶持和政府资助的筹资机制，使合作医疗的扎实开展与稳妥运行得到了保证；第二，突出以“大病统筹”为主的保障机制，提高了保障水平，有利于农民因病致贫、返贫情况的缓解；第三，要求以县为单位统筹的管理体制，提高资金的互助共济和抗风险能力，有利于合作医疗基金的管理与监督；第四，明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情监管的权利，提高了合作医疗制度的公平和公开性，能够真正取信于民并受惠于民；第五，政府精心组织，高度重视，建立健全合作医疗管理体制，加强管理与监督，克服了以往管理松散、粗放等不足；第六，在农村医疗保障体系中建立了医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，从而缓解了疾病问题对农村贫困家庭的困扰。新型农村合作医疗制度要求有与之相适应的农村医疗卫生服务体系，建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本。新型农村合作医疗制度要使农民得到较好的医疗卫生服务，应根据实际情况，对定点医疗服务机构进行择优选择，合作医疗经管机构与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、义务与责任，并加强监管力度，实行动态管理。参加农村合作医疗的农民，可以在一定范围内自主选择定点医疗机构就医。新型农村合作医疗制度要求各级定点医疗服务机构严格按照协议管理运作，保证为农民提供基本医疗服务，执行基本药物制度，按照农村合作医疗基本药物目录合理使用药物，完善和落实各种诊疗规范和管理制度，保证医疗服务质量，提高医疗服务效率，采取有效的措施控制医疗费用。（三）医疗保障制度对公立医院的影响公立医院是为城镇和农村医疗保障制度提供基本医疗服务的主体单位。我国的医疗保障制度，不管是城镇职工、居民基本医疗保险制度，还是新型农村合作医疗制度，都是为我国公民提供因疾病所需医疗服务费用补偿的一种保险制度，它给我国城市或者农村公立医疗机构都带来一定的机遇和挑战。因此，各级公立医院必须认清医疗保障制度运行的客观规律，主动适应和满足医疗保障制度的要求，保持清醒的头脑，采取积极的态度，运用正确的对策，建立与完善公立医院的运行机制。1.医院与参保人、医保管理部门之间的关系医院、参保人和医保管理部门在医疗保险体系中的关系应该是这样的：参保人是基本医疗服务的需求方，需要向医疗服务机构购买基本医疗服务，是买方；医疗保险机构是参保人基本医疗保险的代理人，也是医疗保险的主要付费者，它既要维护参保人的个人利益，又要监管医疗服务机构的医疗服务行为，还要对医保费用进行管理；医疗服务机构是对参保人基本医疗服务的提供者，既要满足参保者的基本医疗服务需求，又要符合医保管理部门的监管要求。可以看到，医院、参保人和医保管理部门三方是一种相互需要、相互协调、相互制约的依存关系，但是，决定权在参保人和医保管理部门。它们对医院的要求就是一种指挥棒，可以直接影响医院——医疗服务供给者的行为，比如，临床决策、医疗质量、服务提供的有效性、专业选择及地理分布、医疗服务成本等。然而，医疗服务供给者的行为就会影响国家基本医疗服务的目标，比如，质量、效率、可及性以及成本控制等。所以，作为公立医院需要很好地研究与处理好政府、病人、医保管理部门、医院之间的利益关系。2.参保人和医保管理部门对医院有选择权城镇医疗保险和“新农合”是一项民心工程，医疗机构和医务人员的行为能否受到约束，如何才能让利给参保人，医保基金运行是否安全，各项补偿能否兑现，实施过程中能不能做到公开、公正、公平等等，这些都是参保人最关心和最担心的事情。既然参保人是买方，医保管理部门是参保人的代理人，又是主要付费者，它们对医疗服务机构有选择权。无论是参保个人，还是医保管理部门，从维护参保个人利益及减少保险费用支出的角度出发，都要在相关的医疗机构中进行优选，都会选择技术强、痛苦少、效果好、质量高、服务满意、管理规范、费用合理的医疗机构作为医保定点医院或者去就医。因此，这样就在医疗机构之间形成了一种竞争机制。病人可以自由选择医院，医保管理部门可以根据标准与条件选择医保定点医院。所以，各个医院要想赢得和扩大自己在医疗服务市场中所占的份额，保证获得充足的医保病源，必须以高超的医疗技术为基础，以优良的医疗质量作保证，以优质的服务和规范的管理吸引广大的参保个人。3.医保定点医院要保证医疗质量医疗质量是医院的生命线。公立医疗机构虽然是政府举办的公益事业单位，也要从求生存、求发展的高度，来正确认识提高医疗质量的重要性，真正以病人为关注焦点，根据医保病人的实际需要，积极主动地采取相应的对策，能够为病人真正解决疾病诊断、治疗、康复的核心利益问题，保证医疗安全，才能取得广大医保病人和医保管理部门的信任，满足医疗保障制度的要求。4.医保定点医院要实行人性化服务为病人提供人性化服务是公立医院提高自己竞争能力，吸引广大医保病人的重要条件。人性化服务就是根据医保病人的实际需求，提供安全、方便、快捷、舒适、满意的服务，在服务设施、服务态度、服务方法、服务条件、服务内容、服务行为等方面，都要体现出人性化、个性化，给广大医保病人提供一个温馨的就医与休养的环境。5.医保定点医院要做好规范化管理公立医院作为医保定点医院，医保管理部门要对医院进行严格的监管，尤其是实行强有力的医疗费用制约机制，不仅通过定额付费或预付款制度对医疗费用进行间接管理，而且随着管理的不断深入，要加强对疾病治疗过程中医疗资源投入、计量、计算、取费的直接管理，进行医疗成本控制，实行病种医疗费用管理，要求医保定点医院“四合理”，即合理检查、合理诊断、合理用药、合理收费，以此来规范医疗机构行为。所以，公立医院必须加强医疗服务规范化管理，建立健全各种规章制度，制定相应的诊疗技术规范和基本药物用药规范，因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，做到经济行为规范化。公立医院必须增强医疗费用管理、控制意识，树立成本观念，完善成本管理组织，加强成本核算与控制，不断降低医疗成本，增强医院市场竞争的能力，结合贯彻落实诊疗技术规范、基本药物用药规范和单病种质量控制，建立临床标准治疗路径，进行成本—效果评价，探讨标准病例资源投入的规范。公立医院必须加强医保信用管理，[9]认真遵守基本医疗保险政策法规和履行医疗服务协议，建立定点医疗机构协议管理的长效机制，实现自我监督、自我管理、自我完善的能动性，降低管理成本，提高管理效率，强化竞争机制，切实提高城镇职工基本医疗保险的医疗服务管理水平，积极引导参保人员合理就医，提高医疗保险基金的使用效益。（四）医疗保险管理部门对公立医院的影响在医疗保险制度的组织架构上，医疗保险管理部门是医患双方之外的第三方。它是参保人的代理人，又是医疗费用的主要支付者，还是代表政府对医疗保险基金的筹集、使用的管理者。实际上，它的存在，既影响和制约着参保人就医的行为，也影响和制约着医保定点医院的医疗服务行为。医疗保险制度的受益人是广大的参保人；医保定点医院是医疗保险费用的发生地，是医疗保险制度能否平稳运行的关键所在；医保管理部门掌控医保制度的监管部门，它将医保的“付费方式和结算办法”作为医保制度稳健运行的“抓手”和“闸门”。科学合理的付费方式和结算办法，有利于引导参保人员的就医行为，规范医保定点医院的医疗行为，促进医疗资源的合理配置，实现医保制度的健康发展。因此，医保付费方式和结算办法必须符合基本医疗保险、合理治疗的相关规范或标准，必须达到医保供方、需方、保方三方利益的均衡点，使各方对参与医保体系获得的效益相对满足，才能实现医保制度的有效运行及可持续发展。近年来，各地医保管理部门都强化了对定点医疗机构的管理，采取了服务融入管理、数据指导管理、竞争促进管理、绩效经验管理等办法，对医保定点医院全方位进行数据监控，加大监督检查力度，根据考评结果进行奖励，实现分级分类管理。这些管理办法确实起到了“充分调动医疗机构的自我规范和管理积极性，保障医保基金收支平衡”的作用。但是，无论是总额预付、按项目付费、按病种付费、按人头付费等，每一种付费方式和结算办法都存在一定的缺陷。加之各地医保管理部门的管理水平不一样，出现了下列一些问题与矛盾，对医保定点医院的影响是很大的。第一，拒付保费。北京市医疗保险制度启动以来，到2007年下半年，共审核拒付1900多万元，其中药品占1000万元左右，主要是药品的使用不规范。医保管理政策规定是严格按照药品说明书的适应症认定。医保定点医院认为，该政策与医学临床现实情况不太吻合，由于存在人体差异，完全按照药品说明书用药，对于监督部门很容易监管，而对医生观察疗效，调整治疗方案，会产生一定的负面影响。对此反映比较强烈，认为拒付不太合理。如果确实是专业共识的用法，就不要拒付，这样会有利于医学科学的发展。第二，拖欠保费。2007年，辽宁省沈阳市部分医保定点医院反映，[10]城镇职工医保管理部门以医院超支为由，拖欠应拨付给医院的医保费用。几年来，该市各医保定点医院被拖欠的医保费用累计超亿元，使医院的正常运转受到严重影响。但是，有些医保管理部门却认为，超支是因为定点医院没有控制好医药费用，超了就超了，医院应该自己解决。第三，“四头”受气。医保定点医院的医保办都在“倒苦水”，其一，医保诊疗目录和药品目录口子开得很大，很多贵重药进了目录，病人的胃口被吊得很高；其二，医保管理部门对医院要求严格，超支不行，病人自费比例高了也不行。其三，医院院长的要求也很高，医保一超支就拿医保办说事；其四，有些医保政策和监管办法有问题，使得医务人员在诊疗上增加了很多难题和人为的工作，医生们经常抱怨，不知如何开处方了等等。在医疗保险制度初建时期，各地的医保管理系统还处在探索阶段，这些管理系统问题的产生是必然的。所以，作为医保制度体系中的公立医院必须要认真分析、研究医保管理系统出现的新问题及其影响，采取积极的应对措施，既要认真执行医保政策与管理规范又要协调好各方关系与利益。否则，就会给医院造成损失，给病人带来伤害，给国家的医保制度带来负面影响。五我国公立医院需要重构管理体制党的十七大报告指出，医疗卫生管理体制要实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。这“四分开”中的“政事分开、管办分开”，就是要建立与完善公立医院的法人治理结构，探索建立职责明确、权责一致、治理规范、监管有力的医院管理制度，推进医院管理职业化的进程。新中国成立以来，我国医疗卫生管理体制的一大特点，就是医疗卫生事业由各级政府分项管理。多年来，我国的医疗卫生工作由政府组织领导，部门协调配合，群众积极参与。这是我国计划经济时期医疗卫生工作的一种优势所在。但是，这种管理体制也呈现出一些弊端，有人形象地称为“独家办，大锅饭，一刀切，不核算”。这些管理体制弊端的存在，给医院的运行带来了显而易见的不良后果。一是医院的一切由政府包揽，包不了的要包，不该统的也要统，结果办医的路子少，而且越来越窄；二是医院独家办，其直接后果导致单一的行政隶属管理，卫生行政主管部门过多地包揽医院行政管理事务，医院没有自主权，医院领导基本是一种上传下达的、维持运转的类型，极大地压抑了医院领导和职工的积极性；三是医院盛行大锅饭，职工吃医院的，医院吃主管部门的，主管部门吃国家的，层层都吃大锅饭，积极性难以调动；四是医院不核算，不讲经济效益，完全以行政手段管理。这些弊端的综合效应导致了医院缺乏压力、缺乏动力、缺乏活力。在长期高度集中的计划经济体制下，医院尚可生存，但是医院管理混乱、制度不全、房屋破旧、设备陈旧、人才缺乏、效率低下，医疗服务能力严重失衡，使得群众看病难、住院难、手术难的矛盾十分突出，甚至出现严重的缺医少药的状况。改革开放以来，随着我国经济体制、教育体制、卫生体制等改革，医院管理体制也随之走上改革之路，这一阶段改革的内容主要是办院体制、领导体制。第一，办院体制。新中国成立以来，我国医院的办院体制主要是在国家计划经济指导下，实行全民所有制和集体所有制的单一办院体制。国有医院分别归各地各级政府所有，直接从行政上隶属于各级政府，各级卫生行政机关是医院的“总院长”，直接管理医院的人、财、物、制度、工资福利等各项行政管理事务，医院的机构设置、人员编制、人事安排、录用除名等，卫生行政主管部门都保留决策权，其特点可以概括为：“独家办”，行政隶属，政事结合。政府包揽一切，医院不负经济责任且没有自我发展的动力，处于被动提供服务的地位，管理方法比较单一，医院职工安于“铁饭碗”、“大锅饭”，工作效率低下，工作积极性不高，影响了管理水平和医疗质量的提高，致使医疗卫生资源严重贫乏，医院提供的医疗服务单一，也是少层次的。这种单一的办院体制不利于医疗卫生资源的合理流动，汇集医疗卫生资源的能力有限，难以满足人民群众日益增长的医疗保健需求。1985年4月，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，打破了我国较长时间单一办院的体制，在继续发展全民医疗机构的同时，积极发展集体医疗机构，允许和支持个体开业行医，出现了国家、集体、个体等多种形式办医的局面。民营医院、外资医院、股份制医院等多种办院体制并举，增强了医疗机构的生机与活力，开阔了我国发展医疗卫生事业的路子。第二，领导体制。新中国成立以来，我国医院领导体制进行了多次变更与调整，但是始终没有很好地解决医院内部管理体制。党政职责不清，书记与院长职责不清，院长与副院长职责不清，党委、院长与职代会三者关系不清等问题一直困扰着医院的高效运行。1985年，卫生部正式在全国全民所有制医院推行医院领导体制改革，开始实行院长负责制，理顺了党委、行政、职代会的三者关系，通过简政放权扩大了医院管理自主权，充分发挥了广大医院管理者和医务人员的主动性与积极性。到1988年，全国70%以上的医院实行了院长负责制，其中有人事权的约占30%，有财权的约占37%。领导体制改革以后，医院的管理者能够以独立法人代表资格去管理经营医院，医院与上级行政主管部门的关系则由原来单一的行政隶属关系改变为由上级行政主管部门代表国家行使所有权，医院管理者对上级负责行使经营权的“两权分离”模式，摆正了医院与上级行政主管部门的关系，分清了医院领导职责，院长的法人代表资格得到确立，领导机制趋于合理，成为一个自主经营、责权利相统一的新体制，促进了医院高效运转。随着医院管理体制改革的不断深入，办院体制和领导体制的改革还是不能从根本上解决新的历史环境下的医院管理体制问题，需要通过改革创新医院管理体制。2000年2月，我国开始了城镇医药卫生体制改革。国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发［2000］6号），之后又出台了13个配套改革文件，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中明确提出，要“改革医疗机构的管理体制……按照转变职能、政事分开的要求，在实施医疗机构分类管理过程中，积极探索建立权责明晰、富有生机的医疗机构组织管理体制，如实行医院管理委员会、理事会、董事会等管理形式，使其真正成为自主管理的法人实体。”2001年7月，时任国务院副总理李岚清在国务院召开的“三项”改革工作会议（青岛）上指出：“要积极推进医疗机构的属地化管理，建立规范的社会化的医疗机构管理体制。要打破条块分割的局面，在一个卫生规划辖区内的医疗机构，不管隶属于哪级政府、哪个部门、哪个行业，一般说都应该是独立法人，其原主办单位应以出资人的身份与之建立规范的产权关系，而医疗机构业务都要接受当地卫生行政部门的行业管理。”2002年2月27日，时任卫生部医政司司长吴明江指出，[11]我国现行的医疗卫生管理体制是在计划经济体制时期形成的。要适应社会主义市场经济体制和生产力发展的客观要求，满足人民群众多层次、多样化医疗卫生服务需求，必须加快医疗卫生管理体制的改革和创新……要建立权责明晰、富有生机的医疗机构管理体制，使医疗机构真正成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。特别要研究和建立公立医疗机构的法人治理结构，明确出资者、决策者、管理者和医院职工之间的关系。通过建立明确的产权关系和医院法人治理结构，一方面保障国有或集体资产安全，保障公立医院社会目标的实现；另一方面使医院具有独立法人自主经营管理权……公立医疗机构要克服对政府的依赖思想，提高自主经营管理的能力……要推进医疗卫生管理体制的改革与创新，就要重新界定政府在卫生事业发展中的职责和作用。政府要转变职能、政事分开，改变“大包大揽”和履行职责过程中的“错位”、“缺位”和“不到位”的问题。由此可以看到，随着医院管理体制改革的不断深入，政府政事分开、管办分离，公立医院法人治理及产权结构等核心性、关键性问题越来越引起各方面的关注。然而，全国城镇医药卫生体制改革从2000年以来，这些核心性、关键性问题却没有得到根本解决，国家政府决策部门采取了回避或者绕过去的态度，只是有些地方政府和个别医院做了一些改革的尝试。这次医改新方案又旧话重提，现在是政府相关的部门和公立医院拿出具体改革方案的时候了。我们说，医院管理体制改革可分为两个层面：一是改革公立医院宏观管理体制，使其既符合“政事分开、管办分离”的原则，又符合社会主义市场经济体制的需求，有利于卫生行政部门转变职能和医疗机构自身的健康发展；二是改革医疗机构微观管理体制，解决医疗机构作为一个独立法人实体（事业单位），完善医院法人治理结构，建立一个权责明晰、富有生机的管理体制。事实上，各地对这些问题已经做了一些探索。有些地方组建隶属于卫生行政部门的医院管理集团或管理中心，由这样的机构负责行使对公立医院的日常事务的管理，而卫生行政部门主要负责执法监督。有些地方在尝试用社会化医院管理委员会模式或理（董）事会下的院长负责制模式来管理医院。医院管理委员会或理（董）事会是法人治理结构的主体，代表政府和社会的公共利益，负责医院的长远发展规划和重大决策的制定，选聘院长并监督其责任履行情况；院长按照理（董）事会的要求，负责医院的日常经营管理。我们说，医院管理体制的核心是医院产权和法人治理。在医院管理体制改革中，这是不可回避的也是不能绕过去的重要问题。只有明晰医院的产权，才能建立完善的医院法人治理结构，医院产权制度是医院治理的基础。不论是医院所有权与经营权的分离，还是医院法人治理结构的奠立，都离不开医院产权制度这一前提。[12]医院产权是以医院财产为基础的若干权能的集合。在经济学中一般分解为所有权、占有权、支配权和使用权等4项权能；而在法学中则多分解为所有权、使用权、收益权和处置权；现代产权经济学就是以法定权利的界定与交换作为研究内容的。其中，所有权是产权权能的基础与核心，对产权的终极所有者来说，最重要的权能是对经济剩余的索取和对财产的处置。产权所包含的各种权能可以统一也可以分离，在财产出现所有权和使用权分离的情况下，人们可以对资产没有所有权，却拥有在一定时间和一定程度内的使用、收益、转让和处置的权利。产权的各项权能不仅可以分解与组合，而且在一定的条件下，一些权能还会发生转化。如所有权转化为股权，占有权转化为法人产权，支配权转化为经营权等等。值得注意的是，相对于医院原始所有权表现为股权而言，医院法人产权表现为医院财产物权。所谓医院财产物权，是医院作为法人对其运营的资产拥有占有、使用和处置的权利。财产物权是对医院财产的实际控制权，它是在医院取得法人资格的同时获得的一项所有权权能。医院作为法人拥有医院财产物权，完全保证医院资产不论是谁投资的，一旦形成医院的资产而投入运营，其产权就归属医院，原来的出资者就与现实资产的运营脱离了关系。因此，医院产权具有产权主体明确性、独立性、转